柏 玉，徐志曄，王 麗，夏 茂

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 檢驗(yàn)科，江蘇 南京210008)

骨髓瘤是由漿細(xì)胞發(fā)展而成的惡性腫瘤，以骨髓漿細(xì)胞異常增生及過度生成單克隆免疫球蛋白或游離κ或γ輕鏈為顯著特征。輕鏈型是其中的一種類型,以單一分泌免疫球蛋白的一種輕鏈為特征，并且容易形成輕鏈多聚體的形式,對(duì)尿蛋白電泳檢測尿蛋白和散射速率比濁法定量檢測血尿輕鏈產(chǎn)生影響[1]。筆者在工作中發(fā)現(xiàn)了1例骨髓瘤病人尿微量白蛋白結(jié)果與尿蛋白電泳結(jié)果存在差異(尿微量白蛋白檢測結(jié)果正常，尿蛋白電泳結(jié)果顯示白蛋白含量升高)，對(duì)其進(jìn)行分析處理，發(fā)現(xiàn)其尿液中存在輕鏈多聚體，該例為比較典型的輕鏈型骨髓瘤患者體內(nèi)形成的輕鏈多聚體導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)異常情況的案例，具有參考價(jià)值。

1 一般資料

患者6月余前無明顯誘因下出現(xiàn)肩背痛，為持續(xù)性酸痛，漸加重，無肢體麻木、感覺異常，無放射性疼痛。入院查血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.16×1012/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.5×109/L,血紅蛋白94 g/L，紅細(xì)胞壓積 28.6%；尿常規(guī)結(jié)果無明顯異常；生化全套+免疫常規(guī)：乳酸脫氫酶157 U/L,肌酐844 μmol/L↑,免疫球蛋白 IgA 0.21 g/L↓,免疫球蛋白IgM0.20 g/L↓；β2微球蛋白 >20 000 ng/ml↑；免疫固定電泳：λ型輕鏈(微量)；尿微量白蛋白3.9 mg/L； 24小時(shí)尿蛋白8046 mg↑。骨髓細(xì)胞學(xué)示：骨髓增生活躍，漿細(xì)胞占51.5%。FISH：未檢測到P53遺傳學(xué)異常，未檢測到細(xì)胞中存在t(4;14)易位形成的IGH/FGFR3融合基因，t(11;14)易位形成的IGH/CCND1融合基因，t(14;16)易位形成的IGH/MAF融合基因。PET-CT示:①枕骨、雙側(cè)肱骨近段、雙側(cè)鎖骨、雙側(cè)肩胛骨、胸骨、雙側(cè)部分肋骨、脊柱多處、骨盆諸骨、雙側(cè)股骨骨皮質(zhì)毛糙，骨小梁稀疏，多發(fā)"蟲蝕樣"骨質(zhì)破壞，葡萄糖代謝略高，考慮符合多發(fā)性骨髓瘤表現(xiàn)；②右肺中葉小結(jié)節(jié)，葡萄糖代謝不高，隨診；雙肺氣腫；雙肺下葉滲出及索條；雙側(cè)胸腔少量積液，雙肺下葉部分膨脹不全；③T12及L2椎體壓縮性改變；脊柱、左側(cè)股骨頸及雙側(cè)股骨外側(cè)髁退行性改變。結(jié)合臨床表現(xiàn)及檢查考慮為多發(fā)性骨髓瘤λ輕鏈型(ISS分期Ⅲ期、R-ISS分期Ⅱ期)。

2 尿蛋白電泳及相關(guān)結(jié)果分析

SEBIA HYDRASYS(PN1210)全自動(dòng)瓊脂糖凝膠電泳儀及配套試劑做尿蛋白電泳，貝克曼庫爾特IMMAGE 800特定蛋白分析系統(tǒng)及配套試劑進(jìn)行輕鏈的檢測，結(jié)果如下：瓊脂糖凝膠電泳圖像顯示該患者原始樣本主要在70 kDa(白蛋白)處形成條帶，白蛋白含量占54.8%，但是尿微量白蛋白結(jié)果為3.9 mg/L，屬于正常，因此兩個(gè)結(jié)果互相矛盾。查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白游離輕鏈κ輕鏈主要以單體形式存在，γ輕鏈易形成二聚體，三聚體及四聚體等。而還原性物質(zhì)可將呈聚合狀態(tài)的分子解聚形成單體，因此通過加還原劑前后電泳條帶的分子量變化大致估計(jì)出樣本中聚合體的形成情況。電泳結(jié)果顯示加入1%β巰基乙醇后在25 kDa處形成條帶而其他分子量的蛋白消失，而糖尿病腎病病人前后兩次結(jié)果無差異(見圖1)。

1：正常體檢病人標(biāo)本；2：糖尿病腎病病人原始標(biāo)本;3：2號(hào)標(biāo)本+1%β巰基乙醇;4：該患者原始標(biāo)本;5：4號(hào)標(biāo)本+1%β巰基乙醇

圖1 尿蛋白電泳圖

對(duì)三個(gè)正常體檢標(biāo)本、三個(gè)糖尿病腎病患者的輕鏈進(jìn)行檢測，加入還原劑后無論κ輕鏈還是γ輕鏈都沒有變化，而該患者因?yàn)槎喟l(fā)性骨髓瘤γ輕鏈型，κ輕鏈前后無變化，γ輕鏈含量降低(見表1)。

表1 輕鏈定量檢測結(jié)果

3 討論

多發(fā)性骨髓瘤好發(fā)于中老年人群[2]，臨床表現(xiàn)包括貧血、腎損傷、高鈣血癥等。診斷與監(jiān)測MM可通過電泳或免疫固定以及免疫球蛋白輕鏈分析來評(píng)估血清或尿液中M蛋白的含量[3]。免疫固定電泳的診斷靈敏度達(dá)到93%。目前，免疫固定電泳是發(fā)現(xiàn)M蛋白并通過免疫化學(xué)鑒別M蛋白種類的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。免疫球蛋白輕鏈κ和λ都是小分子蛋白，正常情況下可以自由通過腎小球?yàn)V過膜，并被腎小管重吸收，故尿中輕鏈水平升高。

瓊脂糖凝膠電泳根據(jù)蛋白質(zhì)和核酸的pH值不同且?guī)в胁煌姾?，在電場中受力大小不同，泳?dòng)的速度不同的原理將不同種類的蛋白質(zhì)分開，還原性物質(zhì)可以將呈聚合狀態(tài)的分子解聚形成單體，因此可以通過對(duì)比加入還原劑前后電泳條帶的分布情況判斷樣本中聚合體的情況[5]。該病人未使用還原劑時(shí)主要在分子量70 kDa(白蛋白)處形成條帶，因此尿蛋白電泳結(jié)果白蛋白占54.8%，而免疫比濁法檢測尿微量白蛋白特異性和精密度高[6]，只與微量白蛋白結(jié)合反應(yīng)，因此檢測結(jié)果正常為3.9 mg/L。使用還原劑后,條帶集中在25kDa且其他條帶消失，大體可以說明該樣本中存在三聚體。另一方面，加入還原劑后輕鏈定量降低也證明了多聚體的存在。文獻(xiàn)中早已報(bào)道輕鏈容易形成聚合體,且λ輕鏈更易形成聚合體而使分子量增大。該病人正是多發(fā)性骨髓瘤λ輕鏈型，符合情況。

MM臨床表現(xiàn)復(fù)雜,誤診率高,文獻(xiàn)報(bào)告為54%-100%[7],因此各種準(zhǔn)確度高的臨床檢查結(jié)果很重要，臨床中再遇到類似骨髓瘤病人結(jié)果不符合情況應(yīng)優(yōu)先考慮是否為輕鏈型骨髓瘤導(dǎo)致體內(nèi)形成輕鏈多聚體，以防對(duì)病人病情造成誤判。