郭 琦，李俊麗

雙相障礙(bipolar disorder, BDP)是以抑郁、躁狂、輕躁狂反復(fù)發(fā)作為主要臨床特征的一組重性精神障礙[1]，常伴有相應(yīng)的認(rèn)知、行為、人際關(guān)系等方面的功能紊亂[2]，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高自殺致死率的特點(diǎn)[3]。BDP中最為常見(jiàn)的兩個(gè)亞型是雙相Ⅰ型(雙相躁狂相)和雙相Ⅱ型(雙相抑郁相)，雙相Ⅰ型是指在重性抑郁發(fā)作外，至少有一次躁狂發(fā)作或混合發(fā)作；雙相Ⅱ型是指在重性抑郁或輕躁狂發(fā)作外，無(wú)躁狂發(fā)作[4]。在臨床上BDP存在著低診斷率、低正確治療率、低流行病學(xué)調(diào)查率的現(xiàn)象[5]。故本文對(duì)來(lái)我院就診的BDPⅠ型和Ⅱ型患者臨床資料回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合BDP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②初中及以上文化程度；③精神狀態(tài)良好，意識(shí)清楚，愿意配合完成相關(guān)量表測(cè)試。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定者；②存在嚴(yán)重失語(yǔ)、失認(rèn)，不能溝通與配合者；③合并嚴(yán)重臟器功能衰竭或昏迷狀態(tài)者；④合并嚴(yán)重軀體疾病者；⑤存在精神性疾病、癡呆、認(rèn)知障礙、焦慮障礙、單相抑郁障礙者；⑥有嚴(yán)重自傷觀念或極度抑郁自傷、極度興奮躁動(dòng)無(wú)法溝通者；⑦有腦外傷史者；⑧對(duì)物質(zhì)或藥物成癮者；⑨不能堅(jiān)持完成8個(gè)周期治療者。

1.2 一般資料 研究對(duì)象來(lái)自2014年6月—2018年9月在我院軍人和高干門(mén)診與住院治療的符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的BDP患者106例，男61例，女45例；年齡19～60(39.7±3.2)歲；病程15 d～1.5年,平均(4.9±0.5)個(gè)月。其中BDPⅠ型患者59例(55.66%)，男32例，女27例；BDPⅡ型患者47例(44.34%)，男29例，女18例。

1.3 研究方法

1.3.1 基本信息統(tǒng)計(jì)：人口學(xué)資料包括姓名、性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、吸煙飲酒習(xí)慣等。臨床資料包括病程、發(fā)病次數(shù)、有無(wú)精神病史、有無(wú)精神病家族史、首發(fā)天數(shù)、首次發(fā)病類(lèi)型、躁狂發(fā)作次數(shù)、抑郁發(fā)作次數(shù)、首發(fā)年齡、首次就診年齡、住院次數(shù)、有無(wú)明確發(fā)病因素、治療藥物種類(lèi)、治療療程等。

1.3.2 評(píng)定量表

1.3.2.1 漢密爾頓焦慮量表(Haminlton anxiety scale, HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(Haminlton depression scale, HAMD)：HAMA和HAMD均由Hamilton于1960年編制[6]，臨床分別用來(lái)評(píng)定受試者焦慮和抑郁情緒障礙嚴(yán)重程度[7]。此2種量表均為他評(píng)量表，評(píng)分越高表示病情程度越重。HAMA共包含14項(xiàng)內(nèi)容,分為軀體性焦慮和精神性焦慮兩大類(lèi)因子，均采用0～4分的5級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總分<8分為無(wú)焦慮，總分8～13分為可能有焦慮，總分14～21分為輕度焦慮，總分22～29分為中度焦慮，總分>29分為重度焦慮。HAMD采用24項(xiàng)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，共包括絕望感、認(rèn)知障礙、遲緩、睡眠障礙、日夜變化、體質(zhì)量和焦慮軀體化7大類(lèi)因子，第4、5、6、12、13、14、16、17、18、21項(xiàng)條目采用0～2級(jí)計(jì)分，其余條目采用0～4級(jí)計(jì)分，總分<8分為無(wú)抑郁，總分8～17分為輕度抑郁，總分18～24分為中度抑郁，總分﹥24分為重度抑郁。

1.3.2.2 心境障礙問(wèn)卷(mood disorder questionnaire, MDQ)：MDQ由Hirschfeld等[8]編制，此問(wèn)卷分三部分:第一部分13個(gè)問(wèn)題，主要詢問(wèn)躁狂或輕躁狂癥狀；第二部分了解癥狀的數(shù)量，記錄在第一部分中2個(gè)及2個(gè)以上癥狀同時(shí)發(fā)生的數(shù)目；第三部分評(píng)估功能受損的程度。MDQ劃分標(biāo)準(zhǔn)[9]:第一部分≥7個(gè)問(wèn)題回答“是”;第二部分2個(gè)及2個(gè)以上癥狀同時(shí)發(fā)生;第三部分至少中度或重度功能受損。

1.3.2.3 楊氏躁狂評(píng)定量表(Young manic rating scale, YMRS)：YMRS由Young等[10]于1978年提出，主要用來(lái)評(píng)價(jià)患者躁狂的癥狀與嚴(yán)重程度。此量表共有11項(xiàng)條目，其中第1、2、3、4、7、10、11項(xiàng)條目是0～4級(jí)評(píng)分，第5、6、8、9項(xiàng)條目是0～8級(jí)評(píng)分，量表總分為60分。YMRS判定標(biāo)準(zhǔn)[11]：0～5分為正常，6～12分為輕度，13～19分為中度，20～29分為重度，≥30分為極重度。

1.4 治療方法 喹硫平(湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010117)初始劑量100 mg/d，服用1周后增加劑量至300～800 mg/d；丙戊酸鈉緩釋片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010595]每日5～10 mg/kg，在患者耐受情況下1周后遞增劑量，以控制發(fā)作為宜。BPDⅠ型和Ⅱ型治療方法相同。

1.5 療效評(píng)價(jià)[12]治愈：療效指數(shù)≥75%；顯效：療效指數(shù)為50%～74%；有效：療效指數(shù)為25%～49%；無(wú)效：療效指數(shù)<25%。療效指數(shù)=(治療后得分-治療前得分)/治療前得分×100%。治療總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 BDPⅠ型和Ⅱ型患者基礎(chǔ)資料比較 BDPⅠ型和Ⅱ型患者在發(fā)病年齡、性別、婚姻狀況、首發(fā)年齡、首次就診年齡、住院次數(shù)、精神病家族史方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在文化程度和明確發(fā)病因素方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 雙相障礙Ⅰ型和Ⅱ型患者基礎(chǔ)資料比較

2.2 BDPⅠ型和Ⅱ型首次發(fā)病后是否就診患者發(fā)作次數(shù)及住院次數(shù)比較 BDPⅡ型首次發(fā)病就診與未就診患者抑郁、躁狂發(fā)作次數(shù)及因情感障礙住院次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；BDPⅠ型首次發(fā)病就診與未就診患者抑郁、躁狂發(fā)作次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因情感障礙住院次數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2、3。

表2 雙相障礙Ⅰ型首次發(fā)病后是否就診患者發(fā)作及住院情況[M(Q1-Q2)，次]

表3 雙相障礙Ⅱ型首次發(fā)病后是否就診患者發(fā)作及住院情況[M(Q1-Q2)，次]

2.3 BDPⅠ型和Ⅱ型患者各量表評(píng)分情況 BDPⅠ型和Ⅱ型患者治療后HAMA、HAMD、MDQ、YMRS評(píng)分均逐漸降低，而且治療4、6、8周后HAMA、MDQ、YMRS評(píng)分以及治療6、8周后HAMD評(píng)分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4和表5。

表4 雙相障礙Ⅰ型患者治療前后各量表評(píng)分情況分)

注：HAMA為漢密爾頓焦慮量表，HAMD為漢密爾頓抑郁量表，MDQ為心境障礙問(wèn)卷，YMRS為楊氏躁狂評(píng)定量表；與同一量表治療前比較，aP<0.05

表5 雙相障礙Ⅱ型患者治療前后各量表評(píng)分情況分)

注：HAMA為漢密爾頓焦慮量表，HAMD為漢密爾頓抑郁量表，MDQ為心境障礙問(wèn)卷，YMRS為楊氏躁狂評(píng)定量表；與同一量表治療前比較，aP<0.05

2.4 BDPⅠ型和Ⅱ型患者治療效果比較 治療8周后BDPⅠ型與Ⅱ型患者治療總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.117，P=0.952)。見(jiàn)表6。

表6 雙相障礙Ⅰ型和Ⅱ型患者臨床治療效果比較[例(%)]

2.5 BDPⅠ型和Ⅱ型患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 BDPⅠ型和Ⅱ型患者總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.206，P=0.519)。見(jiàn)表7。

表7 雙相障礙Ⅰ型和Ⅱ型患者不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

BDP是一種以抑郁與躁狂反復(fù)交替發(fā)作為特征的具有高致殘、高復(fù)發(fā)率的重性精神疾病[13]，常伴相應(yīng)認(rèn)知與行為改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神癥狀。BDP躁狂發(fā)作特點(diǎn)為情緒高漲、思維奔逸、精神運(yùn)動(dòng)性興奮等，抑郁發(fā)作特點(diǎn)為情緒低落、思維緩慢、語(yǔ)言和動(dòng)作減少且遲緩等。2019年我國(guó)精神衛(wèi)生調(diào)查研究結(jié)果顯示，BDP終身患病率為0.6%，其中Ⅰ型、Ⅱ型和其他類(lèi)型的終身患病率分別為0.4%、﹤0.1%、0.1%[14]。BDP呈反復(fù)發(fā)作傾向，躁狂和抑郁可反復(fù)交替或同時(shí)發(fā)作，病程較長(zhǎng)；治療緩解期間精神狀態(tài)大多較正常，僅少部分患者有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。研究顯示,全球最易致殘疾病中BPD排行第12，中國(guó)患病率為0.4%，而高達(dá)91.7%的患者未尋求規(guī)范醫(yī)療幫助[15]。

BDP臨床表現(xiàn)復(fù)雜、癥狀多種多樣，既有各種情感癥狀，又有精神病性癥狀、軀體癥狀與認(rèn)知癥狀等，往往與多種疾病同時(shí)存在。從縱向病程來(lái)看，BDP呈現(xiàn)出躁狂、輕躁狂、抑郁、輕抑郁、混合狀態(tài)、正常情緒等多種極性、無(wú)規(guī)律性的交替起伏變化，尤以輕躁狂、輕抑郁與正常情緒之間難以區(qū)分，因患者在發(fā)病前往往無(wú)明顯的典型特征，造成識(shí)別率不高而出現(xiàn)誤診、漏診及不恰當(dāng)治療情況[16]，導(dǎo)致患者發(fā)展為慢性疾病而反復(fù)發(fā)作，人格也受到較大影響[17]，甚至出現(xiàn)自殺。自殺是我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，BDP患者自殺風(fēng)險(xiǎn)較高[18]，并且死亡年齡比一般人群要早10～20年，對(duì)患者的身心健康和生命造成極大威脅[19]，故BDP已成為目前最突出的精神衛(wèi)生問(wèn)題[20]。BDP可分為Ⅰ型和Ⅱ型[21]，BDPⅠ型表現(xiàn)為重躁狂+重抑郁，BDPⅡ型表現(xiàn)為輕躁狂+重抑郁，其中BDPⅠ型最為常見(jiàn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，BDPⅠ型與Ⅱ型患者在發(fā)病年齡、性別、婚姻狀況、首發(fā)年齡、首次就診年齡、住院次數(shù)、精神病家族史方面無(wú)明顯差異性，與文化程度和明確發(fā)病因素有明顯相關(guān)性。文化程度的不同，造成認(rèn)知方面的極度反差而出現(xiàn)應(yīng)對(duì)方式的不同。在明確發(fā)病因素方面具有明顯差異性，考慮與遺傳、成人早期的重大創(chuàng)傷性事件、勞累、睡眠障礙、藥物、酒精、毒品等因素密切相關(guān)。本研究發(fā)作情況顯示，BDPⅠ型首次發(fā)病就診與未就診患者抑郁、躁狂發(fā)作次數(shù)比較無(wú)明顯差異，而因情感障礙住院次數(shù)比較有明顯差異，考慮躁狂發(fā)作、情緒暴怒、易激惹，影響社會(huì)人際關(guān)系，更易得到別人的關(guān)注而就醫(yī)；BDPⅡ型首次發(fā)病就診與未就診患者抑郁、躁狂發(fā)作次數(shù)及因情感障礙住院次數(shù)比較無(wú)明顯差異，考慮與情緒被壓抑，因情緒波動(dòng)起伏不大而被忽略，造成確診時(shí)間極大延遲有關(guān)。

藥物是成功治療BDP的基礎(chǔ)，喹硫平是新一代非典型抗精神病藥物，通過(guò)作用于去甲腎上腺素、5羥色胺(5-HT)和多巴胺受體等而發(fā)揮作用，可同時(shí)發(fā)揮抗抑郁和抗躁狂作用，因此其是目前唯一同時(shí)治療雙相躁狂發(fā)作和雙相抑郁發(fā)作的藥物[22]。丙戊酸鈉緩釋片是一種心境穩(wěn)定劑，主要通過(guò)提高γ-氨基丁酸(GABA)活性反應(yīng)，促進(jìn)GABA的合成與降解，來(lái)改善腦神經(jīng)GABA傳遞而起治療作用[23]。丙戊酸鈉緩釋片釋放緩慢,血藥濃度穩(wěn)定，生物利用率較高，聯(lián)合喹硫平治療可提高療效[24]。丙戊酸鈉治療急性躁狂發(fā)作和預(yù)防雙相情感障礙復(fù)發(fā)均有效，在歐美國(guó)家其是治療癲癇、癲癇性精神障礙的一線藥物，也是抗躁狂發(fā)作的一線藥物。

本結(jié)果顯示，BDPⅠ型和Ⅱ型患者服用喹硫平和丙戊酸鈉緩釋片治療4周后，HAMA、MDQ、YMRS評(píng)分較治療前顯著降低，焦慮、躁狂癥狀改善；HAMD評(píng)分在治療6周后較治療前亦顯著降低，抑郁癥狀有所控制，說(shuō)明焦慮、躁狂癥狀較抑郁癥狀容易改善，且抑郁治療時(shí)程需更長(zhǎng)。BDPⅠ型患者治療總有效率為91.53%,BDPⅡ型患者治療總有效率為89.36%,療效相當(dāng)；BDPⅠ型和Ⅱ型患者總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明采用喹硫平、丙戊酸鈉緩釋片治療效果確切，可有效改善癥狀，減輕抑郁，控制躁狂發(fā)作，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低,與王廣法[25]報(bào)道結(jié)果一致。

BDP是一種反復(fù)發(fā)作的慢性疾病，除緩解急性期癥狀外，還應(yīng)重視維持期治療。一般在第2次發(fā)作緩解后需進(jìn)行維持期治療，雖然維持期治療的具體持續(xù)時(shí)間尚無(wú)定論，但是一般情況下為6個(gè)月，對(duì)于多次發(fā)作患者可考慮維持治療2～3年再逐漸減量。維持期治療應(yīng)考慮選用對(duì)預(yù)防躁狂和抑郁發(fā)作均有效的藥物，雖然維持期未用藥是所有躁狂亞型發(fā)作的潛在危險(xiǎn)因素，但是有效的藥物可以顯著降低其復(fù)發(fā)率。國(guó)內(nèi)外治療指南均推薦維持期治療藥物應(yīng)以心境穩(wěn)定劑、抗精神病性藥物為主，并不推薦單純使用抗抑郁藥物。因此，在任何治療階段均應(yīng)把心境穩(wěn)定劑作為基石，對(duì)躁狂或抑郁的發(fā)作具有治療和預(yù)防復(fù)發(fā)作用，且不會(huì)引起躁狂和抑郁的相互轉(zhuǎn)相；另外，一些新抗驚厥藥物和非典型抗精神病性藥物也被批準(zhǔn)應(yīng)用于BDP的治療中。

當(dāng)BDP癥狀緩解后，應(yīng)把心理治療作為著重點(diǎn)，注重自身情緒調(diào)整干預(yù)和相關(guān)的正性認(rèn)知行為治療。眾所周知，家庭和心理社會(huì)應(yīng)激均可引發(fā)抑郁與躁狂癥狀，故還要提高患者及其家屬對(duì)壓力和睡眠衛(wèi)生知識(shí)的認(rèn)識(shí)，幫助他們識(shí)別復(fù)發(fā)的先兆，并評(píng)估他們對(duì)康復(fù)設(shè)施的需求。雖然支持家庭干預(yù)的研究數(shù)據(jù)有限且存在著異質(zhì)性，但是在再發(fā)早期警示征識(shí)別中，有社會(huì)支持的患者所呈現(xiàn)的再發(fā)和住院風(fēng)險(xiǎn)較小，且接受強(qiáng)化心理治療的患者復(fù)發(fā)率更低，相對(duì)健康期要更長(zhǎng)。BDP的臨床特征決定了維持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)同等重要，全病程管理措施的缺失常是導(dǎo)致患者病情反復(fù)發(fā)作的重要原因，嚴(yán)重影響患者社會(huì)功能，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的足夠重視。

總之，BDPⅠ型與Ⅱ型患者在文化程度、明確發(fā)病因素方面有差異性；焦慮、躁狂較抑郁癥狀更易控制，且抑郁治療時(shí)程更長(zhǎng)；喹硫平、丙戊酸鈉緩釋片在臨床應(yīng)用中效果顯著，可有效改善抑郁癥狀，控制躁狂發(fā)作，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。