饒 欣，閆 寒，高增升，李 勇，馮順易，支海君，馬云杰，王 博，蘇雪地

近年隨著慢性疾病發(fā)病率的升高、工作壓力的增大及生活節(jié)奏的加快，心源性猝死發(fā)病率及病死率逐年升高，報(bào)道顯示心源性猝死患者住院期間病死率高達(dá)90%，50%的患者死于確診后48 h內(nèi)[1]。心臟驟停是心源性猝死的主要病因，指心臟射血功能突然停止、動(dòng)脈搏動(dòng)及心音消失、全身各器官?lài)?yán)重缺血缺氧[2]。目前心肺復(fù)蘇是處理心臟驟停的主要急救措施，能促進(jìn)器官缺血再灌注，減輕組織缺血缺氧損傷，從而恢復(fù)機(jī)體正常功能[3-4]。心臟驟停心肺復(fù)蘇成功患者救治前全身血液供給停滯，多臟器缺血缺氧，基礎(chǔ)代謝障礙，致部分組織出現(xiàn)不可逆性損傷；加之患者心肺復(fù)蘇后因血流重新灌注，致大量釋放多種自由基和炎性因子進(jìn)入血液循環(huán)和組織中，出現(xiàn)組織細(xì)胞彌漫性損傷甚至發(fā)展為心臟驟停后綜合征[5-6]。故對(duì)心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后患者的臟器功能保護(hù)尤為重要[7]，臨床亟需尋找能在心肺復(fù)蘇后保護(hù)心臟驟?；颊吲K器功能并改善預(yù)后的治療藥物。研究發(fā)現(xiàn)，參附注射液對(duì)心臟驟停心肺復(fù)蘇后患者具有一定的臟器功能保護(hù)作用，可減輕心肌缺血再灌注損傷，進(jìn)而改善患者預(yù)后[8]?；诖耍狙芯恐荚谟^察參附注射液對(duì)心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后患者臟器功能的保護(hù)作用及對(duì)預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合“2015美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新”[9]中心臟驟停診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70歲，性別不限；③經(jīng)心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)，且恢復(fù)時(shí)間>48 h；④患者家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)；⑤治療依從性良好；⑥臨床資料完整。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴惡性腫瘤；②伴終末期心臟??；③家屬提前終止治療；④心、肺、腦、腎等多臟器功能衰竭無(wú)法逆轉(zhuǎn)；⑤伴多種外傷并發(fā)癥；⑥伴感染和急慢性炎癥；⑦伴心律失常；⑧心肺復(fù)蘇成功存活<48 h；⑨臨床資料欠缺。

1.2 對(duì)象及分組 選取我院2017年3月—2018年6月急診重癥監(jiān)護(hù)室收治的符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的心臟驟停心肺復(fù)蘇成功患者83例，其中男51例，女32例；年齡18～65(51.8±7.6)歲；自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間2～5(4.30±0.21)min；心臟驟停原因：急性心肌梗死27例，腦血管疾病22例，肺源性疾病13例，藥物中毒9例，電擊傷5例，其他7例。83例根據(jù)心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后治療方法的不同分為觀察組43例和對(duì)照組40例。兩組性別、年齡、自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 自主循環(huán)恢復(fù)：可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓>60 mmHg；存活：有自主心律，收縮壓>90 mmHg，有自主呼吸，且持續(xù)時(shí)間>48 h[10]。

1.4 治療方法 兩組確診心臟驟停后，立即參照“2015美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南核心更改解讀”[11]給予常規(guī)胸外心臟按壓、除顫、氣管插管，亞低溫腦保護(hù)、心電監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)輔助呼吸，多巴胺+去甲腎上腺素強(qiáng)心、升壓，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療，均在心臟驟停5 min內(nèi)開(kāi)始行有效心肺復(fù)蘇并恢復(fù)自主循環(huán)。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上使用參附注射液，心臟驟停搶救時(shí)立即予參附注射液(華潤(rùn)三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20043117)20 ml，每隔15 min注射1次，共5次；次日改為參附注射液50 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml每日1次靜脈滴注，連續(xù)治療3～7 d，直至病情穩(wěn)定。兩組心肺復(fù)蘇成功后建立靜脈通路針對(duì)病因給予針對(duì)性治療。

表1 不同方法治療的心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后兩組一般資料比較

注：觀察組為常規(guī)救治聯(lián)合參附注射液治療的心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后患者，對(duì)照組為常規(guī)救治的心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后患者；A為自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 炎性因子：于兩組心肺復(fù)蘇成功即刻及治療后24、48 h時(shí)采集靜脈血5 ml，1000 r/min離心后取上清，應(yīng)用7170型全自動(dòng)生化分析儀(武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn))采用放射免疫法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平，相關(guān)試劑盒購(gòu)自南京建成科技有限公司。

1.5.2 腦及肺功能損傷指標(biāo)：于兩組心肺復(fù)蘇成功即刻及治療后24、48 h時(shí)采集靜脈血5 ml，1000 r/min離心取上清，使用MK3型全自動(dòng)酶標(biāo)儀采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)神經(jīng)元特異性烯醇化酶，相關(guān)試劑盒購(gòu)自濟(jì)南科翔實(shí)驗(yàn)儀器有限公司；使用Premier3000型血?dú)夥治鰞x(美國(guó)實(shí)驗(yàn)儀器公司生產(chǎn))測(cè)定動(dòng)脈氧分壓和吸入氧濃度百分比，計(jì)算二者比值即為氧合指數(shù)。

1.5.3 心肌損傷指標(biāo)：于兩組心肺復(fù)蘇成功即刻及治療后24、48 h時(shí)采集靜脈血5 ml，1000 r/min離心后取上清，應(yīng)用7170型全自動(dòng)生化分析儀(武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn))采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)，相關(guān)試劑盒購(gòu)自武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司；應(yīng)用免疫分析儀(上海凱創(chuàng)生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)肌鈣蛋白T(cTnT)，相關(guān)試劑盒購(gòu)自上海凱創(chuàng)生物技術(shù)有限公司。

1.5.4 肝腎功能指標(biāo)：于兩組心肺復(fù)蘇成功即刻及治療后24、48 h時(shí)采集靜脈血5 ml，1000 r/min離心后取上清，應(yīng)用7170型全自動(dòng)生化分析儀(武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn))采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)及血肌酐(Cr)、尿素(BUN)水平，相關(guān)試劑盒購(gòu)自武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司。

1.5.5 1個(gè)月生存率：兩組均隨訪1個(gè)月或截止至患者死亡，統(tǒng)計(jì)兩組1個(gè)月生存率。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎性因子比較 兩組復(fù)蘇成功即刻CRP和TNF-α水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組復(fù)蘇成功后24、48 h CRP和TNF-α水平均較復(fù)蘇成功即刻升高，且復(fù)蘇成功后48 h上述指標(biāo)升高更為明顯(P<0.05或P<0.01)；觀察組復(fù)蘇成功后24、48 h CRP和TNF-α水平均低于對(duì)照組同時(shí)間(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同方法治療的心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后兩組治療前后炎性因子比較

注：觀察組為常規(guī)救治聯(lián)合參附注射液治療的心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后患者，對(duì)照組為常規(guī)救治的心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后患者；CRP為C反應(yīng)蛋白，TNF-α為腫瘤壞死因子α；與復(fù)蘇成功即刻比較，aP<0.05，bP<0.01；與復(fù)蘇成功后24 h比較，cP<0.05，dP<0.01

2.2 兩組腦、肺功能損傷指標(biāo)比較 兩組復(fù)蘇成功即刻神經(jīng)元特異性烯醇化酶和氧合指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組復(fù)蘇成功后24、48 h神經(jīng)元特異性烯醇化酶較復(fù)蘇成功即刻降低，氧合指數(shù)較復(fù)蘇成功即刻升高，且復(fù)蘇成功后48 h神經(jīng)元特異性烯醇化酶降低及氧合指數(shù)升高程度更為顯著(P<0.05或P<0.01)；觀察組復(fù)蘇成功后24、48 h神經(jīng)元特異性烯醇化酶均低于對(duì)照組同時(shí)間，氧合指數(shù)均高于對(duì)照組同時(shí)間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同方法治療的心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后兩組治療前后腦、肺功能損傷指標(biāo)比較

注：觀察組為常規(guī)救治聯(lián)合參附注射液治療的心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后患者，對(duì)照組為常規(guī)救治的心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后患者；與復(fù)蘇成功即刻比較，aP<0.05，bP<0.01；與復(fù)蘇成功后24 h比較，cP<0.05

2.3 兩組心肌損傷指標(biāo)比較 兩組復(fù)蘇成功即刻CK-MB、cTnT水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組復(fù)蘇成功后24、48 h CK-MB、cTnT水平均降低，且復(fù)蘇成功后48 h CK-MB、cTnT降低程度更為顯著(P<0.05或P<0.01)；觀察組復(fù)蘇成功后24、48 h CK-MB、cTnT水平均低于對(duì)照組同時(shí)間(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同方法治療的心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后兩組治療前后心肌損傷指標(biāo)比較

注：觀察組為常規(guī)救治聯(lián)合參附注射液治療的心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后患者，對(duì)照組為常規(guī)救治的心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后患者；與復(fù)蘇成功即刻比較，aP<0.05，bP<0.01；與復(fù)蘇成功后24 h比較，cP<0.05，dP<0.01

2.4 兩組肝腎功能指標(biāo)比較 兩組復(fù)蘇成功即刻AST、ALT、Cr、BUN水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組復(fù)蘇成功后24、48 h AST、ALT、Cr、BUN水平均降低，且復(fù)蘇成功后48 h AST、ALT、Cr、BUN降低程度更為顯著(P<0.05或P<0.01)；觀察組復(fù)蘇成功后24、48 h AST、ALT、Cr、BUN水平均低于對(duì)照組同時(shí)間(P<0.05)。見(jiàn)表5、表6。

表5 不同方法治療的心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較

注：觀察組為常規(guī)救治聯(lián)合參附注射液治療的心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后患者，對(duì)照組為常規(guī)救治的心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后患者；與復(fù)蘇成功即刻比較，aP<0.05，bP<0.01；與復(fù)蘇成功后24 h比較，cP<0.05

2.5 兩組1個(gè)月生存率比較 兩組均隨訪1個(gè)月或截止至患者死亡，觀察組生存率為76.74%(33/43)高于對(duì)照組1個(gè)月生存率52.50%(21/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.358，P=0.021)。

表6 不同方法治療的心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較

注：觀察組為常規(guī)救治聯(lián)合參附注射液治療的心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后患者，對(duì)照組為常規(guī)救治的心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后患者；Cr為肌酐，BUN為尿素；與復(fù)蘇成功即刻比較，aP<0.05，bP<0.01；與復(fù)蘇成功后24 h比較，cP<0.05

3 討論

心臟驟停主要表現(xiàn)為意識(shí)消失、呼吸停止、心臟停止跳動(dòng)、瞳孔擴(kuò)大等癥狀體征，是引起心源性猝死的主要原因，心肺復(fù)蘇術(shù)為目前處理心臟驟停的主要措施[12-13]。心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后受心肌缺血和再灌注的雙重危害，心肌缺血，氧自由基增多，增加鈣離子內(nèi)流，內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷，導(dǎo)致心肌損傷；再灌注時(shí)過(guò)量釋放的氧自由基和炎性因子導(dǎo)致心肌損傷程度持續(xù)加重，同時(shí)釋放大量的心肌酶進(jìn)一步加重心肌損傷，導(dǎo)致心肌細(xì)胞功能障礙、凋亡，最終造成不可逆性損傷進(jìn)而嚴(yán)重影響患者預(yù)后[14]。故保護(hù)心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后患者臟器功能，減少臟器不可逆性損傷是改善患者預(yù)后的有效手段。

研究發(fā)現(xiàn)，參附注射液對(duì)心臟驟停心肺復(fù)蘇患者心肌及肝腎功能具有一定保護(hù)作用，且能顯著改善患者預(yù)后[15-17]。參附注射液是由紅參和附子經(jīng)現(xiàn)代提取、純化技術(shù)而得的靜脈制劑，主要成分為人參皂苷和烏頭堿[18]。人參皂苷可激活細(xì)胞內(nèi)核糖核酸酶活性，增加細(xì)胞內(nèi)核酸合成，促進(jìn)細(xì)胞增殖與代謝，升高細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，減慢心率，減少心肌氧耗，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和周?chē)埽岣咝募”醚δ?，有利于保護(hù)各臟器功能[19]。烏頭堿具有β受體激動(dòng)樣作用，可加快房室傳導(dǎo)速度、提高心肌搏動(dòng)頻率和幅度，增加心肌收縮力，提高臟器循環(huán)血量，緩解缺氧損傷。故參附注射液具有“多靶效應(yīng)”，主要功效有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心肌供血、提高心肌收縮力、降低心肌耗氧量、清除氧自由基、抑制炎性反應(yīng)，從而減輕細(xì)胞損傷并保護(hù)各臟器功能[20]。

心臟驟停患者心肺復(fù)蘇后因血液再灌注，釋放大量促炎因子，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成各器官功能障礙[21]。CRP和TNF-α是機(jī)體主要的炎性因子，通過(guò)其血清含量可評(píng)價(jià)心臟驟?；颊呒?xì)胞損傷程度。報(bào)道顯示，心臟驟停心肺復(fù)蘇后患者予參附注射液治療，可顯著增強(qiáng)心肌收縮力，降低外周阻力，增加心輸出量，減少心肌再灌注損傷[22]。本結(jié)果顯示：兩組復(fù)蘇成功后24、48 h CRP和TNF-α水平均較復(fù)蘇成功即刻升高，且復(fù)蘇成功后48 h上述指標(biāo)升高更為明顯；觀察組復(fù)蘇成功后24、48 h CRP和TNF-α水平均低于對(duì)照組同時(shí)間，與上述研究結(jié)果一致。提示心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后予參附注射液治療，可抑制促炎因子水平，緩解再灌注損傷，從而減輕相關(guān)臟器細(xì)胞損傷程度。

神經(jīng)元特異性烯醇化酶是與腦缺血再灌注損傷密切相關(guān)的血清因子，主要存在于腦神經(jīng)細(xì)胞中，當(dāng)腦細(xì)胞發(fā)生缺血缺氧損傷時(shí)，從被破壞的腦細(xì)胞中通過(guò)血腦屏障進(jìn)入外周血，檢測(cè)其水平可反映神經(jīng)功能損傷程度[23]。氧合指數(shù)是反映肺功能的常用指標(biāo)[24]。本結(jié)果顯示：兩組復(fù)蘇成功后24、48 h神經(jīng)元特異性烯醇化酶較復(fù)蘇成功即刻降低，氧合指數(shù)較復(fù)蘇成功即刻升高，且復(fù)蘇成功后48 h神經(jīng)元特異性烯醇化酶降低及氧合指數(shù)升高程度更為顯著；觀察組復(fù)蘇成功后24、48 h神經(jīng)元特異性烯醇化酶均低于對(duì)照組同時(shí)間，氧合指數(shù)均高于對(duì)照組同時(shí)間。提示心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后予參附注射液治療，可經(jīng)腦組織保護(hù)作用減輕神經(jīng)損傷，一定程度緩解肺損傷。

心肌損傷是心臟驟停心肺復(fù)蘇后患者的主要特征，心臟驟停后機(jī)體缺血缺氧，氧自由基升高，鈣離子內(nèi)流，內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，導(dǎo)致心肌功能損傷[25-26]。CK-MB是心肌損傷標(biāo)志物，監(jiān)測(cè)心肺復(fù)蘇后心肌損傷的敏感性較高(高達(dá)96%)。cTnT是心臟特異性抗原，心肌損傷后快速釋放入血，亦是評(píng)價(jià)心肌損傷的特異性標(biāo)志物。研究發(fā)現(xiàn)，參附注射液能有效降低心臟驟停心肺復(fù)蘇后患者CK-MB及cTnT水平，有效減輕心肌損傷，保護(hù)患者心功能[27]。本研究顯示：兩組復(fù)蘇成功后24、48 h CK-MB、cTnT水平均降低，且復(fù)蘇成功后48 h CK-MB、cTnT降低程度更為顯著；觀察組復(fù)蘇成功后24、48 h CK-MB、cTnT水平均低于對(duì)照組同時(shí)間。提示心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后采用參附注射液治療，可有效減輕心肌損傷，保護(hù)患者心功能。心臟驟停心肺復(fù)蘇后機(jī)體再灌注損傷可在血液中大量產(chǎn)生氧自由基及炎性因子，造成肝腎等多臟器功能損傷。ALT、AST是反映機(jī)體肝功能的常用指標(biāo)，Cr、BUN是反映機(jī)體腎功能的常用指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，參附注射液可清除氧自由基，降低肝、腎細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激水平，減輕肝、腎缺血再灌注損傷，有效降低心臟驟停心肺復(fù)蘇后患者ALT、AST及Cr、BUN水平，從而保護(hù)患者肝腎功能[28]。本結(jié)果顯示：兩組復(fù)蘇成功后24、48 h AST、ALT、Cr、BUN水平均降低，且復(fù)蘇成功后48 h AST、ALT、Cr、BUN降低程度更為顯著；觀察組復(fù)蘇成功后24、48 h AST、ALT、Cr、BUN水平均低于對(duì)照組同時(shí)間。提示心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后采用參附注射液治療，能減輕患者肝腎再灌注損傷，具有一定的肝腎保護(hù)作用。

本研究還對(duì)患者近期預(yù)后進(jìn)行觀察，兩組均隨訪1個(gè)月或截止至患者死亡，結(jié)果顯示：觀察組生存率為76.74%高于對(duì)照組1個(gè)月生存率52.50%。提示心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后采用參附注射液治療，可有效緩解患者病情程度，延長(zhǎng)生存期，改善預(yù)后。