陳欣悅，袁晨曦，陳璇，張紅梅

2型糖尿病是一種常見的慢性代謝性疾病，現(xiàn)今其發(fā)病率正在逐年攀升[1]。鑒于糖尿病的慢性、不可治愈的性質(zhì)，實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)主要取決于患者的自我管理水平[2]。飲食管理作為糖尿病自我管理的重要基石，已被證實(shí)在改善患者血糖水平、延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展、降低再入院率[3]中有著重要作用。目前，糖尿病患者飲食自我管理的影響因素研究主要集中在三大類[4]：第一類是人口學(xué)因素，包括性別、年齡、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況等；第二類是疾病相關(guān)因素，包括病程、并發(fā)癥等；第三類是心理社會(huì)學(xué)因素，包括自我效能、社會(huì)支持、焦慮抑郁等。然而，以計(jì)劃行為理論、健康信念模式等為理論基礎(chǔ)，將以上三類內(nèi)部個(gè)人特征作為飲食管理影響因素的研究并未能完全解釋飲食管理，因而，研究者開始關(guān)注人際互動(dòng)和更大范圍內(nèi)的社會(huì)學(xué)因素的影響。以往的社會(huì)學(xué)因素僅強(qiáng)調(diào)社會(huì)支持(家人朋友的支持)這單一因素，而社會(huì)生態(tài)模型[5]作為綜合性的模型，除考慮個(gè)體內(nèi)在因素外，還納入多層次外部社會(huì)學(xué)因素，包括了自我調(diào)整、家人朋友、醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)鄰里、社會(huì)團(tuán)體、工作環(huán)境、媒體政策共7個(gè)因素。因此，本文以社會(huì)生態(tài)模型為理論基礎(chǔ)，從社會(huì)學(xué)角度評(píng)估環(huán)境和社會(huì)資源因素對(duì)2型糖尿病患者飲食管理的影響，從而為患者飲食教育提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用便利抽樣法，于2019年1～4月選取江蘇省中醫(yī)院內(nèi)分泌科的220例2型糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017版)》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②明確2型糖尿病診斷6個(gè)月以上；③年齡≥18歲；④自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的糖尿病急、慢性并發(fā)癥；②伴有其他嚴(yán)重疾??；③存在溝通障礙。最終調(diào)查217例患者，男106例，女111 例；年齡28～88(60.75±15.02)歲。病程6個(gè)月至36年，平均(13.07±9.05)年；有配偶185例，無(wú)配偶32例；高中以下學(xué)歷160例，大專以上學(xué)歷57例；在職67例，不在職150例；家庭月收入<6 000元158例，≥6 000元59例；公費(fèi)44例，醫(yī)保134例，自費(fèi)39例；初次入院21例，再次入院196例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ① 一般資料調(diào)查表：查閱文獻(xiàn)后自行設(shè)計(jì)，問卷內(nèi)容包括性別、年齡、收入、病程等一般人口學(xué)資料。② 糖尿病患者飲食自我管理行為量表：由Toobert等[6]多次修訂而成，用于評(píng)價(jià)糖尿病患者的自我管理行為的工具。該量表共有5個(gè)維度，其中1～4條目為飲食維度，選取飲食維度，詢問患者過去1周內(nèi)從事以上活動(dòng)的天數(shù)，并以此天數(shù)作為該條目的分?jǐn)?shù), 在該維度內(nèi)部計(jì)算諸條目的平均分作為該維度的得分，分?jǐn)?shù)越高表示患者飲食自我管理行為越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.92。③糖尿病飲食管理資源量表：該量表由Glasgow等[5]基于社會(huì)生態(tài)模型理論研發(fā)，本研究在國(guó)內(nèi)學(xué)者華麗等[7]翻譯版本的基礎(chǔ)上進(jìn)一步修訂，用以評(píng)價(jià)糖尿病飲食管理的社會(huì)學(xué)影響因素。包括自我調(diào)整(4個(gè)條目)、家人朋友(5個(gè)條目)、醫(yī)護(hù)人員(4個(gè)條目)、社區(qū)鄰里(3個(gè)條目)、社會(huì)團(tuán)體(3個(gè)條目)、工作環(huán)境(4個(gè)條目)、媒體政策(4個(gè)條目)共7個(gè)維度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,“來(lái)源非常豐富”計(jì)為5分，“無(wú)來(lái)源”計(jì)為1分，每個(gè)維度作為分量表單獨(dú)計(jì)均分。其中每個(gè)維度最后1個(gè)條目列為主觀重要性，用以評(píng)定該維度的重要性，獨(dú)立于分量表單獨(dú)計(jì)分，旨在幫助研究者發(fā)現(xiàn)患者認(rèn)為重要但其支持水平較低的維度?？偭勘淼腃ronbach′s α系數(shù)為0.84，各分量表Cronbach′s α系數(shù)在0.51～0.84。

1.2.2 調(diào)查方法 采取匿名方式收集資料，以防止泄露患者個(gè)人隱私。所有問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并回收，且均由研究者本人收集。本研究共發(fā)放問卷220份，回收有效問卷217份，有效回收率98.64%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)雙人核對(duì)錄入，采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述；計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述。采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)、分層回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2型糖尿病患者飲食管理行為評(píng)分 本研究中，2型糖尿病患者的飲食管理行為得分為(3.97±1.55)，各條目具體得分情況，見表1。

表1 2型糖尿病患者飲食管理行為各條目得分

2.2 2型糖尿病患者糖尿病飲食管理的社會(huì)學(xué)影響因素與主觀重要性評(píng)分比較 見表2。

表2 2型糖尿病患者糖尿病飲食管理的社會(huì)學(xué)影響因素與主觀重要性評(píng)分比較 分，

注：*工作環(huán)境樣本量為67例。

2.3 患者社會(huì)學(xué)影響因素對(duì)飲食管理的分層回歸分析 將一般資料(性別、年齡等)作為控制變量先進(jìn)入模型1(第1層)，自我調(diào)整、家人朋友等自變量在此基礎(chǔ)上進(jìn)入模型2(第2層)。結(jié)果顯示自我調(diào)整、家人朋友支持、醫(yī)護(hù)人員支持、社會(huì)團(tuán)體因素可以有效解釋患者飲食管理行為61.9%的變異，結(jié)果見表3。

3 討論

3.1 患者飲食管理現(xiàn)狀 本次調(diào)查中，2型糖尿病患者的飲食管理均分為(3.97±1.55)分，患者整體飲食管理現(xiàn)狀不容樂觀，與相關(guān)研究[2,4]結(jié)果相近。在涉及患者飲食管理的4個(gè)條目中，條目3得分最高，大部分患者會(huì)在吃飯之余進(jìn)食瓜果蔬菜，這可能是由于中國(guó)人的傳統(tǒng)飲食習(xí)俗，習(xí)慣葷素搭配且飯后補(bǔ)充水果。條目1得分高于條目2，這可能是由于短期內(nèi)做到健康飲食比長(zhǎng)期堅(jiān)持相對(duì)容易。條目4顯示了患者每周進(jìn)食高脂食物的天數(shù)。研究表明，畜肉類含有較多的飽和脂肪酸，通過體質(zhì)量增加和肥胖加大了2型糖尿病的各類風(fēng)險(xiǎn)[8]。也有研究指出，高脂飲食有助于緩解患者部分心理壓力[9]。因此，患者無(wú)法減少高脂飲食的原因可能是大腦分泌的多巴胺和阿片樣物質(zhì)協(xié)同作用，將進(jìn)食高脂飲食視作愉悅行為，也與高脂飲食補(bǔ)充患者大腦當(dāng)中缺少的壓力激素受體有關(guān)。

3.2 患者飲食管理社會(huì)學(xué)影響因素分析

3.2.1 自我調(diào)整 自我調(diào)整是飲食管理的核心，本研究結(jié)果表明自我調(diào)整社會(huì)學(xué)因素評(píng)分顯著低于主觀重要性評(píng)分，未達(dá)到患者的期望值(P<0.01)，說(shuō)明自我調(diào)整對(duì)患者的飲食管理有影響?；颊咦晕艺{(diào)整能力較低的原因可能是：患者不了解健康食物的相關(guān)知識(shí)；缺乏選擇和制作健康食物的技能；大量不健康食物的誘惑等[10]。這提示醫(yī)務(wù)人員以后要加強(qiáng)對(duì)患者糖尿病飲食知識(shí)的宣傳教育，指導(dǎo)患者正確選擇及制作健康食物，幫助提高患者自我效能以抵抗不良食物的誘惑。

表3 患者社會(huì)學(xué)影響因素對(duì)飲食管理的分層回歸結(jié)果

注：第1層,R2=0.026，調(diào)整R2=0.012；F=0.692，P=0.698。第2層,R2=0.645，調(diào)整R2=0.619；F=24.350，P=0.000。

3.2.2 家人朋友 飲食管理的社會(huì)人際關(guān)系影響主要來(lái)源于家人和朋友，本研究中患者獲得的家人朋友這一社會(huì)學(xué)支持并未達(dá)到患者自身主觀的需求(P<0.01)，其對(duì)患者的飲食管理有影響(P<0.01)。分析原因發(fā)現(xiàn)，一是部分患者家庭有不健康的飲食習(xí)慣，本人無(wú)法掌控家庭食物的選擇，并且需要照顧到其他家庭成員的口味[10]；二是出于社交壓力和文化習(xí)俗[11]，患者無(wú)法在社交場(chǎng)合堅(jiān)持選擇健康的糖尿病飲食。Ahola等[12]的研究發(fā)現(xiàn)隨時(shí)間推移，患者家屬對(duì)糖尿病的關(guān)注可能會(huì)逐漸減少，家人支持逐漸降低，從而影響患者的飲食管理。因此，醫(yī)護(hù)人員要充分調(diào)動(dòng)患者的家庭支持系統(tǒng)，注重對(duì)家屬的糖尿病飲食知識(shí)普及，鼓勵(lì)家屬與患者溝通并給予必要的督促與幫助。但家屬的過度保護(hù)也會(huì)讓患者對(duì)自己自我管理能力喪失信心，導(dǎo)致對(duì)飲食管理產(chǎn)生負(fù)面影響[13]，因此家屬對(duì)患者的關(guān)心要適度。

3.2.3 醫(yī)護(hù)人員 良好的醫(yī)患關(guān)系對(duì)于糖尿病的飲食管理具有重要意義，這需要醫(yī)患雙方進(jìn)行有效溝通、建立信任以達(dá)到最佳合作模式。本研究結(jié)果顯示，患者獲得的醫(yī)護(hù)人員的支持未達(dá)到患者的期望值，醫(yī)護(hù)人員的支持對(duì)患者的飲食管理有影響(均P<0.01)。究其原因，一是大型三甲醫(yī)院醫(yī)療資源緊張，醫(yī)生護(hù)士對(duì)患者各項(xiàng)飲食管理方案的宣教多為單方面灌輸，過于理論化，抽象籠統(tǒng)，缺乏解釋說(shuō)明；二是不同醫(yī)護(hù)人員對(duì)糖尿病飲食管理認(rèn)知水平不一[14]，健康教育可能存在口徑不一，造成患者飲食管理的困擾；三是患者擔(dān)心醫(yī)護(hù)人員失望、害怕受其批評(píng)，從而羞于匯報(bào)真實(shí)的飲食管理現(xiàn)狀。因此建議醫(yī)院對(duì)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)培訓(xùn)：①嚴(yán)格按照糖尿病管理指南和臨床路徑進(jìn)行飲食健康教育，應(yīng)耐心傾聽患者的咨詢，提供患者具體飲食指導(dǎo)意見而不是一般性說(shuō)明；②采用非批判性接受方式傾聽，來(lái)減少患者的羞愧以及對(duì)被批評(píng)的恐懼，共同創(chuàng)造開放、信任、自由的飲食指導(dǎo)環(huán)境[12]。

3.2.4 社區(qū)鄰里 社區(qū)鄰里對(duì)糖尿病患者飲食管理起到一定的促進(jìn)作用。本研究中，社區(qū)鄰里的支持相對(duì)較低，且未達(dá)到患者的自身主觀需求(P<0.05)，但社區(qū)鄰里未進(jìn)入回歸方程，其對(duì)患者飲食管理的影響并不顯著(P>0.05)。原因可能是現(xiàn)代高層住房的興起阻礙了鄰里間的交往，鄰里結(jié)構(gòu)的血緣性、業(yè)緣性、地緣性的逐漸喪失[15]，造成了鄰里關(guān)系逐漸淡漠，鄰居之間飲食交流較少，所以社區(qū)鄰里對(duì)飲食管理并無(wú)影響。因此，建議營(yíng)造鄰里交往空間，逐步完善社區(qū)鄰里交往功能，提高社區(qū)鄰里對(duì)患者飲食管理的正向影響作用。

3.2.5 社會(huì)團(tuán)體 社會(huì)團(tuán)體包括患者參加的糖尿病俱樂部、教會(huì)或者其他科技、文化、藝術(shù)、慈善事業(yè)等非營(yíng)利性群眾團(tuán)體。本研究結(jié)果顯示社會(huì)團(tuán)體的支持未達(dá)到患者的期望值(P<0.01)，但社會(huì)團(tuán)體的支持對(duì)患者的飲食管理有影響(P<0.01)。究其原因可能是大多數(shù)社會(huì)團(tuán)體因患者的個(gè)人興趣而加入，并非為了健康需求，所以團(tuán)隊(duì)成員對(duì)團(tuán)友健康狀況重視程度不高。而多項(xiàng)研究均表明“糖友”俱樂部模式有利于患者獲得糖尿病飲食管理相關(guān)知識(shí)和技能、提高患者疾病應(yīng)對(duì)能力及飲食依從性[16-17]，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極組織引導(dǎo)患者參與糖尿病俱樂部。

3.2.6 工作環(huán)境 本研究中，工作環(huán)境的支持在社會(huì)學(xué)影響因素中最低，且未達(dá)到患者的自身主觀需求(P<0.01)，但工作環(huán)境未進(jìn)入回歸方程，其對(duì)患者飲食管理的影響并不顯著(P>0.05)。究其原因，對(duì)于在職的糖尿病患者來(lái)說(shuō)，大部分單位食堂不提供糖尿病飲食因而患者基本選擇自備餐食，部分同事在得知患者病情后為照顧患者飲食習(xí)慣而在聚餐或下午茶時(shí)候?qū)颊哌M(jìn)行選擇性忽視，反而導(dǎo)致患者產(chǎn)生病恥感[18]?；谝陨显颍鄶?shù)患者會(huì)在工作中選擇隱藏自身病史，因此工作環(huán)境對(duì)患者飲食管理的影響并不顯著。這提示社會(huì)應(yīng)加大對(duì)糖尿病相關(guān)宣傳、逐步改變公眾對(duì)糖尿病的刻板印象，消除部分患者病恥感[19]；同時(shí)有條件的工作單位食堂可提供糖尿病專用餐食，并在員工休息室提供含糖飲料和糖果等以預(yù)防糖尿病員工低血糖的發(fā)生。本次研究的調(diào)查對(duì)象多為退休人員，在職人員僅有67例，因此工作環(huán)境這一影響因素的調(diào)查結(jié)果具有一定局限性，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量。

3.2.7 媒體政策 本研究結(jié)果顯示，媒體政策的支持未達(dá)到患者的預(yù)期值(P<0.01)，媒體政策未進(jìn)入回歸方程，其對(duì)患者飲食管理的影響并不顯著(P>0.05)。分析原因：一是主流媒體對(duì)糖尿病飲食知識(shí)播報(bào)較少，患者很少通過主流媒體獲取專業(yè)飲食知識(shí)；二是互聯(lián)網(wǎng)媒體發(fā)展較快，而糖尿病患者多為中老年，很少?gòu)木W(wǎng)上獲取糖尿病飲食相關(guān)知識(shí)；三是國(guó)家關(guān)于糖尿病補(bǔ)助政策宣傳力度不夠，多數(shù)患者不清楚可以申請(qǐng)相關(guān)補(bǔ)助，因此，媒體政策對(duì)患者飲食管理的影響并不顯著。這提示今后健康板塊相關(guān)的主流媒體增設(shè)糖尿病專欄，給予患者專業(yè)的飲食指導(dǎo)；有關(guān)部門也要加強(qiáng)對(duì)國(guó)家慢性病門診補(bǔ)助的宣傳，幫助患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

本研究評(píng)估了2型糖尿病患者飲食管理的相關(guān)社會(huì)學(xué)影響因素，結(jié)果顯示，2型糖尿病患者飲食管理水平不佳，受自我調(diào)整、家人朋友、醫(yī)護(hù)人員、社會(huì)團(tuán)體的支持等社會(huì)學(xué)因素影響。醫(yī)護(hù)人員可引導(dǎo)患者合理利用多重社會(huì)學(xué)資源，提高其飲食自我管理能力。受時(shí)間和條件限制，本研究?jī)H納入217例樣本量和7個(gè)社會(huì)學(xué)因素，今后的研究可進(jìn)一步加大樣本量、增加社會(huì)學(xué)影響因素，使研究結(jié)果能夠得到更充分的解釋。