王裕中，張志超，李宏軍，劉世民，王 雨

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石指位于輸尿管上段直徑>10 mm的結(jié)石，結(jié)石近端有中重度腎積水，多伴嵌頓部位輸尿管息肉，結(jié)石同一部位停留>2個(gè)月[1]。本病多認(rèn)為與結(jié)石附近慢性炎癥、結(jié)石體積較大、輸尿管息肉包裹、結(jié)石下方輸尿管狹窄扭曲等原因有關(guān)[2]。輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，可誘發(fā)慢性炎癥，引發(fā)局部管壁水腫或息肉增生，而降低生活質(zhì)量[3]。既往輸尿管上段嵌頓性結(jié)石常采用開腹輸尿管切開取石術(shù)治療，但該術(shù)式具有創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、臟器損傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用受限[4]。腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)是在傳統(tǒng)開腹取石術(shù)基礎(chǔ)上的改良術(shù)式，其通過建立腹膜后人工間隙在腹腔鏡下經(jīng)傳統(tǒng)路徑行取石術(shù)，無(wú)需切開腹膜，故對(duì)患者臟器影響較小，有利于術(shù)后恢復(fù)，且降低了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是近年發(fā)展迅猛的微創(chuàng)術(shù)式，其經(jīng)鈥激光粉碎結(jié)石進(jìn)而達(dá)到治療目的，術(shù)中無(wú)需切開輸尿管故損傷小，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短，有利于患者術(shù)后康復(fù)[5]。雖上述兩種術(shù)式較傳統(tǒng)開腹切開取石術(shù)均有一定優(yōu)勢(shì)，但目前關(guān)于兩種手術(shù)方式治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的研究較少。本文旨在分析輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)和腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的效果及對(duì)腎功能、術(shù)后疼痛的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象及分組 選取2017年11月—2019年2月我院收治的93例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者，其中男50例，女43例；年齡27～68(43.05±4.71)歲；病程3～6(5.0±1.6)個(gè)月；結(jié)石直徑1.4～2.8(1.8±0.2)cm；結(jié)石側(cè)別：左41例，右52例；結(jié)石近端腎積水程度：中度65例，重度28例；伴輸尿管息肉29例。根據(jù)治療方法的不同將所有患者分為研究組45例和對(duì)照組48例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意進(jìn)行。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、超聲、靜脈腎盂造影等影像學(xué)檢查診斷為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石[6]；②年齡20～70歲，性別不限；③單側(cè)輸尿管結(jié)石；④發(fā)病時(shí)間>2個(gè)月；⑤結(jié)石近端存在中、重度腎積水；⑥患者及家屬對(duì)本研究知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴輸尿管畸形、腎結(jié)石等其他泌尿系統(tǒng)疾病者；②伴嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者；③伴嚴(yán)重精神疾病、意識(shí)障礙者；④伴惡性腫瘤者；⑤伴凝血功能障礙及有腹部手術(shù)史者。

1.3 治療方法

1.3.1 研究組：研究組采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，具體方法：完善術(shù)前準(zhǔn)備，予1%利多卡因3 ml+0.75%羅哌卡因10～12 ml硬膜外麻醉，麻醉成功后經(jīng)尿道將輸尿管鏡置入膀胱，后置入輸尿管導(dǎo)管，調(diào)節(jié)導(dǎo)管和鏡面于合適狀態(tài)。加壓注水?dāng)U開輸尿管口，鏡體旋轉(zhuǎn)180°，當(dāng)進(jìn)入輸尿管后恢復(fù)鏡位。降低注水速度，并仔細(xì)觀察結(jié)石位置，導(dǎo)入鈥激光纖維，鈥激光能量0.8～2.0 J，脈沖頻率10～25 Hz，光纖直徑550 μm，輸尿管鏡下將鈥激光纖維光斑對(duì)準(zhǔn)結(jié)石并擊碎，大部分結(jié)石顆粒順沖洗液沖出輸尿管，小結(jié)石顆粒自然排出體外。利用鈥激光一同處理存在的包裹性輸尿管息肉。術(shù)后體內(nèi)放置導(dǎo)尿管、雙J管引流，4周后取出。

1.3.2 對(duì)照組：對(duì)照組采用腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)，具體方法：行腎-輸尿管-膀胱X線攝影，觀察輸尿管結(jié)石位置變化。采用常規(guī)全身麻醉，麻醉成功后留置導(dǎo)尿管，患者取80°～90°健側(cè)臥位，于腋中線及髂前上棘處切開一約10 mm切口，分離至腹膜后腔，氣囊擴(kuò)張腹膜后腔，置入穿刺套管及腹腔鏡。腹腔鏡下分別于腋前線、腋后線肋下緣穿刺置入5、10 mm穿刺套管作為操作通道，找到結(jié)石所在輸尿管并游離，用無(wú)損傷鉗鉗抓結(jié)石近端輸尿管防止結(jié)石上移。于輸尿管結(jié)石前方縱向切開輸尿管壁至黏膜層，并用止血鉗從管壁表面剝離取出結(jié)石，同時(shí)將存在的包裹性輸尿管息肉一并切除。于輸尿管切口留置雙J管并用吸收線縫合，術(shù)后4周取出。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 手術(shù)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間差異。

1.4.2 排石效果：術(shù)后2 d復(fù)查B超及CT，觀察一次性排石情況；術(shù)后6個(gè)月來(lái)院復(fù)查B超及CT，觀察結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.4.3 腎功能指標(biāo)：兩組分別于術(shù)前和術(shù)后1 d空腹抽取外周靜脈血5 ml，應(yīng)用BS-320型全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血肌酐(SCr)、血尿素(BUN)水平，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)，相關(guān)試劑盒購(gòu)自上?；鈱?shí)業(yè)有限公司，所有操作按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4.4 術(shù)后疼痛情況：應(yīng)用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale， VAS)評(píng)估兩組術(shù)后12、24、48 h疼痛情況。該量表分為0～10分，0分表示無(wú)疼痛感，10分表示極度疼痛、無(wú)法忍受，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重[7]。

1.4.5 術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后1周觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 不同方法治療的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石兩組臨床資料比較

注：研究組為采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者組，對(duì)照組為采用腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者組

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同方法治療的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石兩組手術(shù)指標(biāo)比較

注：研究組為采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者組，對(duì)照組為采用腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者組

2.3 兩組排石效果比較 兩組手術(shù)均順利完成，兩組一次性排石率及術(shù)后6個(gè)月結(jié)石復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較 兩組術(shù)前NGAL、SCr、BUN比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組術(shù)前與術(shù)后1 d NGAL、SCr、BUN比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組僅術(shù)后1 d NGAL較術(shù)前升高(P<0.05)；兩組術(shù)后1 d組間比較，僅研究組NGAL低于對(duì)照組(P<0.01)，余指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 不同方法治療的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石兩組排石效果比較[例(%)]

注：研究組為采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者組，對(duì)照組為采用腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者組

2.5 兩組術(shù)后疼痛情況比較 兩組術(shù)后疼痛情況隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸減輕，VAS評(píng)分術(shù)后48 h<術(shù)后24 h<術(shù)后12 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且研究組術(shù)后相同時(shí)間VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表4 不同方法治療的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石兩組術(shù)前、術(shù)后1 d腎功能指標(biāo)比較

注：研究組為采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者組，對(duì)照組為采用腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者組；NGAL為中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白；與同組治療前比較，aP<0.05

表5 不同方法治療的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石兩組術(shù)后疼痛視覺模擬量表評(píng)分比較分)

注：研究組為采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者組，對(duì)照組為采用腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者組；與同組術(shù)后12 h比較，aP<0.05；與同組術(shù)后24 h比較，cP<0.05

2.6 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.44%明顯低于對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率16.67%(χ2=3.996，P=0.021)，見表6?；颊哂柘鄳?yīng)處理后術(shù)后并發(fā)癥均好轉(zhuǎn)或消失，未對(duì)病情造成影響。

表6 不同方法治療的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

注：研究組為采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者組，對(duì)照組為采用腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者組

3 討論

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石是一種特殊類型的泌尿系統(tǒng)結(jié)石，發(fā)病原因復(fù)雜[8]。王亞非[3]研究顯示，結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間停留患者體內(nèi)可引發(fā)不同程度輸尿管擴(kuò)張、腎積水，且結(jié)石壓迫、炎性反應(yīng)均能促使嵌頓部位出現(xiàn)息肉，影響患者工作及生活質(zhì)量。開放式輸尿管切開取石作為治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的傳統(tǒng)術(shù)式，雖有一定的療效，但手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多，對(duì)臟器損傷大，且術(shù)后恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，故臨床應(yīng)用受到一定限制。腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)是在傳統(tǒng)開腹取石術(shù)基礎(chǔ)上的改良術(shù)式，其通過建立腹膜后人工間隙在腹腔鏡下經(jīng)傳統(tǒng)手術(shù)路徑行取石手術(shù)，無(wú)需切開腹膜，故對(duì)患者臟器影響較小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，且降低了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，其是用鈥激光光纖將結(jié)石水汽化，粉碎結(jié)石以達(dá)到治療目的；因鈥激光光纖可彎曲，不但能經(jīng)硬軟性輸尿管鏡導(dǎo)入，而且手術(shù)也無(wú)太多限制因素或要求，故該技術(shù)適應(yīng)性廣[10]。雖上述兩種術(shù)式均較傳統(tǒng)開腹切開取石術(shù)有一定的治療優(yōu)勢(shì)，但目前對(duì)比觀察兩種術(shù)式間的臨床療效及安全性研究較少。

本結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組。兩組術(shù)后疼痛情況隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸減輕，VAS評(píng)分術(shù)后48 h<術(shù)后24 h<術(shù)后12 h；且研究組術(shù)后相同時(shí)間VAS評(píng)分均低于對(duì)照組。因輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中鈥激光發(fā)射時(shí)間短及瞬時(shí)功率高，能快速粉碎結(jié)石，且操作簡(jiǎn)便，加之碎石過程中產(chǎn)生的能量多被周圍水分吸收，傳導(dǎo)至結(jié)石周圍的能量較少，進(jìn)而可減少能量對(duì)周圍組織的損傷，因而具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)周圍臟器組織損傷小、術(shù)后疼痛輕微等優(yōu)點(diǎn)[11]。有研究表明，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)能有效利用機(jī)體自然腔道，降低手術(shù)損傷，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[12],與本研究結(jié)果相符。

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)和腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)均能通過腹腔鏡充分探查腹腔結(jié)石情況，有效避免因視野有限造成的組織損傷情況，提高了手術(shù)的精準(zhǔn)度，同時(shí)也提高了手術(shù)的成功率及排石率[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組一次性排石率及術(shù)后6個(gè)月結(jié)石復(fù)發(fā)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鐘凱華等[14]研究顯示，結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間停留體內(nèi)可一定程度影響腎功能，影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量。NGAL、SCr、BUN均是臨床常用的腎功能標(biāo)志物，本結(jié)果顯示：研究組術(shù)前與術(shù)后1 d NGAL、SCr、BUN水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組僅術(shù)后1 d NGAL較術(shù)前升高；兩組術(shù)后1 d組間比較，僅研究組NGAL低于對(duì)照組。提示輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)更有利于保護(hù)患者腎功能。

因鈥激光對(duì)人體的穿透深度僅為0.4 mm，故在行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)過程中，能減少對(duì)周圍組織的損傷，安全性極高[15]。Shi等[16]指出輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)癥包括暫時(shí)性血尿、黏膜損傷、發(fā)熱和(或)輸尿管撕脫傷，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率約為8%，遠(yuǎn)低于行腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)的對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示：研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.44%明顯低于對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率16.67%，提示輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的安全性優(yōu)于腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)。

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)中需注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前患者需取頭高足低30°～45°膀胱截石位或斜臥截石位，目的在于利用重力原理降低結(jié)石上移概率；②注意術(shù)中注水壓力的調(diào)節(jié)；③患者輸尿管常扭曲，故手術(shù)進(jìn)鏡至輸尿管上段時(shí)可采用“雙導(dǎo)絲”法，即先以一根斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)鏡，到達(dá)輸尿管扭曲部位時(shí)輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲調(diào)整方向通過；④操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔；⑤碎石過程中應(yīng)避免光纖與輸尿管壁接觸，以免引起輸尿管損傷和穿孔。

綜上，雖輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)與腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的排石效果相當(dāng)，但輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，有利于減輕患者術(shù)后疼痛、保護(hù)腎功能，且術(shù)后并發(fā)癥少。