范 凌，楊 軍，紀(jì)風(fēng)兵，周 琴

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)可引起慢性肝損傷和肝纖維化，存在導(dǎo)致肝硬化、肝癌和肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[1，2]。攜帶HBV孕婦血清HBV DNA載量高是HBV宮內(nèi)傳播的主要原因，引起新生兒感染HBV的風(fēng)險(xiǎn)大大增高，而攜帶病毒的孕婦一旦發(fā)生產(chǎn)后大出血、妊娠高血壓和早產(chǎn)等并發(fā)癥時(shí)，新生兒感染的幾率更大[3]。阻斷HBV母嬰傳播具有重要的臨床意義。替比夫定是一種抗病毒藥物，常常被用于妊娠期攜帶HBV孕婦的母嬰傳播阻斷治療[4，5]。本研究在妊娠中期應(yīng)用替比夫定治療了60例HBV攜帶者，旨在觀察其阻斷HBV傳播的效果及其對新生兒的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年2月～2018年2月我院診治的妊娠中期HBV攜帶孕婦60例，年齡為23～37歲，平均年齡為(28.3±4.6)歲。符合《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，血清HBsAg和HBeAg陽性均在半年以上，血清HBV DNA≥1×107copies/mL，過去3個(gè)月內(nèi)未服用過細(xì)胞毒性藥物、免疫調(diào)節(jié)劑或免疫抑制劑、抗病毒藥物、皮質(zhì)激素類藥物等可能影響研究結(jié)果的藥物，受試者孕周均滿12周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在保胎病史或在妊娠中期有先兆流產(chǎn)史；②接受過肝移植者；③丈夫?yàn)镠BV感染者；④伴有精神性疾病、嚴(yán)重器質(zhì)性病變、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤患者；⑤伴有其他類型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、梅毒螺旋體感染者；⑥有替比夫定等藥物過敏史和過敏體質(zhì)者；⑦超聲檢查提示胎兒畸形者。將患者隨機(jī)分為兩組，兩組年齡和妊娠情況比較具有良好的可比性(P>0.05)。孕婦及其家屬簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審核通過。

1.2 治療方法 在妊娠6個(gè)月時(shí)，給予觀察組孕婦替比夫定(北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20070028)600 mg口服，1次/d，連續(xù)服用至產(chǎn)后1周；對照組孕婦不接受抗病毒處理。兩組新生兒出生后均常規(guī)給予重組人乙肝疫苗(深圳泰康生物制品有限公司，國藥準(zhǔn)字：S20050008)5 μg，在出生后6 h、1個(gè)月和6個(gè)月3次皮下注射。于分娩后6 h和1個(gè)月齡時(shí)，常規(guī)給予乙肝免疫球蛋白(廣東衛(wèi)倫生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：S20043064)100 IU皮下注射。

1.3 檢測指標(biāo) 采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測血清HBV DNA水平(美國伯樂公司)；采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清HBsAg(廣州微光科技有限公司)；使用美國雅培公司C8000型全自動生化分析儀檢測血生化指標(biāo)；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素-2(interleukin-2，IL-2)、白細(xì)胞介素-4(IL-4)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平(上海撫生實(shí)業(yè)有限公司)。由責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)確檢測并記錄兩組新生兒胎齡、體質(zhì)量、身長和Apgar評分，其中Apgar評分包括肌張力、脈搏、皺眉動作即對刺激的反應(yīng)、外貌(膚色)和呼吸5個(gè)方面，均為0～2分。根據(jù)新生兒體征評分，0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為無窒息(正常)。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦血清HBV DNA水平變化 治療前和分娩后12周，兩組孕婦血清HBV DNA水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；分娩前，觀察組孕婦血清HBV DNA水平顯著低于對照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組孕婦血清HBV DNA水平變化

與對照組比，①P<0.05

2.2 兩組孕婦血清細(xì)胞因子水平比較 治療前，兩組血清IL-2、IL-4和IL-6水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；分娩后，觀察組血清IL-2水平顯著高于，而IL-4和IL-6水平顯著低于對照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組血清細(xì)胞因子水平比較

與對照組比，①P<0.05

2.3 兩組新生兒指標(biāo)比較 兩組新生兒指標(biāo)比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表3)。

表3 兩組新生兒指標(biāo)比較

2.4 兩組嬰兒血清HBsAg和HBV DNA陽性率比較 見表4。

表4 兩組嬰兒血清HBsAg和HBV DNA陽性率[n(%)]比較

3 討論

HBV主要傳播途徑包括母嬰傳播、血液傳播和性傳播，其中40%以上是由母嬰傳播所引起。在無干預(yù)的情況下，血液HBV DNA高載量的孕婦其新生兒感染的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)70%～80%[7]?，F(xiàn)階段，隨著乙肝疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白的推廣和普及應(yīng)用，HBV母嬰傳播得到了有效的阻斷和控制，但仍有部分新生兒盡管采取了主被動雙重聯(lián)合免疫，還是會由于發(fā)生宮內(nèi)感染而出現(xiàn)阻斷失敗的情況，失敗率約為10%～15%[8]。因在宮縮過程中，胎盤上的絨毛血管可能會發(fā)生破裂，使得母親血液進(jìn)入嬰兒血液循環(huán)。此外，在分娩過程中，嬰兒會吞咽部分母親的血液、陰道分泌物和羊水等被HBV污染的體液。研究認(rèn)為，快速降低攜帶HBV孕婦體內(nèi)HBV DNA水平對預(yù)防胎兒宮內(nèi)感染至關(guān)重要[9，10]。世界各國在應(yīng)用替比夫定處理妊娠期孕婦感染方面具有一定的安全性共識，并將其作為妊娠期HBV感染孕婦抗病毒治療的推薦藥物。因替比夫定是妊娠分類B級藥物，安全性較高，可應(yīng)用于HBV感染的孕婦，且作為磷酸化的代謝產(chǎn)物，能夠有效抑制HBV DNA基因鏈的復(fù)制和延長，從而有效降低感染者血清HBV DNA水平。本研究在分娩前，觀察組血清HBV DNA水平已顯著低于對照組，有效降低了傳播病毒的風(fēng)險(xiǎn)，使宮內(nèi)感染發(fā)生的可能性大為下降[11，12]。

攜帶HBV孕婦病毒持續(xù)感染所引起的免疫應(yīng)答可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生，從而介導(dǎo)肝細(xì)胞損傷，反復(fù)的炎性刺激使肝細(xì)胞反復(fù)變性、壞死和再生，容易誘導(dǎo)肝臟微循環(huán)出現(xiàn)紊亂而導(dǎo)致代謝困難，再加上細(xì)胞外基質(zhì)沉積、內(nèi)部纖維結(jié)締組織增生等，最終引發(fā)肝纖維化，降低肝臟功能[13，14]。其中，IL-2和IL-4在HBV感染所引起的免疫應(yīng)答反應(yīng)中發(fā)揮著重要的作用。本研究結(jié)果顯示，分娩前，觀察組血清IL-4和IL-6 水平顯著低于對照組，但血清IL-2水平顯著高于對照組，提示妊娠中期給予抗病毒治療使機(jī)體的炎癥反應(yīng)得到了顯著的改善。研究指出，替比夫定可參與調(diào)控IL-4等炎癥介質(zhì)水平，使血清IL-4和IL-6水平降低，肥大細(xì)胞增殖和組胺的釋放水平隨之下降，血清IL-2水平升高考慮與其雙向免疫調(diào)節(jié)作用有關(guān)[15]。大量動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)IL-2具備提高NK細(xì)胞、細(xì)胞毒性T細(xì)胞反應(yīng)性的潛能，臨床可用于治療嚴(yán)重感染患者[16]。替比夫定通過抑制HBV DNA多聚酶生物活性來抑制HBV DNA的復(fù)制，有助于緩解機(jī)體的反應(yīng)水平，降低HBV持續(xù)感染狀況，進(jìn)而調(diào)控炎癥因子的釋放，減輕肝損傷。研究表明，替比夫定的應(yīng)用效果較好[17，18]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組新生兒指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示替比夫定的使用對妊娠中期攜帶HBV孕婦分娩的新生兒的胎齡、體質(zhì)量、身長和Apgar評分等指標(biāo)的影響較小。HBV感染孕婦血清HBsAg陽性，其水平對孕婦傳播病毒的影響還在研究中[19，20]。本研究結(jié)果顯示，兩組新生兒6月齡和1歲時(shí)，觀察組HBsAg陽性率為0.0%，只有對照組有1例嬰兒感染，其原因仍需要研究。替比夫定的使用可較好地控制母嬰HBV傳播，但是否能顯著降低新生兒HBV感染率，需要在大樣本和長時(shí)間的觀察才能明確。因妊娠中期使用替比夫定可較快降低孕婦體內(nèi)HBV DNA載量，最大限度地降低HBV宮內(nèi)感染率，對孕婦也具有保護(hù)肝功能不受損的作用。此外，研究證實(shí)天然胸腺嘧啶脫氧核苷的自然L對映體替比夫定的抗病毒作用不會對人體DNA聚合酶的活性產(chǎn)生影響，對胚胎無生殖毒性、遺傳毒性、致癌性，且以單純擴(kuò)散的方式透過胎盤，胚胎和胎兒暴露于替比夫定環(huán)境下不會產(chǎn)生不良影響。再加上重組乙肝疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白的使用，可進(jìn)一步降低新生兒HBV感染的發(fā)生[21-25]。

綜上所述，在妊娠中期對攜帶HBV的孕婦給予替比夫定進(jìn)行治療可大大降低血清HBV DNA水平，改善肝功能，調(diào)節(jié)免疫功能，較好地控制母嬰病毒傳播。有關(guān)阻斷病毒圍生期傳播的研究較多，但結(jié)論的得出往往比較困難，需要嚴(yán)密的科學(xué)設(shè)計(jì)、精確的檢測和科學(xué)的分析。在嬰兒成長過程中的條件控制和良好習(xí)慣的養(yǎng)成，對控制HBV感染也非常重要。