馬曙濤，閆 軍

近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展和成熟，腹腔鏡膽囊切除術(LC)已成為膽囊良性疾病的首選術式之一，臨床療效及安全性得到國內(nèi)外研究的肯定[1，2]。一直以來，LC手術入路的選擇主要取決于術者的操作經(jīng)驗，國內(nèi)以順行或逆行剝離膽囊作為主流手術入路。由于復雜的膽囊床解剖結(jié)構(gòu)、病理和操作特點，在腹腔鏡下順行或逆行剝離膽囊在術野顯露、手術操作和安全性方面均存在一定的弊端，被認為是導致膽囊床相關并發(fā)癥發(fā)生的主要原因[3]。目前，國外學者更青睞于采用側(cè)方入路剝離膽囊，原因在于該手術入路自膽囊左側(cè)縱軸淺層開始剝離，符合腹腔鏡手術由淺入深的解剖原則，越來越突顯出其能避免膽囊床相關并發(fā)癥發(fā)生的優(yōu)越性，具有廣闊的應用前景[4]。雖然國內(nèi)對側(cè)方入路剝離膽囊亦有一定的實踐，但起步較晚，與順行或逆行剝離膽囊相比，研究報道較少。本研究采取前瞻性對照研究觀察了不同手術入路LC治療的臨床療效及安全性，期望為選擇合適的手術入路提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月～2018年1月我院診治的膽囊良性疾病患者136例，男性62例，女性74例；平均年齡為(56.19±4.93)歲。經(jīng)腹部彩超、CT和MRI等檢查診斷為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎、膽囊息肉或膽囊腺肌癥。無嚴重的心肺功能不全、難以耐受的全身麻醉、膽囊惡性病變、急性膽囊炎等絕對手術禁忌證，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為I～III級。排除標準：(1)合并膽管結(jié)石、凝血功能異常、急性胰腺炎或肝硬化；(2)術前影像學檢查提示膽囊復雜病變、膽囊壁萎縮、水腫或與周圍嚴重粘連；(3)既往患有腹膜炎或有上腹部手術史；(4)高度肥胖，BMI≥30 kg/cm2。患者及其家屬簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理學委員會審核通過。

1.2 手術方法 將患者分成兩組，每組68例。采取全身麻醉，患者取仰臥位，經(jīng)臍部作切口，建立氣腹，使用10 mm Trocar作觀察孔，置入觀察鏡，探查腹腔，分別于劍突下腹白線和右側(cè)肋緣下鎖骨中線，建立操作孔和輔助孔，持鉗抓持膽囊壺腹部，鈍性分離膽囊三角的側(cè)漿膜和脂肪組織，解剖膽囊前后三角，充分顯露術野，采用生物夾夾閉膽囊管遠近兩端并離斷膽囊管，夾閉膽囊動脈。在A組，采用側(cè)方入路剝離膽囊，即持鉗提起膽囊縱軸的中部偏下方，向右上方牽引，直至膽囊床，分離膽囊，沿著肝臟纖維層剝離膽囊，及時調(diào)整電鉤方向，在沿著膽囊縱軸游離的同時，給予電凝處理，由左向右沿著橫軸將膽囊從膽囊床上剝離，待剝離膽囊床至右側(cè)緣時，持鉗向上方牽拉膽囊頸部，在膽囊底部完整剝離膽囊；在B組，采用順行或逆行剝離膽囊，持電鉤從膽囊頸部至底部順行剝離膽囊。當膽囊頸部粘連較為嚴重時，采用逆行或順逆結(jié)合方法，將膽囊剝離膽囊床。應用取物袋，完整地取出剝離的膽囊，探查術野，沖洗腹腔。對于出血者，予以噴凝或敷料止血。當創(chuàng)面滲血較多時，予以留置引流管，縫合切口，結(jié)束手術。術后6 h進食流質(zhì)，順序給予半流質(zhì)和普食，出院，定期復診。

1.3 觀察指標 采用視覺模擬量表(VAS)進行疼痛程度評分，評分范圍為0～10分，評分越高，說明疼痛程度越重[5]。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清C反應蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、中性粒細胞彈性蛋白酶(NE)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平(上海康朗生物科技有限公司、上海瓦蘭生物科技有限公司、上海仁捷生物科技有限公司和上?；鈱崢I(yè)有限公司)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 A組和B組手術成功分別為66例(97.1%)和65例(95.6%)，分別有2例和3例中轉(zhuǎn)開腹，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組無腹腔內(nèi)出血、肺部感染、內(nèi)臟損傷、切口疝和膽瘺等嚴重并發(fā)癥發(fā)生；在隨訪3個月時，經(jīng)彩超檢查，兩組未見殘余膽囊或膽總管狹窄情況發(fā)生，預后良好。A組膽囊破裂、膽囊床滲出發(fā)生率顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]比較

與B組比，①P<0.05

2.3 兩組術后VAS評分比較 術后6 h和12 h，A組VAS評分均明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但術后24 h兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組術后VAS評分比較

與B組比，①P<0.05

2.4 兩組血清CRP、IL-6、NE和TNF-α水平比較 術后，A組血清CRP、IL-6、NE和TNF-α水平均顯著低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組血清CRP、IL-6、NE和TNF-α水平比較

與B組比，①P<0.05

3 討論

近年來，LC已廣泛用于治療膽囊良性疾病，但在手術入路的選擇上引起許多外科醫(yī)師的重視。傳統(tǒng)順行或逆行剝離膽囊，首先處理位于膽囊床深層的膽囊頸部，不符合腹腔鏡手術由淺入深解剖的操作原則，尤其在膽囊頸部粘連嚴重的情況下，這一手術入路難以探查出正確的解剖間隙。與傳統(tǒng)順行或逆行剝離膽囊比，側(cè)方入路剝離膽囊的解剖路徑更合理，由膽囊左側(cè)縱軸淺層至深層，再到右側(cè)縱軸，符合腹腔鏡手術的特點[6]。此外，傳統(tǒng)順行或逆行剝離膽囊的手術視野較小，不易控制膽囊頸部牽拉力度和解剖層次深度，造成手術時間延長，而側(cè)方入路剝離膽囊僅需從左側(cè)觀察術野，適當調(diào)整操作鉗，即可呈現(xiàn)所需術野，便于連續(xù)剝離膽囊，有助于縮短手術時間[7，8]。有人報道，采取側(cè)方入路膽囊床剝離時間為(10.1±1.2) min，明顯短于順行或逆行膽囊床剝離的(13.6±1.7) min，表明前者在縮短膽囊床剝離時間上具有優(yōu)勢[9]。究其原因，考慮與側(cè)方入路手術徑路合理、術野清晰和持續(xù)剝離等因素有關。

在LC術中膽囊破裂發(fā)生率為6%～40%，是導致腹腔感染的獨立危險因素[10]。本研究中A組膽囊破裂發(fā)生率為1.5%，明顯低于B組的10.3%，其中前者低于文獻報道的膽囊破裂發(fā)生率，后者與文獻報道的膽囊破裂發(fā)生率相當，說明側(cè)方入路剝離膽囊有助于減少術中膽囊破裂的發(fā)生。我們認為過度牽拉膽囊是引起膽囊破裂的最常見的原因，也易導致解剖層次過深，增大肝臟撕裂發(fā)生的可能性。另一方面，膽囊縱軸長度是橫軸長度的2倍，經(jīng)側(cè)方入路剝離膽囊時膽囊床受力更均勻，同時鉗抓膽囊的位置可上下移動，有效避免了過度牽拉造成的弊端[11]。當然，即使是經(jīng)側(cè)方入路剝離膽囊，也不宜用力過大，宜注意鉗抓具有完整漿膜層的膽囊壁，及時調(diào)整抓鉗位置和方向，避免長時間抓持同一部位，以免撕破膽囊。鑒于LC后不常規(guī)置管引流，尤其對于存在膽囊床粘連的患者，亟需在術中選擇正確的解剖間隙，有助于順利將膽囊剝離，減少膽囊床滲出及術后引流量。

本研究兩組患者均順利完成手術，小部分患者中轉(zhuǎn)開腹。隨訪時復查彩超未見殘余膽囊或膽總管狹窄，提示LC經(jīng)側(cè)方入路和順行或逆行剝離膽囊均能獲得滿意的臨床療效[12-15]。部分學者質(zhì)疑側(cè)方入路剝離膽囊可能影響了LC手術的微創(chuàng)優(yōu)勢[16，17]。本研究試圖通過比較兩組手術前后血清相關應激指標，期望進一步提示側(cè)方入路剝離膽囊的優(yōu)越性。LC后創(chuàng)傷造成血清應激指標，如CRP、IL-6、NE和TNF-α等升高[18，19]。從本研究結(jié)果可以看出，術后6 h，A組血清CRP、IL-6、NE和TNF-α水平均明顯低于B組，提示側(cè)方入路剝離膽囊造成的手術創(chuàng)傷明顯小于傳統(tǒng)的順行或逆行剝離膽囊方法，可能與側(cè)方入路剝離膽囊的創(chuàng)傷較小有關，提示該手術入路具有微創(chuàng)性優(yōu)勢。通過本研究結(jié)果，我們體會如下：經(jīng)側(cè)方入路剝離膽囊行腹腔鏡膽囊切除術，重點解剖膽囊床的右側(cè)緣，手術操作由簡單到復雜，逐漸解剖到復雜部位，符合膽囊床解剖的特點，具有入路合理、操作可控制性強、容易擴大操作空間和安全處置膽囊床等優(yōu)點[20]。