李琳，樊落，王雪

脊髓損傷(Spinal Cord Injury ，SCI)是引起運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙或自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙最具有破壞性的事件之一[1]。脊髓損傷往往給患者帶來(lái)極大的生理及心理疾患，導(dǎo)致嚴(yán)重的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、焦慮、抑郁等心理問(wèn)題[2-3]。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)(Posttraumatic Growth,PTG)指?jìng)€(gè)體在與創(chuàng)傷抗?fàn)帤v程中體驗(yàn)到的正性變化。該理論為創(chuàng)傷的心理干預(yù)提供了全新視角[4]。2018年12月至2019年3月，本研究采用Meta整合方法對(duì)脊髓損傷患者質(zhì)性研究結(jié)果進(jìn)行研究，探討脊髓損傷患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的真實(shí)體驗(yàn)，為臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)施針對(duì)性心理干預(yù)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane圖書(shū)館、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于脊髓損傷患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)真實(shí)心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究文獻(xiàn)。檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2018年12月。英文檢索詞包括主題詞和自由詞：spinal cord injury/spine cord injury；posttraumatic growth/stress-related growth /mental processes/growth from adversity；qualitative research/open-ended interview/ethnography/grounded theory/phenomenology。中文檢索詞包括：脊髓損傷/截癱/癱瘓/不全癱；創(chuàng)傷后成長(zhǎng)/成長(zhǎng)歷程/心理歷程/壓力性成長(zhǎng)；質(zhì)性研究。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心推薦的PI-Co模型指導(dǎo)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的制訂，其中，P為研究對(duì)象(population)；I指研究?jī)?nèi)容(interest of phenomenon)；Co指研究情境(context)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn):①研究對(duì)象為發(fā)生過(guò)嚴(yán)重創(chuàng)傷造成脊髓損傷合并截癱患者；②研究?jī)?nèi)容包括脊髓損傷患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的心理體驗(yàn)、保護(hù)性因素及應(yīng)對(duì)策略；③研究方法為質(zhì)性研究，包括現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論研究、民族志研究、敘事研究等各類(lèi)質(zhì)性研究方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為原發(fā)性疾病造成癱瘓的患者；②無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表或雷同文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 文獻(xiàn)篩選和資料提取均由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行，如意見(jiàn)不一，則咨詢(xún)第3名研究人員。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先通過(guò)閱讀文題和摘要初步篩選文獻(xiàn)，然后通過(guò)閱讀全文進(jìn)行二次復(fù)篩，最終決定是否納入該文獻(xiàn)；資料提取內(nèi)容主要包括：作者、研究地區(qū)、研究方法、研究對(duì)象、研究?jī)?nèi)容和主要結(jié)果。見(jiàn)表1。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究人員采用2016年澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]獨(dú)立對(duì)納入研究進(jìn)行評(píng)價(jià)。 評(píng)價(jià)內(nèi)容共10項(xiàng)，每項(xiàng)均以“是”“否”“不清楚”或“不適用”來(lái)評(píng)價(jià)，完全滿(mǎn)足評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚可能最小，為A級(jí)；部分滿(mǎn)足評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性中度，為B級(jí)；完全不滿(mǎn)足評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性高者為C級(jí)。評(píng)價(jià)結(jié)果意見(jiàn)不一致處由2人討論達(dá)成共識(shí)或請(qǐng)第3名研究人員仲裁。最終納入質(zhì)量等級(jí)為A、B的研究，剔除質(zhì)量等級(jí)為C的研究。

1.5 Meta整合 本研究采用Meta整合中匯集性整合方法(Meta Aggregative Approach)[7]對(duì)結(jié)果進(jìn)行整合。該方法目前是澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心推薦的質(zhì)性研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法。與其他整合方法相比，匯集性整合方法適合納入各種類(lèi)型的質(zhì)性研究[5]。在理解各質(zhì)性研究的哲學(xué)思想和方法論的前提下，研究者通過(guò)反復(fù)閱讀、分析和解釋每個(gè)研究結(jié)果的含義，將相似結(jié)果歸納組合在一起，形成新的類(lèi)別，然后將類(lèi)別歸納為整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 依據(jù)檢索策略，初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)65篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得51篇。通過(guò)閱讀文題和摘要，排除綜述、量性研究、與主題不相關(guān)的文獻(xiàn)，初步納入15篇，經(jīng)過(guò)閱讀全文復(fù)篩及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終納入10項(xiàng)研究[8-17]，包括3項(xiàng)[8-9，11]扎根理論研究，7項(xiàng)[10，12-17]現(xiàn)象學(xué)研究。見(jiàn)表1。

2.2 Meta整合結(jié)果

通過(guò)反復(fù)理解和分析，對(duì)納入的10項(xiàng)研究提煉出31個(gè)研究結(jié)果，將相似結(jié)果歸納組合形成9個(gè)新類(lèi)別，并綜合成3個(gè)整合結(jié)果。

2.2.1 整合結(jié)果1 脊髓損傷患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)歷程曲折，需要經(jīng)歷絕望中的掙扎、對(duì)自我存在意義的反思獲得成長(zhǎng)。類(lèi)別1：創(chuàng)傷初期大部分患者要經(jīng)歷“絕望中的掙扎”。對(duì)于個(gè)人來(lái)說(shuō)，脊髓損傷無(wú)疑是一種令人難以接受的滅頂之災(zāi)。在他們看來(lái)，殘疾意味著無(wú)價(jià)值感，是別人的負(fù)擔(dān)，甚至萌生結(jié)束生命的念頭[16]，也常因自主性喪失導(dǎo)致一系列的情緒反應(yīng)，如恐懼、羞恥、憤怒、絕望、自暴自棄等，此外，他們不愿與外界接觸，覺(jué)得健全的人不能體會(huì)他們的痛苦，這也可能導(dǎo)致他們康復(fù)信息來(lái)源的缺乏。類(lèi)別2：對(duì)自我存在意義的反思。從整合結(jié)果來(lái)看，嚴(yán)重創(chuàng)傷迫使一些人思考自己生命的意義和目的，重新感受并欣賞當(dāng)下的生活，接受“新自我”和現(xiàn)在的生活，并對(duì)未來(lái)充滿(mǎn)希望[13，17]。類(lèi)別3：患者個(gè)人素質(zhì)得到提升，重新回歸社會(huì)。“個(gè)人力量”在康復(fù)過(guò)程中起主導(dǎo)作用[12]，創(chuàng)傷之后，患者的自我依靠感和成就感得到提升，對(duì)人生和人性的認(rèn)識(shí)更加深刻。此外，在社會(huì)機(jī)構(gòu)的幫助下，他們與創(chuàng)傷同伴相互交流，相互幫助，實(shí)現(xiàn)了歸屬感的重建；重返工作崗位，制定新的人生規(guī)劃，進(jìn)行積極的社區(qū)融合。

2.2.2 整合結(jié)果2 個(gè)人資源、認(rèn)知加工、參加有意義的活動(dòng)和社會(huì)支持是脊髓損傷患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的保護(hù)性因素。類(lèi)別1：個(gè)人資源。研究顯示，個(gè)人因素在患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)過(guò)程中具有主導(dǎo)作用。個(gè)人的內(nèi)控型人格特征，對(duì)創(chuàng)傷及其導(dǎo)致殘疾的看法是影響創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的前提和基礎(chǔ)。此外，既往人生經(jīng)歷也可能會(huì)提高患者應(yīng)對(duì)壓力的能力[8,12-13,16-17]。類(lèi)別2：認(rèn)知加工。創(chuàng)傷個(gè)體為緩解創(chuàng)傷帶來(lái)的痛苦,在認(rèn)知層面展開(kāi)對(duì)創(chuàng)傷的意義搜尋，為其存在并積極面對(duì)不幸找到了支撐，如對(duì)生命價(jià)值的追求、對(duì)未來(lái)生活的向往、對(duì)生活的感恩、責(zé)任意識(shí)的提升等[8,12-13,15]。也有研究顯示，有宗教信仰的人，宗教信仰是他們走出困境的主要支撐。類(lèi)別3：參加有意義的活動(dòng)。休閑是一種利用人類(lèi)力量和復(fù)原力的生存策略[11-12]。休閑的緩和應(yīng)對(duì)策略是應(yīng)對(duì)壓力的關(guān)鍵[9]。研究發(fā)現(xiàn)，參加有意義的休閑活動(dòng)可以幫助個(gè)人發(fā)現(xiàn)獨(dú)特的能力和隱藏的潛力，也是獨(dú)立和新的有意義的關(guān)系的源泉，可以享受與同齡人的交流，體驗(yàn)歸屬感和接納感，建立更深層次的人際關(guān)系[8-11]。此外，有意義的休閑活動(dòng)還提供了外在和內(nèi)在的獎(jiǎng)勵(lì)，例如來(lái)自他人的認(rèn)可,增強(qiáng)的自信、責(zé)任感、選擇意識(shí)，以及積極情緒的體驗(yàn)?？梢哉f(shuō)，創(chuàng)傷事件后的休閑活動(dòng)是自我重建和經(jīng)歷個(gè)人轉(zhuǎn)變的工具。類(lèi)別4：社會(huì)支持。有研究顯示，生活中的意外重創(chuàng)讓患者經(jīng)歷了從來(lái)沒(méi)有的情感體驗(yàn)與支持，與家人建立相互信任的親密關(guān)系，而家人朋友的支持也是促使患者戰(zhàn)勝困難的動(dòng)力源泉之一。此外，醫(yī)護(hù)人員在康復(fù)期給予的肯定和鼓勵(lì)更能激起患者的自我效能感及自我成就感。部分社會(huì)機(jī)構(gòu)也為脊髓損傷群體提供康復(fù)信息及交流場(chǎng)所，使他們重建歸屬感，促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)[8，17]。

2.2.3 整合結(jié)果3 脊髓損傷患者在認(rèn)知行為層面的應(yīng)對(duì)策略。在對(duì)導(dǎo)致創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的心理機(jī)制或潛在路徑的研究方面,有學(xué)者指出應(yīng)對(duì)策略是通往創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的關(guān)鍵成分[18-19]。應(yīng)對(duì)是指?jìng)€(gè)體從認(rèn)知和行為上去控制、減少或忍受由壓力事件引起的內(nèi)外部需求[18]。在認(rèn)知層面上，面對(duì)自我獨(dú)立性的喪失，創(chuàng)傷早期患者常常表現(xiàn)出痛苦的情緒，采取與外界隔離、逃避的應(yīng)對(duì)方法。這雖然是一種消極的應(yīng)對(duì)方式，但這也為患者爭(zhēng)取了更多的時(shí)間處理突發(fā)的超出承受能力的創(chuàng)傷后果[20]。此外，有些人將意外事件歸結(jié)于宿命，以此應(yīng)對(duì)壓力。有些人則通過(guò)向下的社會(huì)比較形成“幸存者認(rèn)知”，進(jìn)而促進(jìn)患者更好地接受現(xiàn)實(shí)，重建生命的意義。在行為層面上，患者積極主動(dòng)地采取某些外顯行為來(lái)應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷事件，如實(shí)現(xiàn)自我獨(dú)立，接受專(zhuān)業(yè)人士的指導(dǎo)，重返工作崗位。而參加有意義的活動(dòng)也可以看做患者在行為層面上的應(yīng)對(duì)方式。

表1 脊髓損傷創(chuàng)傷后成長(zhǎng)質(zhì)性訪(fǎng)談進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的一般情況

3 討論

3.1 重視患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)心路歷程，適時(shí)進(jìn)行干預(yù)，促進(jìn)其成長(zhǎng) 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)并非一蹴而就，而是逐步發(fā)生的。創(chuàng)傷早期，患者承受著心理和軀體的雙重打擊，表現(xiàn)為負(fù)性情緒反應(yīng)、對(duì)現(xiàn)實(shí)的逃避[21]等，這些雖然是消極應(yīng)對(duì)方式，但可以為創(chuàng)傷個(gè)體對(duì)創(chuàng)傷事件進(jìn)行自主加工提供緩沖。此時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要強(qiáng)化人文關(guān)懷意識(shí)，制定個(gè)性化的心理干預(yù)策略來(lái)幫助患者消除消極心理[22]。隨著時(shí)間的推移，脊髓損傷患者開(kāi)始對(duì)自我存在的意義進(jìn)行反思，并關(guān)注當(dāng)下的生活，接受新自我，這些轉(zhuǎn)變促使患者開(kāi)始積極康復(fù)鍛煉，爭(zhēng)取早日自理，努力與創(chuàng)傷進(jìn)行抗?fàn)帲@是創(chuàng)傷后成長(zhǎng)發(fā)生的第一步。因此，醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)干預(yù)和訓(xùn)練指導(dǎo)患者思考生命的意義，從而促進(jìn)積極結(jié)果。后期患者開(kāi)始著眼于未來(lái)，制定新的人生規(guī)劃，重返社會(huì)。此時(shí)，部分社會(huì)機(jī)構(gòu)應(yīng)該制定相關(guān)政策，增加適合殘疾人的就業(yè)崗位，幫助殘障人士重返社會(huì)。

3.2 探索患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的保護(hù)性因素，為其成長(zhǎng)創(chuàng)造條件 脊髓損傷患者的成長(zhǎng)歷程是個(gè)人資源、認(rèn)知加工、參加有意義的活動(dòng)及社會(huì)支持等因素相互作用的結(jié)果。良好人格特質(zhì)和個(gè)人既往經(jīng)歷是創(chuàng)傷個(gè)體實(shí)現(xiàn)成長(zhǎng)的有利條件，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行正確的引導(dǎo)，挖掘其內(nèi)在資源為其成長(zhǎng)創(chuàng)造條件[20]。認(rèn)知加工是患者接受現(xiàn)實(shí)走向成功的關(guān)鍵期。自我披露與認(rèn)知加工密切相關(guān)，聽(tīng)者對(duì)披露的反應(yīng)將會(huì)影響是否有成長(zhǎng)發(fā)生[23-24]。因而醫(yī)護(hù)人員在傾聽(tīng)患者分享其故事時(shí)，應(yīng)以共情心態(tài)，做出積極的反應(yīng)，這有利于強(qiáng)化其對(duì)自我個(gè)人及社會(huì)價(jià)值的感知，從而激發(fā)其與創(chuàng)傷抗?fàn)幍膬?nèi)在潛能。參加有意義的活動(dòng)或體育運(yùn)動(dòng)可以提升自我價(jià)值感和歸屬感，康復(fù)師或治療師可以通過(guò)幫助患者在參與治療性?shī)蕵?lè)項(xiàng)目時(shí)發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)勢(shì)和獨(dú)特的能力來(lái)有效地促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。家庭和社會(huì)的支持在患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)過(guò)程中起到了促進(jìn)作用，可作為創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的積極干預(yù)的重點(diǎn)[25]。有研究顯示，家庭關(guān)系的改善能幫助患者有效緩沖應(yīng)激和壓力，促進(jìn)其盡快適應(yīng)新的自我與生活，是他們康復(fù)的動(dòng)力[17]。因此，醫(yī)護(hù)人員可多與家屬溝通，為患者構(gòu)建一個(gè)穩(wěn)定的心理支持系統(tǒng)，促進(jìn)患者積極心理變化。與發(fā)達(dá)國(guó)家比較，我國(guó)針對(duì)脊髓損傷的專(zhuān)業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)較少，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作康復(fù)模式不健全[26]。這導(dǎo)致多數(shù)患者在重返家庭和社區(qū)后康復(fù)鍛煉中斷，而我國(guó)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)還處于起步階段，尚不能提供完整的、個(gè)體化的康復(fù)方案。因此，我國(guó)應(yīng)該實(shí)施對(duì)脊髓損傷患者的醫(yī)院-機(jī)構(gòu)-社區(qū)聯(lián)動(dòng)康復(fù)管理，以保證他們?cè)陔x開(kāi)醫(yī)院后仍能獲得高質(zhì)量的照護(hù)[27]。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)匯集性整合的方法對(duì)與本研究主題有關(guān)的質(zhì)性研究進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，深入詮釋了脊髓損傷患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的心路歷程及其保護(hù)性因素。本研究的10篇質(zhì)性研究均未從文化背景、價(jià)值觀的角度說(shuō)明研究者自身的狀況，3篇未提及研究者對(duì)本研究的影響。未來(lái)還需要更高質(zhì)量的脊髓損傷患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)體驗(yàn)的相關(guān)研究，為臨床醫(yī)護(hù)人員及社會(huì)對(duì)脊髓損傷患者進(jìn)行相關(guān)心理干預(yù)提供依據(jù)。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)為臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)脊髓損傷患者的心理護(hù)理提供一個(gè)新的角度，找到創(chuàng)傷幸存者的保護(hù)性因素，合理利用資源，是未來(lái)脊髓損傷患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)干預(yù)的新的思路。