李 嘉，蔣基令，黃夢(mèng)黎，黃俊海，陳怡媚

癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA) 屬糖類蛋白癌胚抗原，目前已被廣泛用于對(duì)原發(fā)性膽囊癌、結(jié)直腸癌、乳腺腫瘤、胰腺癌的臨床診斷、預(yù)后判斷和腫瘤復(fù)發(fā)的評(píng)估等[1-3]。有報(bào)道稱血清CEA診斷原發(fā)性膽囊癌的靈敏度為42.2%，特異度為70.5%，陽性預(yù)測(cè)值為58.3%，陰性預(yù)測(cè)值為54.1%，提示血清CEA在原發(fā)性膽囊癌臨床診斷中具有一定的價(jià)值[4]。血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-C(serum vascular endothelial growth factor C，sVEGF-C)屬血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子家族成員之一，目前已證實(shí)其在諸多惡性腫瘤組織中呈高表達(dá)，尤其是以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為關(guān)鍵轉(zhuǎn)移途徑的腫瘤，如結(jié)腸癌、胃癌和膽囊癌等[5]。我們檢測(cè)了膽囊癌患者血清sVEGF-C和CEA水平變化，并探討了其與不同臨床和病理學(xué)特征的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年2月～2018年1月于深圳市中醫(yī)院外一科和廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科收治的膽囊癌患者93例，男45例，女48例；年齡18～75歲，平均年齡為(48.7±10.2)歲。診斷符合《內(nèi)科腫瘤學(xué)》中表述的標(biāo)準(zhǔn)[6]，均經(jīng)CT、彩色多普勒血流顯像等檢查診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重心、腦、腎、肺、肝等功能不全；(2)伴其他惡性腫瘤；(3)精神疾患；(4)妊娠期或哺乳期婦女?；颊吆炇鹬橥鈺?，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 記錄患者一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、腫瘤位置、腫瘤直徑、組織類型、分化程度、腫瘤浸潤(rùn)程度(T分期)、腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移程度(N分期)、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M分期)、臨床病理分期等。

1.3 治療方法 根據(jù)不同的腫瘤分期施行不同的術(shù)式，對(duì)Tis期、T1a期患者行單純膽囊切除術(shù)；對(duì)T1b～T3期/NO～N1期/MO期患者行膽囊切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)和臨近膽囊床肝組織楔形切除；對(duì)T3N2MO期患者行膽囊切除、擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)和臨近膽囊床肝組織楔形切除；對(duì)T4期/N1～N2期/MO期患者予以擴(kuò)大根治術(shù)；對(duì)M1期患者行姑息性切除術(shù)。術(shù)后采用電話或門診隨訪，以患者死亡為終點(diǎn)，分析患者生存情況，隨訪截止時(shí)間為2019年7月。

1.4 檢測(cè)方法 采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清sVEGF-C(美國(guó) R&D Systems)；采用放射免疫分析法檢測(cè)血清CEA(上?？道噬锟萍加邢薰?。

2 結(jié)果

2.1 膽囊癌患者臨床和病理學(xué)特征分析 年齡≥60歲48例(51.6%)，<60歲45例(48.4%)；吸煙者36例(38.7%)，無吸煙者57例(61.3%)；腫瘤位于膽囊頸部21例(22.6%)，體部9例(9.7%)，底部27例(29.0%)，整體36例(38.7%)；腫瘤直徑≥4 cm者51例(54.8%)，<4 cm者42例(45.2%)；組織類型為腺癌51例(54.8%)，其他42例(45.2%)；低分化33例(35.5%)，中分化45例(48.4%)，高分化15例(16.1%)；Tis～T2期30例(32.3%)，T3期48例(51.6%)，T4期15例(16.1%)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N0期45例(48.4%)，N1期27例(29.0%)，N2期21例(22.6%)；M分期為M0期69例(74.2%)，M1期24例(25.8%)；臨床分期為0～Ⅱ期27例(29.0%)，Ⅲ期36例(38.7%)，Ⅳ期30例(32.3%)。

2.2 不同臨床和病理學(xué)特征的膽囊癌患者血清sVEGF-C和CEA水平比較 不同腫瘤浸潤(rùn)程度(T分期)、腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移程度(N分期)、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M分期)和臨床病理分期的膽囊癌患者血清sVEGF-C和CEA水平存在顯著差異(P<0.05，表1)。

表1 不同臨床和病理學(xué)特征患者血清sVEGF-C和CEA水平比較

2.3 預(yù)后分析 術(shù)后，隨訪18個(gè)月～36個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為22個(gè)月，無失訪病例。在93例患者中，死亡48例(51.6%)，生存45例(48.4%)；死亡組血清sVEGF-C和CEA水平顯著高于生存組(P<0.05，表2)。

2.4 影響膽囊癌患者預(yù)后的因素分析 將可能影響預(yù)后的因素納入Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，除臨床和病理學(xué)分期外，血清sVEGF-C和CEA水平也是影響膽囊癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，表3)。

表2 生存與死亡患者血清指標(biāo)比較

與死亡組比，①P<0.05

表3 影響膽囊癌患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

膽囊癌的發(fā)病率位居消化道腫瘤的第六位，占同期膽道疾病的3.8%左右，發(fā)病隱匿，病情進(jìn)展迅速，腫瘤惡性度高，侵襲力強(qiáng)，預(yù)后較差，5 a生存率僅5%左右[7]。目前，接受RO切除者低于30%。針對(duì)早期膽囊癌，有報(bào)道按照T分期施行針對(duì)性手術(shù)，可提高5 a生存率至75%以上[8]。既往報(bào)道稱超聲可檢出直徑2 mm以上的膽囊病變，對(duì)膽囊癌的確診率高達(dá)80%左右，但易受腸道內(nèi)容物、氣體、腹壁肥厚等因素的影響，早期診斷誤診率較高。CT檢查診斷膽囊癌的準(zhǔn)確率高于超聲檢查，但在膽囊癌早期診斷、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和療效評(píng)估等方面存在一定的限制。血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)屬臨床常用的輔助檢查手段，檢查便捷、快速、無創(chuàng)，目前已被廣大患者所接受[9]。有資料顯示，臨床應(yīng)用較為普遍的包括CEA、CA125、CA199、CA242和sVEGF-C等，均可反映膽囊癌病情的進(jìn)展情況，對(duì)膽囊癌預(yù)后判斷具有重要的意義[10]。

sVEGF-C是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子家族的重要成員，可通過與其受體結(jié)合調(diào)控淋巴管的生成，屬淋巴管生成的重要途徑之一。正常細(xì)胞僅分泌少量的sVEGF-C。一旦發(fā)生癌變，惡性腫瘤細(xì)胞經(jīng)自分泌和旁分泌方式釋放大量的sVEGF-C和sVEGF-D，與表達(dá)于淋巴內(nèi)皮細(xì)胞的sVEGFR-3結(jié)合，能促淋巴內(nèi)皮細(xì)胞的異常生長(zhǎng)，引起瘤內(nèi)至瘤周毛細(xì)淋巴管的生成，待毛細(xì)淋巴管與腫瘤細(xì)胞接觸后，經(jīng)淋巴管形成腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移。目前，臨床已證實(shí)血清sVEGF-C能促淋巴轉(zhuǎn)移。血清sVEGF-C在食管鱗癌患者組織呈過表達(dá)，與淋巴轉(zhuǎn)移或微淋巴管密度有關(guān)[11]。血清sVEGF-C參與膽囊癌淋巴生成的調(diào)節(jié)，能促使瘤周淋巴管密度增加，引起腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移[12]。本研究結(jié)果顯示，不同T分期、N分期、M分期、臨床病理學(xué)分期的膽囊癌患者血清sVEGF-C水平差異顯著，提示血清sVEGF-C參與了腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，可能與sVEGF-C誘導(dǎo)微淋巴管生成、促淋巴轉(zhuǎn)移、增強(qiáng)惡性腫瘤侵襲力有關(guān)。另有報(bào)道稱血清sVEGF-C水平與腫瘤分化程度有關(guān)，腫瘤分化程度越低，血清sVEGF-C水平越高[13]。我們認(rèn)為，腫瘤分化程度越低，異型性越高，惡性程度高，腫瘤侵襲力越強(qiáng)，易發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，因此理論上血清sVEGF-C應(yīng)呈高表達(dá)狀態(tài)。我們未發(fā)現(xiàn)血清sVEGF-C水平在不同膽囊癌分化程度患者之間有顯著差異，可能與樣本量偏小有關(guān)，有待今后更多的研究證實(shí)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，血清

sVEGF-C水平是影響膽囊癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與有關(guān)報(bào)道[14]結(jié)果相似。血清sVEGF-C水平與高齡乳頭狀甲狀腺癌患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，血清sVEGF-C水平越高，患者預(yù)后越差。惡性腫瘤患者預(yù)后受淋巴轉(zhuǎn)移、腫瘤分期、腫瘤侵襲力等因素的影響，而血清sVEGF-C水平能反映淋巴轉(zhuǎn)移、腫瘤分期和腫瘤侵襲力等情況，故血清sVEGF-C可用于評(píng)估膽囊癌患者預(yù)后【15】。也有報(bào)道稱血清sVEGF-C水平與膽囊癌患者預(yù)后無明顯的關(guān)系，我們推斷可能與腫瘤分期和治療方案等不同有關(guān)[16]。

CEA屬糖類蛋白，在正常情況下血清含量極少。在出現(xiàn)腫瘤時(shí)，血清CEA含量明顯上升。胃癌患者血清CEA升高診斷的敏感性高達(dá)51.2%，與胃癌臨床分期有關(guān)[17]。膽囊癌患者血清CEA升高與TNM分期、漿膜浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)有關(guān)，并在患者預(yù)后判斷中具有重要的作用[18]。本研究結(jié)果顯示，血清CEA水平與膽囊癌患者T分期、N分期、M分期、臨床病理學(xué)分期明顯相關(guān)，提示血清CEA可用于膽囊癌的臨床篩查和診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，血清CEA是影響膽囊癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與有關(guān)報(bào)道結(jié)果[19]相似。本研究死亡組患者血清CEA水平高于有關(guān)報(bào)道[20]，可能與檢測(cè)方法或腫瘤分期不同等有關(guān)。