吳美女 陳毅文 賀文婷 楊文娟

【摘要】 目的：探討FOCUS-PDCA質(zhì)量改進(jìn)方式在提高責(zé)任護(hù)士掌握危重患者病情中的應(yīng)用成效。方法：2017年12月-2018年11月每個(gè)季度對責(zé)任護(hù)士對危重患者病情掌握情況進(jìn)行訪談，根據(jù)第一季度訪談結(jié)果采用FOCUS-PDCA質(zhì)量改進(jìn)方式進(jìn)行管理。比較四個(gè)季度責(zé)任護(hù)士對危重患者病情掌握程度、對危重患者護(hù)理問題確認(rèn)合格率。結(jié)果：第三、四季度護(hù)士對危重患者病情掌握率與第一、二季度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。第三、四季度護(hù)士對危重患者護(hù)理問題確認(rèn)合格率與第一、二季度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論：FOCUS-PDCA質(zhì)量改進(jìn)方式在提高責(zé)任護(hù)士掌握危重患者病情中應(yīng)用成效顯著。

【關(guān)鍵詞】 FOCUS-PDCA 危重患者 病情 責(zé)任護(hù)士 質(zhì)量改進(jìn)方式

[Abstract] Objective： To explore the application effect of FOCUS-PDCA quality improvement method in improving nurses mastery of critical patients condition. Method： From December 2017 to November 2018， responsible nurses were interviewed quarterly on critical patients condition mastery， and the management was conducted in the FOCUS-PDCA quality improvement method according to the interview results in the first quarter. The degree of mastering the critical patients condition and the qualified rate of confirming the critical patients nursing problems were compared in four quarters. Result： In the third and fourth quarter， nurses mastery rate of critical patients condition were significantly higher than those in the first and second quarter （P<0.001）. In the third and fourth quarter， the qualified rate of nurses confirmation of critical patients nursing problems were significantly higher than those in the first and second quarter （P<0.001）. Conclusion： FOCUS-PDCA quality improvement method is effective in improving nurses ability to master the critical patients condition.

危重患者是指病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者。病情觀察是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)確地觀察病情可為臨床診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供參考[1]。為了更好地落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，提高責(zé)任護(hù)士對危重患者病情掌握能力，提升責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，筆者所在醫(yī)院護(hù)理部引入了FOCUS-PDCA質(zhì)量改進(jìn)管理模式，獲得了理想的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年12月-2018年11月對全院28個(gè)住院病區(qū)84人次的護(hù)士進(jìn)行訪談（第一季度24人，第二季度20人，第三季度22人，第四季度18人），查訪相應(yīng)的危重患者病情84人次。季度檢查時(shí)間分別是第一季度在2月份、第二季度在5月份、第三季度在8月份、第四季度在11月份。并對責(zé)任護(hù)士對危重患者病情掌握情況進(jìn)行季度間的環(huán)比比較。

1.2 方法

1.2.1 建立質(zhì)控小組 護(hù)理部成立危重患者病情掌握護(hù)理質(zhì)量控制小組，組內(nèi)包括護(hù)理部督導(dǎo)1名，組長1名，組員3名，負(fù)責(zé)對全院責(zé)任護(hù)士的危重患者病情掌握質(zhì)量實(shí)施管理。

1.2.2 病情訪談 每季度由護(hù)理部危重患者病情掌握護(hù)理質(zhì)量管理小組成員統(tǒng)一現(xiàn)場訪談1名責(zé)任護(hù)士對本病區(qū)1名危重患者的病情掌握情況。

1.2.3 評價(jià)指標(biāo) 采用筆者所在醫(yī)院制定的《危重患者護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》中病情掌握的5個(gè)條目內(nèi)容進(jìn)行評價(jià)，5個(gè)條目內(nèi)容分別是患者一般資料（含診斷、過敏史）、主要癥狀及體征（病情）、診療用藥計(jì)劃、主要輔助檢查及結(jié)果、患者家庭支持及心理情況。評分結(jié)果=每個(gè)條目內(nèi)容回答得分/該條目的總分×100%。應(yīng)用柏拉圖列出主次項(xiàng)目，根據(jù)80/20原則得出扣分最多和扣分頻率最高的條目內(nèi)容。

1.2.4 改進(jìn)方式與措施 運(yùn)用FOCUS-PDCA質(zhì)量改進(jìn)工具手法，具體如下。

F：發(fā)現(xiàn)需要改進(jìn)的問題。第一季度訪談結(jié)果顯示全院責(zé)任護(hù)士對危重患者病情掌握率僅為33.33%，護(hù)理問題確認(rèn)合格率8.33%，與筆者所在醫(yī)院的目標(biāo)值差距太遠(yuǎn)（筆者所在醫(yī)院責(zé)任護(hù)士對危重患者病情及護(hù)理問題確認(rèn)合格率均為95%，合格分均為90分）。

O：成立持續(xù)改進(jìn)小組。成立院科二級質(zhì)量改進(jìn)組織結(jié)構(gòu)，明確改進(jìn)對象：全院住院臨床科室含ICU、CCU、RICU。

C：明確并說明目前的流程及信息。以2018年第一季度訪談責(zé)任護(hù)士對危重患者病情掌握共5個(gè)條目內(nèi)容結(jié)果分析，明確影響責(zé)任護(hù)士對危重患者病情掌握的主要原因及責(zé)任護(hù)士掌握病情的落實(shí)現(xiàn)狀，見圖1。

圖1 魚骨圖分析結(jié)果

U：理解并制定改進(jìn)措施。根據(jù)對第一季度訪談結(jié)果分析出的問題，質(zhì)控小組應(yīng)用PDCA、頭腦風(fēng)暴、現(xiàn)狀調(diào)查及文獻(xiàn)查證法等多方面質(zhì)量管理工具，制定改進(jìn)措施及其實(shí)施方案。

S：選擇并確定改進(jìn)行動(dòng)。對第一季度訪談后的結(jié)果，成員集中進(jìn)行問題反饋及分析，質(zhì)控小組以回答5W1H方式制定改進(jìn)措施推進(jìn)表，見表1。

P：方案實(shí)施計(jì)劃。方案的改進(jìn)行動(dòng)如期按5W1H方式進(jìn)行;繼續(xù)采用同一質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)病區(qū)管理者每月對責(zé)任護(hù)士對危重患者病情掌握情況進(jìn)行訪談;護(hù)理部每季度進(jìn)行一次全院性訪談，對訪談后的結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、得分排名、單向條目達(dá)標(biāo)率進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

D：執(zhí)行并改進(jìn)行動(dòng)方案。對于以上改進(jìn)行動(dòng)（S、P）如期逐一落實(shí)，確保措施行之有效。

C：檢查流程改進(jìn)的數(shù)據(jù)及結(jié)果。質(zhì)控組通過每季度的質(zhì)量檢查活動(dòng)，對各病區(qū)完成情況進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)。并將數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果及根據(jù)調(diào)查時(shí)間可能存在的影響因素、改進(jìn)建議要求在護(hù)士長例會(huì)上解析、向全院公示[2]。

A：處理、比較。采用FOCUS-PDCA后每季度訪談一次責(zé)任護(hù)士對危重患者病情掌握程度進(jìn)行比較。

1.3 觀察指標(biāo)

依據(jù)筆者所在醫(yī)院制定的《危重患者護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》中：責(zé)任護(hù)士病情掌握指標(biāo)包含患者一般資料（含診斷、過敏史）、主要癥狀、體征（病情）、診療用藥計(jì)劃、主要輔助檢查及結(jié)果、患者家庭支持及心理情況。掌握標(biāo)準(zhǔn)為護(hù)理人員掌握患者病情診治過程、護(hù)理措施的落實(shí)及并發(fā)癥的預(yù)防措施。護(hù)理問題確認(rèn)評價(jià)指標(biāo)含提出的問題名稱規(guī)范恰當(dāng)、與評價(jià)結(jié)果相符、首優(yōu)護(hù)理問題順序標(biāo)書正確。護(hù)理問題確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)指責(zé)任護(hù)士提出的首優(yōu)護(hù)理問題順序符合病情且護(hù)理問題名稱及描述規(guī)范。危重患者病情掌握程度及護(hù)理問題確認(rèn)均采用筆者所在醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的考核量表進(jìn)行評價(jià)，量表總分均為100分，90分以上即為掌握、合格。掌握率=病情掌握護(hù)士數(shù)量/總例數(shù)×100%，護(hù)理問題確認(rèn)合格率=確認(rèn)合格護(hù)士數(shù)量/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 責(zé)任護(hù)士對危重患者病情掌握率比較

4個(gè)季度的訪談?wù){(diào)查結(jié)果顯示，第三、四季度護(hù)士對危重患者病情掌握率與第一、二季度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表2。

2.2 責(zé)任護(hù)士對危重患者護(hù)理問題確認(rèn)合格率比較

4個(gè)季度的訪談?wù){(diào)查結(jié)果顯示，第三、四季度護(hù)士對危重患者護(hù)理問題確認(rèn)合格率與第一、二季度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表3。

3 討論

3.1 嚴(yán)格遵循FOCUS-PDCA步驟改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量

嚴(yán)格按照FOCUS-PDCA步驟運(yùn)行是質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施效果的關(guān)鍵，適時(shí)引入如柏拉圖、魚骨圖、PDQ陳列法等其他管理工具是保證。FOCUS-PDCA是美國醫(yī)院組織創(chuàng)造的一種持續(xù)質(zhì)量模型，是PDCA循環(huán)的進(jìn)一步延伸，旨在更仔細(xì)地了解和分析程序中的環(huán)節(jié)，以改進(jìn)質(zhì)量[3]。運(yùn)行此模式過程中，護(hù)士掌握病情環(huán)節(jié)得到的結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)值相一致，目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。護(hù)理問題確認(rèn)環(huán)節(jié)中第三季度得到的結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)值一致，但在第四季度得到的結(jié)果卻為94.44%，與第三季度相比不僅沒有得到提高反而有所降低。對此，改進(jìn)小組成員將問題節(jié)點(diǎn)再次進(jìn)行討論，運(yùn)用魚骨圖分析法找出原因并進(jìn)行原因分析，從而再次獲得持續(xù)改進(jìn)的方向。

3.2 運(yùn)用思維導(dǎo)圖掌握患者病情及護(hù)理問題

思維導(dǎo)圖是表達(dá)發(fā)射性思維的有效的圖形思維工具，它運(yùn)用圖文并重的技巧，把各級主題的關(guān)系用相互隸屬與相關(guān)的層級圖表現(xiàn)出來，把主題關(guān)鍵詞與圖像、顏色等建立記憶鏈接，是一種革命性的思維工具。實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，需要責(zé)任護(hù)士掌握患者病情，尤其是對于危重患者，要求責(zé)任護(hù)士具備較強(qiáng)的綜合專業(yè)能力，具備較高的觀察能力和分析能力，抓住病情和護(hù)理的重點(diǎn)，準(zhǔn)確實(shí)施護(hù)理措施。在第一、二季度訪談中發(fā)現(xiàn)責(zé)任護(hù)士對病情掌握主要存在以下問題：患者一般資料掌握不全，主要癥狀、體征匯報(bào)無層次，缺乏邏輯、無條理性，重點(diǎn)不突出，不清楚用藥目的或遵照醫(yī)囑回答，主要輔助檢查陽性結(jié)果未知或遺漏。運(yùn)用思維導(dǎo)圖模式了解、掌握危重患者病情和護(hù)理問題確認(rèn)的優(yōu)點(diǎn)：（1）內(nèi)容更全面。每位護(hù)士在進(jìn)行病情掌握時(shí)，因知識(shí)水平、專業(yè)經(jīng)驗(yàn)等差異，尤其是新入職護(hù)士及輪轉(zhuǎn)護(hù)士，極易出現(xiàn)病情掌握不全面、不規(guī)范等問題[4]。（2）便于記憶，條理更清晰。思維導(dǎo)圖運(yùn)用圖形化技術(shù)來表達(dá)，更符合人類思維發(fā)散的特點(diǎn)，便于理清思維脈絡(luò)[5]。（3）提高護(hù)士評判性思維。護(hù)理評判性思維是對護(hù)理現(xiàn)象或問題進(jìn)行的有目的、有意義、自我調(diào)控性的判斷、反思和推理的過程，其目的是做出合理的決策，有效解決護(hù)理問題[1]。（4）提高口頭表達(dá)能力。通過舉辦運(yùn)用思維導(dǎo)圖掌握危重患者病情及護(hù)理問題確認(rèn)的沙龍活動(dòng)，進(jìn)一步提高了責(zé)任護(hù)士的口頭表達(dá)能力[6-7]。（5）管理更科學(xué)。應(yīng)用思維導(dǎo)圖方便護(hù)士快速、全面地掌握危重患者的病情及護(hù)理問題的確認(rèn)[8]。

3.3 護(hù)理問題的確認(rèn)仍需持續(xù)改進(jìn)

第四季度責(zé)任護(hù)士對危重患者護(hù)理問題確認(rèn)合格率僅為94.44%。分析原因第四季度訪談時(shí)責(zé)任護(hù)士以低年資護(hù)士居多，護(hù)理問題相關(guān)因素描述不夠準(zhǔn)確、護(hù)理措施不能緊扣護(hù)理問題及相關(guān)因素，護(hù)理管理方面指導(dǎo)不足有關(guān)[9]。根據(jù)PDCA循環(huán)原理，將繼續(xù)進(jìn)行下一循環(huán)的PDCA，以期達(dá)到目標(biāo)閾值。

FOCUS-PDCA程序能夠通過科學(xué)合理的方法，分析日常工作情況，簡化非必須工作流程，明顯提升工作效率和質(zhì)量。但是還需要注重規(guī)范性問題，并且做好監(jiān)督檢查工作，強(qiáng)化護(hù)理人員的質(zhì)量意識(shí)，以此加強(qiáng)護(hù)理效果，提升患者評價(jià)滿意度[10-11]。

總之，F(xiàn)OCUS-PDCA質(zhì)量改進(jìn)方式在提高責(zé)任護(hù)士對危重患者病情掌握中具有很高的應(yīng)用價(jià)值，成效顯著。

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（收稿日期：2019-10-23） （本文編輯：桑茹南）