田銀君 劉前桂 趙黎黎 趙雙燕 張媛 吳海玲 胡曉鳳

北京老年醫(yī)院呼吸康復科100095

COPD是一種嚴重危害人類健康的常見病,嚴重影響患者的生命質(zhì)量,病死率及致殘率較高,給患者及其家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔[1]。隨著COPD病程的延長,患者的病情逐漸加重,當肺功能損害較嚴重時,即使在疾病緩解期內(nèi)機體仍存在低氧血癥或伴慢性CO2潴留。無創(chuàng)正壓通氣在治療COPD急性加重合并呼吸衰竭時,具有改善癥狀、降低氣管插管風險、縮短住院時間、降低死亡率等優(yōu)點,得到了廣泛應(yīng)用[2]。目前家庭無創(chuàng)正壓通氣(home noninvasive positive pressure ventilation,HNPPV)在穩(wěn)定期COPD患者中的治療逐漸增多。本研究選取32例穩(wěn)定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用HNPPV,效果頗為明顯,報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年2月至2019年2月因COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭在北京老年醫(yī)院呼吸康復科住院的患者68例。入選標準：(1)符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制訂的 《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》的診斷標準及呼吸衰竭診斷標準[1],過去1年內(nèi)急性加重次數(shù)≥2次,肺功能分級為Ⅲ～Ⅳ級,COPD綜合評估為D組。(2)本次住院期間存在Ⅱ型呼吸衰竭,經(jīng)住院給予無創(chuàng)正壓通氣等治療后病情穩(wěn)定,且出院前血氣分析仍提示PaCO2≥50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)。排除標準：(1)合并有嚴重支氣管擴張、支氣管哮喘、彌漫性間質(zhì)性肺病、心功能不全者;(2)嚴重肺大泡、氣胸。(3)合并神經(jīng)肌肉疾病、毀損肺、肺癌患者。其中出院時37例患者可以接受長期HNPPV及其他一般治療,設(shè)為觀察組;另外31例患者因經(jīng)濟原因等拒絕接受長期HNPPV,但可堅持一般常規(guī)治療,設(shè)為對照組。完成研究時有8例(觀察組5例不能執(zhí)行研究方案,對照組3例吸入用藥依從性差)脫失。最終完成研究60例,其中觀察組32例,男20例,女12例,年齡(68.38±5.54)歲,年齡范圍為61～83歲;對照組28例,男17例,女11例,年齡(68.29±5.40)歲,年齡范圍為60～83歲。2組患者入組前基本情況比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P值均＞0.05),見表1。本研究經(jīng)北京老年醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(BJLNYY-倫審-批第2020-002號),所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 2組患者均給予常規(guī)治療,包括持續(xù)低流量吸氧(2 L/min,＞15 h/d)、止咳祛痰、擴張支氣管等,擴張支氣管的藥物限于：(1)多索茶堿片,0.2 g/次,2次/d;(2)沙美特羅替卡松粉吸入劑(商品名：舒利迭),1吸/次(50μg沙美特羅和500μg丙酸氟替卡松),2次/d;(3)噻托溴銨粉霧劑(商品名：思力華),18μg/d。(4)硫酸沙丁胺醇氣霧劑,1～2撳/次,100μg/撳,必要時使用。觀察組在此治療的基礎(chǔ)上加用長期HNPPV,采用美國偉康公司生產(chǎn)的BIPAPSynchrony無創(chuàng)呼吸機,采用鼻罩或口鼻面罩給氧方式,鼻罩或口鼻面罩選擇依據(jù)患者自身鼻型及呼吸機治療的配合情況,保持患者佩戴舒適及不漏氣,同時防止鼻面部皮膚損傷。呼吸機設(shè)置為自主觸發(fā)/時間切換(S/T)模式,相關(guān)參數(shù)設(shè)置為：吸氣相氣道正壓15～22 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),呼氣相氣道正壓4～6 cm H2O,備用頻率15次/min,呼吸機氧流量3～5 L/min,每日無創(chuàng)正壓通氣時間8～10 h。呼吸機使用時注意濕化防止口鼻咽部干燥,保持排痰通暢,避免反流誤吸及胃腸脹氣。治療前及治療早期對患者進行心理疏導,避免恐懼,從而更好地配合治療。出院前完善呼吸機使用的操作培訓工作,保證每例患者及家屬能正確熟練使用呼吸機。

表1 2組患者治療前后血氣分析、肺功能、6MWD、m MRC、CAT問卷、住院次數(shù)的變化()

表1 2組患者治療前后血氣分析、肺功能、6MWD、m MRC、CAT問卷、住院次數(shù)的變化()

注：6 MWD為6分鐘步行距離;m MRC為改良英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表;CAT為慢性阻塞性肺疾病患者自我評估測試;FEV 1為第1秒用力呼氣容積;FEV 1%pred為FEV 1占預(yù)計值百分比;1 mm Hg=0.133 k Pa;與治療前比較,a P＜0.05

組別 例數(shù) PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)FVC(L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 32 68.56±5.15 74.38±6.38a 56.31±4.28 44.13±3.83a 2.20±0.30 2.37±0.28a對照組 28 68.42±4.93 70.14±4.03 55.68±4.55 54.96±4.97 2.22±0.22 2.20±0.23 t值 0.10 3.02 0.56 -9.52 -0.25 2.50 P值 0.91 ＜0.01 0.58 ＜0.01 0.80 0.02組別 例數(shù) FEV 1%pred（%）FEV 1/FVC（%）6MWD（m）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 32 37.78±4.32 40.72±4.42a 52.07±6.66 53.37±6.16a 185.97±17.16 244.72±17.17a對照組 28 38.07±5.42 38.55±5.03 52.58±4.63 51.50±4.86 186.50±16.99 190.14±15.47 t值 -0.23 1.77 -0.34 1.29 -0.12 12.86 P值 0.82 0.08 0.74 0.20 0.91 ＜0.01組別 例數(shù) m MRC CAT問卷（分） 住院次數(shù)（次）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 32 2.88±0.34 2.19±0.39a 30.31±3.99 28.84±3.36a 3.06±0.84 1.31±0.54a對照組 28 2.89±0.32 2.71±0.46 30.71±4.05 30.79±3.66 3.00±0.86 3.07±0.77 t值 -0.21 -4.76 -0.39 -2.14 0.28 -10.41 P值 0.83 ＜0.01 0.70 0.03 0.78 ＜0.01

1.3 評價指標 2組患者入組前及治療1年時均進行如下評定：(1)動脈血氣分析。測定PaCO2及PaO2。抽血前所有患者停止吸氧＞30 min,觀察組脫機＞1 h。(2)肺功能指標。測定FVC、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、FEV1%pred、FEV1/FVC。(3)6分鐘步行距離(6-minute walking distance,6MWD)。采用 《六分鐘步行測驗及其臨床應(yīng)用》[3]中的標準方案。(4)呼吸困難評分。采用改良英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表(modified Medical Research Council Scale,m MRC)對呼吸困難嚴重程度進行評估[1]。(5)癥狀評估。采用COPD患者自我評估測試(COPD assessment test,CAT)問卷進行評估[1]。(6)住院次數(shù)。統(tǒng)計1年內(nèi)因COPD急性加重住院次數(shù)。2組患者均于出院后2周進行電話隨訪。每2個月門診隨訪1次,隨訪內(nèi)容主要包括患者臨床癥狀改善情況,并對呼吸機使用情況、有無不良反應(yīng)等問題提供咨詢指導。

1.4 統(tǒng)計學分析 用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理,數(shù)據(jù)以表示,采用配對t檢驗及兩獨立樣本t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血氣分析比較 2組患者治療前Pa O2、PaCO2差異均無統(tǒng)計學意義(t=0.10、0.56,P值均＞0.05)。觀察組治療后PaO2明顯升高(t=-4.79,P＜0.05),PaCO2明顯降低(t=13.67,P＜0.05)。與對照組比較,觀察組治療后Pa O2明顯升高(t=3.02,P＜0.01),PaCO2明顯降低(t=-9.52,P＜0.01)。見表1。

2.2 治療前后肺功能指標比較 2組患者治療前FVC、FEV1%pred、FEV1/FVC差異均無統(tǒng)計學意義(t=-0.25、-0.23、-0.34,P值均＞0.05)。 觀 察 組 治 療 后FVC、FEV1% pred、FEV1/FVC明 顯 增 高(t=-6.25、-11.83、-4.03,P值均＜0.05)。與對照組比較,觀察組治療后FVC明顯增高(t=2.5,P＜0.05),FEV1%pred、FEV1/FVC變化差異均無統(tǒng)計學意義(t=1.77、1.29,P值均＞0.05)。見表1。

2.3 治療前后6MWD、m MRC、CAT問卷、住院次數(shù)的比較 2組患者治療前6MWD、m MRC、CAT問卷、住院次數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(t=-0.12、-0.21、-0.39、0.28,P值均＞0.05)。觀察組治療后6MWD明顯增高(t=-19.48,P＜0.05),m MRC、CAT問卷、住院次數(shù)均明顯降低(t=8.26、4.98、17.43,P值均＜0.05)。與對照組比較,觀察組治療后6MWD明顯增高(t=12.86,P＜0.01),m MRC、CAT問卷、住院次數(shù)均明顯降低(t=-4.76、-2.14、-10.41,P值均＜0.05)。見表1。

3 討論

COPD是一種可以預(yù)防和治療的常見疾病,其特征是持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限。2002至2004年對我國7個地區(qū)20 245名成年人進行調(diào)查,顯示40歲以上人群COPD患病率為8.2%[4],最新數(shù)據(jù)為2012至2015年的調(diào)查,顯示20歲以上人群COPD患病率為8.6%,而40歲以上人群患病率高達13.7%,10年COPD的患病率顯著增加[5]。每年因COPD死亡的人口總數(shù)達100多萬[6]。COPD發(fā)病率高且大部分患者反復急性加重及住院救治,嚴重影響了患者的生命質(zhì)量,給家庭及社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔,因此穩(wěn)定期COPD患者得到積極治療與干預(yù)、提高生活質(zhì)量、減少急性發(fā)作及反復住院顯得尤為重要。

COPD的特征性病理生理學改變包括黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、小氣道炎癥、纖維化及管腔內(nèi)滲出、氣流受限和氣體陷閉引起的肺過度充氣、氣體交換異常、肺動脈高壓和肺源性心臟病,以及全身的不良效應(yīng)。隨著病情的進展,外周氣道阻塞、肺實質(zhì)破壞和肺血管異常等降低了肺氣體交換能力,產(chǎn)生低氧血癥,并可出現(xiàn)高碳酸血癥[1]。肺功能Ⅲ～Ⅳ級的D組COPD患者由于氣道阻力較高,呼吸肌做功和耗氧量明顯增加,加上可能存在營養(yǎng)不良等因素,以致通氣能力減退,容易出現(xiàn)呼吸肌疲勞、低氧血癥、或伴慢性CO2潴留。目前COPD綜合評估為D組的患者推薦的治療多依賴于長期氧療、吸入糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑等,其在一定程度上緩解了患者的氣道阻塞情況,使部分患者臨床癥狀有改善。但對于合并慢性Ⅱ型呼吸衰竭的患者,由于呼吸肌疲勞、夜間呼吸中樞調(diào)節(jié)紊亂等,以上藥物及氧療方法已不能從根本上解決這一問題。無創(chuàng)通氣是臨床治療Ⅱ型呼吸衰竭最為直接、有效的手段,無創(chuàng)呼吸機的S/T通氣模式在患者吸氣相提供一個相對較高的壓力,機械性的擴張氣道,幫助患者克服呼吸道阻力,在呼氣相提供一個較低的壓力,防止呼吸道過早閉合,對抗內(nèi)源性呼氣末正壓,增加肺泡通氣量,改善氣體在肺泡的分布,因此無創(chuàng)正壓通氣可以減少患者的呼吸肌做功,避免呼吸肌的持續(xù)疲勞,恢復通氣需要和呼吸能力之間的平衡,改善肺功能,糾正低氧血癥和CO2潴留。K?hnlein等[7]及Struik等[8]的研究均顯示長期無創(chuàng)正壓通氣治療能有效改善COPD穩(wěn)定期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的低氧血癥和CO2潴留,本研究觀察組患者治療后PaO2明顯升高,PaCO2明顯降低,與以上結(jié)論一致。近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)正壓通氣對穩(wěn)定期合并Ⅱ型呼吸衰竭的COPD患者肺功能的影響是有正面積極意義的[9-11],本研究觀察組治療后的肺功能指標FVC、FEV1%pred、FEV1/FVC均較治療前明顯增高(P值均＜0.05),支持以上研究結(jié)論。

多項研究[7,12-13]表明無創(chuàng)正壓通氣可以提高COPD患者的活動耐量及生活質(zhì)量,這與長期無創(chuàng)正壓通氣糾正患者的高碳酸血癥,代償性肺泡氧交換增多,從而呼吸肌乃至全身肌肉的耗竭減少有關(guān)。本研究觀察組患者經(jīng)HNPPV等治療后6MWD明顯增高,m MRC、CAT問卷明顯降低,住院次數(shù)明顯降低,說明HNPPV治療能提高COPD合并慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者的活動耐量,減輕患者的呼吸困難癥狀,使臨床癥狀改善,生活質(zhì)量提高,患者的病情穩(wěn)定期時間延長,從而住院次數(shù)減少[14-15]。

本研究觀察組最初為37例,其中5例不能堅持研究方案而脫失,原因多為無創(chuàng)通氣影響睡眠、口干、自覺病情好轉(zhuǎn)認為不必每日8 h無創(chuàng)通氣等。本研究患者的總體依從性較高,我們的經(jīng)驗是治療前及治療早期做好解釋工作,消除患者恐懼心理,選擇舒適的硅膠面罩避免漏氣,掌握合理的操作方法,緩慢增加壓力,防止出現(xiàn)人機對抗。治療過程中定期隨訪,出現(xiàn)并發(fā)癥及時處理,如面部壓傷使用鼻面墊,松解面罩或更換鼻罩等;胃腸脹氣時,給予腹部按摩、適當降低壓力參數(shù)并指導患者閉口呼吸等,均可提高患者的依從性。本研究患者急性加重期經(jīng)在醫(yī)院治療,病情好轉(zhuǎn)后根據(jù)潮氣量適當調(diào)整呼吸機參數(shù),出院后家庭無創(chuàng)通氣吸氣相氣道壓力為15～22 cm H2O,大多數(shù)患者的依從性較高,在改善血氣分析、肺功能方面取得了一定成效。我們的臨床體會是高強度通氣易引起患者口干、腹脹、不耐受等不良反應(yīng)。關(guān)于無創(chuàng)通氣壓力、患者依從性和臨床效果的研究,未來尚需擴大樣本量進一步觀察。

本研究觀察組患者能夠購置無創(chuàng)呼吸機,提示家庭經(jīng)濟條件比較好,對照組患者因家庭經(jīng)濟等因素而不能購置無創(chuàng)呼吸機,選擇長期藥物治療。家庭經(jīng)濟條件可能影響患者的受教育程度,以及與貧窮固有的環(huán)境擁擠、室內(nèi)空氣污染、免疫功能不全及營養(yǎng)不良等因素可能對研究結(jié)果存在一定的影響,未來需進一步擴大樣本量,多中心隨機對照研究,避免經(jīng)濟條件等因素對結(jié)果造成影響。

綜上所述,本研究提示對穩(wěn)定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者在一般治療的基礎(chǔ)上實施長期HNPPV治療,可以糾正低氧血癥和CO2潴留,改善肺功能,提高運動耐量,減輕臨床癥狀,減少住院次數(shù)。隨著人們生活水平的提高、家用無創(chuàng)呼吸機性能的完善,HNPPV治療更容易被患者所接受,是一種節(jié)省醫(yī)療資源的有效治療手段,具有良好的社會效益和經(jīng)濟效益,值得臨床推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突