陽紅娟,何小霞,嚴銀英,潘寶瑩,李寧寧

乳腺癌已成為女性最常見的惡性腫瘤，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致自我形象紊亂、術(shù)后生活方式被迫改變以及化療引起多種軀體不適，對乳腺癌患者的生理和心理造成極大沖擊，導(dǎo)致其生活質(zhì)量受到嚴重影響。國內(nèi)外研究顯示高度自我效能者擁有較強的自我管理能力和較高的生活質(zhì)量[1-2]。馮會玲[3]通過對98例乳腺癌化療患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者化療早期的自我效能在整個化療階段中處于最低水平，提示臨床學(xué)者應(yīng)重點改善化療早期患者的自我效能和生活質(zhì)量。自我效能應(yīng)用于癌癥患者時指的是：人患癌癥后，通過評估自己關(guān)于癌癥的知識、技能及信心后形成的一種戰(zhàn)勝癌癥的能力的信念。這種信念能通過臨床的賦能教育來激發(fā)。賦能教育提倡通過激發(fā)個體的內(nèi)在動力與自我效能，以護患合作的方式來促進個體的健康行為[4]。而配偶作為乳腺癌患者的重要社會支持，在該階段中能發(fā)揮重要作用，可緩沖乳腺癌患者的負性情緒，促進其健康行為[5-6]。本研究運用配偶同步賦能教育模式對乳腺癌PICC化療患者進行干預(yù)，在化療早期改善患者自我效能和生活質(zhì)量方面取得了較好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年10月至2018年10月的76例乳腺癌患者為研究對象，均為已婚女性，按照置入PICC的先后順序(以2017年11月為界)分為對照組和干預(yù)組各38例。兩組患者均由具備廣東省護理學(xué)會認證的三向瓣膜式PICC技術(shù)標準化培訓(xùn)合格證書的護士使用4F三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，以B超引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)置入PICC。納入標準：經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌；乳腺癌為首發(fā)癌癥，首次行單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)/保乳術(shù)，且首次行PICC置管化療；年齡35～55歲，配偶年齡30～65歲，配偶自愿承擔(dān)照顧任務(wù)；夫妻雙方均神志清楚、思維正常、識字并能進行正常語言溝通；患者及配偶自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：個人或配偶伴有其他嚴重心、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病或配偶存在惡性腫瘤者；個人或配偶認知及溝通障礙或合并精神病者；預(yù)期1年生存率低，預(yù)后較差的晚期乳腺癌患者； PICC留置時長<3個月且化療療程<3個月者；研究期間家庭或個人遭遇重大變故，或中途退出研究者。本研究共納入患者76例，完成研究率為100%。兩組患者在年齡、文化程度、收入情況、手術(shù)方式、醫(yī)療付費方式、配偶基本情況、宗教信仰等方面比較，見表1。本研究經(jīng)本院倫理審查委員會審批，在研究開始前由研究員告知患者及家屬，并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 成立賦能干預(yù)小組 由1名靜脈輸液治療專家、2名具PICC置管資質(zhì)護士、1名腫瘤?？谱o士、1名高級外科護士、3名乳腺外科醫(yī)療專家及4名臨床研究護士共同組成賦能干預(yù)小組， 4名臨床研究護士均具備廣東省護理學(xué)會認證的PICC維護培訓(xùn)合格證書，具5年以上乳腺外科工作經(jīng)驗，并接受為期1個月的賦能教育模式培訓(xùn)，經(jīng)專家?guī)熧Y團隊考核準入。

1.2.2 對照組護理方法 采用常規(guī)護理，分別在置入PICC當天、出院前1 d和第2次化療前1 d開展賦能教育，由研究員采用移動計算機，在床邊對患者進行多媒體健康宣教+交談。每次干預(yù)時間為10～15 min，并于下一階段開始前對上一階段進行效果評估。賦能教育內(nèi)容主要為5個環(huán)節(jié)。①明確問題。通過開放式提問了解患者目前存在的焦慮和疑問。如置管后當日：“您現(xiàn)在感覺置管側(cè)上肢如何？”出院前1天：“您覺得出院后能管理好留置的PICC管道嗎？”②表達感情。使用正性的語言鼓勵患者表達，并給予傾聽、鼓勵和支持。如患者在置管后表示不敢進行上肢活動，研究員則對患者進行安慰、鼓勵和指導(dǎo)：“您的擔(dān)憂和害怕我完全理解，我們會幫助您慢慢適應(yīng)，保證您安全和舒適?！辈⒔o予功能鍛煉指導(dǎo)。③設(shè)立目標。使用積極語言交談引導(dǎo)患者共同設(shè)立目標。如置管后次日的目標為置管側(cè)上肢做捏球運動≥100次，研究員詢問患者準備怎樣安排功能鍛煉。通過此類型的提問引導(dǎo)患者思考和參與，發(fā)掘自我管理的責(zé)任感并共同設(shè)立目標。④制定計劃。研究員詢問患者就目前的狀態(tài)和治療打算如何做？并提供方案供患者選擇，在尊重患者想法和計劃的基礎(chǔ)上，與患者商議并選擇最佳方案。⑤效果評估。在下一階段開始前對上一階段的健康教育效果進行評估，并根據(jù)評估效果及時調(diào)整目標和方案。如第2階段(即出院前1 d)開始前對上一階段的健康教育效果進行評估，通過面對面的交談形式了解患者目前的狀態(tài)，上一階段的疑惑解除程度和心理狀態(tài)改善程度，并使用問卷測試和口頭問答了解患者對上一階段健康教育內(nèi)容的掌握程度，針對患者存在的心理困惑和知識技能掌握程度調(diào)整下一階段的護理。

表1 兩組一般資料比較

1.2.3 干預(yù)組干預(yù)方法 由專家?guī)熧Y團隊對賦能干預(yù)小組的研究員就配偶同步賦能教育模式的要點、實施步驟、技巧、注意事項等進行為期1個月的培訓(xùn)，并考核準入。干預(yù)組患者在對照組的基礎(chǔ)上實行配偶同步賦能教育，即將患者的配偶同步納入健康教育活動環(huán)節(jié)。每一環(huán)節(jié)均采用PPT講解+座談形式，干預(yù)地點為示教室，干預(yù)時間為15～20 min。①在明確問題環(huán)節(jié)階段，研究者采用正性語言與患者及其配偶共同進行交談，了解夫妻雙方的心理狀態(tài)，并使用積極語言引導(dǎo)，鼓勵夫妻雙方共同進行表達，互相了解心理狀態(tài)。如置管后當日，研究員詢問患者：“您現(xiàn)在感覺上肢活動狀態(tài)如何？您覺得在哪些方面需要您愛人的幫助？”隨后詢問患者配偶：“您覺得自己在哪些方面可以給予您愛人幫助呢？”通過該類型的問題了解和幫助患者夫妻互相了解雙方的內(nèi)心活動和面臨的困惑，明確夫妻雙方在該階段的角色和相互關(guān)系。②在表達感情階段，研究員使用積極語言鼓勵患者夫妻共同表達內(nèi)心情感。如PICC置管后，研究員詢問患者：“您對經(jīng)PICC化療有什么看法？您覺得自己能在化療過程中保持良好心態(tài)嗎？”患者常見的回答內(nèi)容包括對化療不良反應(yīng)的恐懼以及化療造成自身形象改變的無措和病恥感。研究員在安慰和鼓勵患者后，詢問患者配偶：“針對您愛人提出的疑問和困惑，您覺得您能在哪些方面幫助您愛人共同應(yīng)對呢？”研究員通過傾聽了解患者夫婦的心理活動和自我效能，并幫助患者夫婦相互了解雙方在該階段的心理活動和應(yīng)對信心，通過強調(diào)夫婦間的共同支持作用，激發(fā)夫婦間的相互積極作用。③設(shè)定目標。研究員使用積極的語言引導(dǎo)患者夫婦共同設(shè)立目標。如置管后次日的目標為置管側(cè)上肢做捏球運動≥100次，在詢問患者準備怎樣安排功能鍛煉后，再詢問患者配偶打算如何督導(dǎo)和支持患者完成該功能鍛煉。以目標為基礎(chǔ)、以患者為中心，幫助患者夫婦共同確立管理責(zé)任。④制定計劃。就患者目前的治療階段和身心狀態(tài)，根據(jù)目標共同制定計劃。如置管后次日設(shè)立置管側(cè)肢體做捏球運動≥100次，根據(jù)患者設(shè)立的功能運動安排細則和患者配偶設(shè)立的督導(dǎo)目標，以患者的日常治療安排為基礎(chǔ)，共同制定患者的功能鍛煉進度表和患者配偶的督導(dǎo)進度表，患者夫婦交叉持表登記計劃實施進度。⑤效果評估。在下一階段開始前，研究員分別對患者及其配偶就上一階段的干預(yù)效果進行評估。研究員派發(fā)知識技能調(diào)查問卷，由患者夫婦共同完成。并通過兩個進度查看患者夫婦計劃完成情況，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整計劃。

1.3 評價方法 干預(yù)前(T0)進行基線測量，并于出院前1 d(T1)、第2次化療前1 d(T2)和第3次化療前1 d(T3)進行干預(yù)效果評估，由研究員統(tǒng)一進行問卷的發(fā)放和收集。①自我效能。采用簡明版癌癥行為應(yīng)對量表 (The Cancer Behavior Inventory Scale Brief,CBI-B)：由Heitzmann等[7]在CBI量表的基礎(chǔ)上制定，用于評估癌癥患者應(yīng)對疾病的自我效能。該量表包括4個維度：維持獨立與正向態(tài)度、參與醫(yī)療照顧、調(diào)試及壓力處理、情緒處理。中文版共14個條目，每個條目以9分制計算，1分表示“一點信心也沒有”、5分表示“中度信心”、9分表示“信心十足”，總分126分。得分越高，說明患者應(yīng)對癌癥的信心越大。②生活質(zhì)量。采用乳腺癌生存質(zhì)量評定量表(Funetional Assessment of Cancer Therapy,FACT-B)[8]:量表分為5個維度，36個條目，即生理狀況7條，社會、家庭狀況7條，情感狀況6條、功能狀況7條和附加關(guān)注9條。每個條目采用5級評分法，0分表示“一點也不”、1分表示“有一點”、2分表示“有些”、3分表示“相當”、4分表示“非常好”5個等級。其中逆向條目則反向計分，總分0～144分。評分越高，生存質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點自我效能得分比較 見表2。

表2 兩組患者不同時間點自我效能得分比較 分，

注：F干預(yù)=23.803，P=0.000;F時間=11.032，P=0.001；F交互=11.329，P=0.000。

2.2 兩組患者不同時間點生活質(zhì)量得分比較 見表3。

表3 兩組患者不同時間點生活質(zhì)量得分比較 分，

注：F干預(yù)=57.996，P=0.000;F時間=18.899，P=0.000；F交互=16.467，P=0.000。

3 討論

賦能教育通過明確患者自我管理的責(zé)任，開發(fā)患者的內(nèi)在動力，促進行為的改變[4]，是一種以授權(quán)、自我管理為中心的健康教育模式，被證明能有效提高患者的疾病知識技能掌握程度、自我效能水平，從而促進健康行為和提升生活質(zhì)量[9-10]。在乳腺癌患者的應(yīng)用中被證明能提高患者的自我效能、自我管理能力和肢體功能[11-12]。在PICC置管患者的應(yīng)用中被證明能提高自我效能、自我管理能力和生活質(zhì)量[13-14]。根據(jù)Rodwell[15]提出的賦能的3個先決條件可見，除建立良好的護患關(guān)系、提供充足的疾病相關(guān)知識外，還要鼓勵患者參與和承擔(dān)。乳腺癌手術(shù)為患者帶來生存獲益的同時也造成了第二性征的破壞，加上后續(xù)留置PICC化療，患者經(jīng)歷了巨大的痛苦。術(shù)后1個月左右，患者處于手術(shù)康復(fù)關(guān)鍵時期，同時需自我管理PICC和應(yīng)對化療不良反應(yīng)，機體可能處于高壓力狀態(tài)與負性情緒中，存在加速腫瘤惡化和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，影響自我效能和生活質(zhì)量[16-18]，可造成患者的參與性和承擔(dān)能力下降，影響賦能教育的效果。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者的自我效能化療早期最低，化療中期次之，化療后期最高[3]，提示臨床護理人員應(yīng)進一步改善化療早期乳腺癌患者的自我效能和生活質(zhì)量。自我效能具有極強的可塑性，人可以通過將多種不同的信息進行認知加工、整合，而改變自己控制生活事件的能力和信念，常受直接經(jīng)驗、間接經(jīng)驗、口頭說服、生理和心理反應(yīng)影響。配偶作為已婚乳腺癌患者最親密的生活伴侶和最重要的社會支持，對其自我效能的形成有重要的影響[5-6，18-19]。本研究基于家庭系統(tǒng)理論中家庭成員間存在共同影響與相互作用及夫妻間積極支持的作用機制，對患者夫婦同步實施賦能教育。由研究結(jié)果可見，患者的自我效能及生活質(zhì)量得分的組間效應(yīng)和時間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，且存在交互效應(yīng)(P<0.01)。自我效能和生活質(zhì)量總分的組間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01),即不考慮時間的因素,干預(yù)組和對照組的自我效能及生活質(zhì)量的得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)；自我效能和生活質(zhì)量得分的時間主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),即不考慮干預(yù)的因素,兩組的自我效能和生活質(zhì)量總分均隨時間變化而變化；自我效能和生活質(zhì)量總分的時間因素與干預(yù)因素之間均存在交互效應(yīng)(P<0.01),即兩組在干預(yù)前后不同時間點自我效能和生活質(zhì)量總分的變化幅度均不同。表明本研究使用的配偶同步賦能教育與單獨對患者實施賦能教育相比，在化療早期提升患者自我效能和生活質(zhì)量方面更具優(yōu)勢。家庭系統(tǒng)理論認為，家庭成員存在共同影響與相互作用[5]，并有相關(guān)研究顯示，積極的夫妻支持能減輕患者的癌癥應(yīng)激及配偶的照護心理負擔(dān)，對雙方的負性情緒起到一定的緩沖作用[6]。在本研究實施的配偶同步賦能教育中，患者與配偶共同學(xué)習(xí)，在護理人員的積極引導(dǎo)下，共同參與到問題解決、目標和計劃制定、效果評價的環(huán)節(jié)，形成相互支持、相互理解、相互促進的氛圍。護理人員始終使用積極語言進行引導(dǎo)，強調(diào)夫妻雙方的正性心理，開發(fā)個體內(nèi)在的動力與夫妻間的共同動力，明確患者的自我管理責(zé)任和配偶的照護責(zé)任，從而提升患者的自我效能、促進患者的健康行為，最終達到改善生活質(zhì)量的目的。

4 小結(jié)

正性心理的開發(fā)注重長遠效果的探索，配偶對乳腺癌患者的自我效能和生活質(zhì)量影響具有長遠的意義。結(jié)合本研究結(jié)果可見，配偶同步賦能教育的積極影響與時間存在聯(lián)系，隨時間進展，效果越明顯。因此，本研究有待進一步追蹤配偶同步賦能教育模式的持續(xù)效果，并在樣本量和地域性方面作進一步擴展。