謝慶華

【摘 要】 林玉芬教授認(rèn)為，股骨頭壞死以陽(yáng)虛為本，濕濁、瘀血凝滯為標(biāo)，虛實(shí)夾雜。臨證運(yùn)用溫通法治療股骨頭壞死，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 股骨頭壞死;痹證;溫通法;陽(yáng)虛證;骨蝕;臨床經(jīng)驗(yàn);林玉芬

林玉芬，主任醫(yī)師，江西中醫(yī)藥大學(xué)教授，全國(guó)基層名老中醫(yī)。林玉芬教授從事臨床工作近40年，曾受教于泉州市名老中醫(yī)傅子達(dá)。她長(zhǎng)期以來(lái)堅(jiān)持以中醫(yī)辨證為主導(dǎo)，開展骨與關(guān)節(jié)疾病、骨質(zhì)疏松癥的臨床工作和研究，對(duì)疑難雜癥的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femeral head，ONFH）是骨科常見的難治性疾病。目前我國(guó)患病人數(shù)已達(dá)到500萬(wàn)～750萬(wàn)，每年新發(fā)病例15萬(wàn)～20萬(wàn)[1]。若不及時(shí)采取有效的治療方法，病情持續(xù)進(jìn)展，將導(dǎo)致不可逆的癱瘓[2]。學(xué)者們提出了多種致病學(xué)說(shuō)：靜脈淤滯學(xué)說(shuō)、脂肪栓塞學(xué)說(shuō)骨內(nèi)高壓學(xué)說(shuō)、血管損傷學(xué)說(shuō)等[3]。劉道兵等[4]提出了“脾虛生痰，由痰致瘀，因瘀致痹”學(xué)說(shuō)，強(qiáng)調(diào)虛實(shí)夾雜的病理特點(diǎn)。林玉芬教授認(rèn)為，ONFH為虛實(shí)夾雜的慢性疾病，以陽(yáng)虛為本，痰濕、血瘀為標(biāo)，采用溫通法治療ONFH療效顯著。筆者師從林玉芬教授，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析如下。

1 病因病機(jī)

ONFH的發(fā)病與酗酒、糖皮質(zhì)激素的使用、外傷密切相關(guān)。林玉芬教授認(rèn)為，這幾種原因均可耗傷陽(yáng)氣?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》曰：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！标?yáng)氣能溫煦身體，抗御外邪，幫助氣化，陽(yáng)氣宣通，則陰霾自散，周身不病。陽(yáng)氣不足或不通時(shí)，氣化異常，痰濁水飲凝滯，血脈不通，發(fā)為骨蝕。

酗酒傷陽(yáng)：初飲酒者，自覺面紅身熱，似有活血之功。林玉芬教授認(rèn)為，面紅身熱，此為酒精劫陽(yáng)于外，長(zhǎng)久于此，必耗損陽(yáng)氣?！毒霸廊珪吩唬骸熬齐S人為患。少年縱酒者，多成勞損。夫酒本狂藥，大損真陰，惟少飲之未必?zé)o益，多飲之難免無(wú)傷，而耽飲之則受其害者十之八九矣?！薄叭絷?yáng)虛者縱飲之，則性不足以扶陽(yáng)，而滯留為水，故寒者愈寒，而病為臌脹泄瀉，腹痛吞酸，少食，亡陽(yáng)暴脫等證，此酒質(zhì)傷陽(yáng)而然也。”故嗜飲日久則陽(yáng)氣愈弱，血脈不通，反而出現(xiàn)肢端冰冷，關(guān)節(jié)冷痛等表現(xiàn)。

臨床上因激素起效迅速，用之甚廣，如哮喘、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、過(guò)敏性皮炎等。林玉芬教授認(rèn)為，激素的“奇效”，在于能驅(qū)陽(yáng)達(dá)表，振奮陽(yáng)氣，御邪于外。故早期激素使用者，有多食、面紅、脈數(shù)等陽(yáng)亢之象。但久用之，則陽(yáng)氣過(guò)耗，出現(xiàn)納差、便溏、身體浮腫等中陽(yáng)不足之表現(xiàn)。陽(yáng)虛則推動(dòng)、溫煦乏力，氣血運(yùn)行不暢，發(fā)為骨蝕。2002年非典型肺炎，就有大量激素沖擊致ONFH的病例。

髖部外傷，筋傷骨斷、氣血驟然瘀滯、氣滯血瘀、股骨頭局部血液供給受阻、筋骨失去濡養(yǎng)所致，因疼痛、不能負(fù)重行走而久臥，久臥傷氣，日久則陽(yáng)氣受損。創(chuàng)傷性O(shè)NFH病機(jī)早期為氣滯血瘀，后期則為陽(yáng)氣不足，逐漸出現(xiàn)肢體萎縮、患肢不溫、關(guān)節(jié)酸痛、遇寒則甚等陽(yáng)虛寒凝證候。林玉芬教授根據(jù)創(chuàng)傷性O(shè)NFH不同階段辨證用藥，早期治宜活血化瘀，后期注重溫經(jīng)通絡(luò)。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

林玉芬教授通過(guò)分析ONFH致病因素，認(rèn)為骨蝕者以陽(yáng)虛為本，濕濁、瘀血凝滯為標(biāo)。在發(fā)病初期，陽(yáng)氣微虛，臨床以濕濁、瘀血凝滯等實(shí)證表現(xiàn)為主，治療上可采用健脾化濕、活血通絡(luò)之劑。ONFH病程長(zhǎng)，發(fā)病日久后，陽(yáng)氣漸虧。陽(yáng)虛則濕濁、瘀血愈甚，經(jīng)脈不通。此時(shí)若仍單純采用化濕、活血之劑，陽(yáng)虛無(wú)以溫養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)不通，起效困難。林玉芬教授采用溫陽(yáng)之劑為主方，配合活血通絡(luò)、利濕泄?jié)岱?，謂之溫通法，標(biāo)本并治。常選用理中湯、桂附理中湯、四逆湯、金匱腎氣丸、真武湯等經(jīng)方。肢體酸痛，伴稍畏寒，大便不成形，舌淡苔薄白，脈沉者，為陽(yáng)虛輕證，選用理中湯為主方加味;若上述癥狀進(jìn)一步加重，進(jìn)食寒涼則腹痛，伴肢冷、泄瀉者，予桂附理中湯加味;若出現(xiàn)肢體萎縮、惡寒倦臥、四肢不溫、下利清谷，舌淡潤(rùn)，脈沉細(xì)者，可選用四逆散加味;伴見腰膝酸軟，夜尿頻數(shù)，尺脈沉弱者，予腎氣丸為主方加味;伴見四肢沉重，雙下肢腫脹，小便不利者，予真武湯加味。

ONFH病程長(zhǎng)、療程長(zhǎng)。林玉芬教授辨證運(yùn)用溫陽(yáng)法，能迅速緩解患者臨床兼癥，樹立治療信心。配合針灸、理療，指導(dǎo)患者康復(fù)練功，達(dá)到較好的臨床療效，延緩甚至避免人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

3 病案舉例

患者，男，52歲，2017年7月17日就診。以“右髖部疼痛、活動(dòng)不利5個(gè)月”為主訴入院。患者嗜白酒近30年，每日1斤。5個(gè)月前出現(xiàn)右髖酸痛、活動(dòng)不利，逐漸出現(xiàn)跛行，上下樓梯及下蹲困難。3 d前就診于廈門市某醫(yī)院，建議行右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)?；颊呔芙^手術(shù)，轉(zhuǎn)診我院。辰下癥：右髖酸痛，腰酸腿軟，夏日吹空調(diào)時(shí)須穿長(zhǎng)衣長(zhǎng)褲，納少，喜熱食、熱飲，進(jìn)冷食即洞瀉。大便不成形，每日2～3次;寐差，入睡困難，夜尿3～4次。冬日四肢冰冷，徹夜不溫。舌淡紅，苔白，脈細(xì)沉。X線片示：右股骨頭變扁，表面欠光整，關(guān)節(jié)面下可見高低混雜密度影，右側(cè)髖臼硬化。左股骨頭形態(tài)完好，雙髖關(guān)節(jié)間隙清晰，沈通氏線連續(xù)。診斷：右股骨頭缺血性壞死（ARCOⅢc期）。林玉芬教授認(rèn)為，患者年過(guò)五旬，腎氣漸虧。腎主骨，腎虛則骨不堅(jiān);腎虛不固，則夜尿頻數(shù)。長(zhǎng)期嗜酒，損傷中陽(yáng)，中陽(yáng)不足，脾胃升清降濁失司，故便溏;陽(yáng)虛失于溫煦，故四肢不溫，畏寒怕冷;虛陽(yáng)浮越，陽(yáng)不入陰，故入睡困難。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)，為脾腎陽(yáng)虛之證。林玉芬教授認(rèn)為，陽(yáng)虛宜溫、腎虛宜補(bǔ)，治宜溫補(bǔ)脾腎、填精益髓，予口服桂附理中湯加味，藥物組成：制附片（先煎）15 g、桂枝15 g、人參10 g、炙甘草6 g、土炒白術(shù)15 g、干姜15 g、茯神20 g、陳皮10 g、菟絲子15 g、杜仲15 g、枸杞子10 g、鹿角霜15 g。5劑，水煎服，每日1劑。桂枝可通利關(guān)節(jié)，故林玉芬教授此方用桂枝而不用肉桂。服藥后，即可正常入睡，右髖酸痛感明顯減輕，大便次數(shù)減為每日1～2次，夜尿2次。效不更方，繼續(xù)守原方口服7劑，配合針灸、艾灸、康復(fù)練功振奮陽(yáng)氣，諸癥若失。出院后，林玉芬教授囑患者定期拍片復(fù)查，口服金匱腎氣丸，扶拐半年，戒煙酒。2019年3月8日復(fù)查，X線片與前對(duì)比，右股骨頭表面較前光整，股骨頭密度增濃。右髖無(wú)明顯疼痛，行走自如，患者滿意 林玉芬教授未使用活血藥治療該患者一樣達(dá)到良好療效。蓋因溫陽(yáng)亦可通絡(luò)，若陽(yáng)不振奮，一味活血，會(huì)有耗血、動(dòng)血之弊。林玉芬教授示：ONFH患者常伴有較多復(fù)雜兼證，如飲食、二便、睡眠異常，要綜合辨證治療，才能達(dá)到良好臨床療效。

4 討 論

ONFH屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“骨蝕”范疇?！端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論篇》云：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名骨痹?！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪第七十五》云：“虛邪入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著，寒勝其熱，則骨疼肉枯……內(nèi)傷骨為骨蝕?！笨梢姽俏g的病因?qū)崬樘搶?shí)夾雜。

陽(yáng)氣為生命活動(dòng)主要原動(dòng)力?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》曰：“凡陰陽(yáng)之道，陽(yáng)密乃固?！薄秲?nèi)經(jīng)知要》曰：“天之運(yùn)行，唯日為本，天無(wú)此，則晝夜不分，四時(shí)失序，晦瞑幽暗，萬(wàn)物不彰矣。在于人，亦唯此陽(yáng)氣為要，茍無(wú)陽(yáng)氣，孰分清濁，孰布三焦，孰為呼吸，孰為運(yùn)行，血何由生，食何由化，與天無(wú)日等矣！”可知陽(yáng)氣的虛損、郁結(jié)將導(dǎo)致脾失運(yùn)化，肝失疏泄，腎失通調(diào)，濁陰凝滯，痰瘀內(nèi)阻，血行不暢，留滯于髖部，發(fā)為骨蝕。針對(duì)骨蝕“陽(yáng)虛為本”的病機(jī)，“治病必求于本”的原則，可采用溫通法治療ONFH。

《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]將ONFH分為氣血瘀滯型、風(fēng)寒濕痹型、痰濕型、氣血虛弱型與肝腎不足型，方便臨床根據(jù)不同的證型“對(duì)癥下藥”。林玉芬教授指出，用藥重在辨證，臨證時(shí)應(yīng)四診合參，從舌、脈、癥三者綜合考慮。部分ONFH患者，長(zhǎng)期抽煙、喝酒，伸舌時(shí)常可見黃膩苔，似為濕熱實(shí)證。林玉芬教授在舌診時(shí)，重舌質(zhì)而輕舌苔：若舌質(zhì)紅，脈洪數(shù)或滑數(shù)有力，要從濕熱實(shí)證考慮，治予清熱化濕通絡(luò);若舌質(zhì)淡紅、淡胖，兼有齒痕，脈沉弱者，雖有黃膩苔，此為濕滯日久化熱之證。究其本，仍為脾腎陽(yáng)虛，水濕不化。若不加辨證，使用大量清熱利濕藥，常出現(xiàn)服藥后胃脘痛、泄瀉等不適，方不對(duì)證則無(wú)效。ONFH為慢性疾病，久病多虛。濕熱實(shí)證者寥寥，應(yīng)用清熱苦寒藥時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨證，慎重用藥。另林玉芬教授臨證，必細(xì)心詢問(wèn)患者飲食、二便、睡眠情況。脾陽(yáng)虛者，納食減少，易腹脹;脾、腎陽(yáng)虛者，多伴有大便溏瀉、不成形，小便清長(zhǎng)，夜尿頻數(shù)，入睡困難等兼證。

林玉芬教授在運(yùn)用溫通法時(shí)喜用干姜、桂枝、附子。《本經(jīng)》云：“附子氣味辛溫有大毒?！背跖R證時(shí)，筆者懼用。林玉芬教授表示，去附子之毒不可完全相信炮制。需煮透以去毒性，先煎1 h，嘗之不麻口方為安全。黃元御曰：“附子味辛苦，性大溫，入足太陰脾、足少陰腎經(jīng)，暖水燥土，泄?jié)癯咧袑m而溫脾，入下焦而暖腎，補(bǔ)垂絕之火種，續(xù)將斷之陽(yáng)根，治手足厥冷，開臟腑陰滯，定腰腹之疼痛，舒踝膝之?dāng)伨?，通?jīng)脈之寒瘀?！惫赎?yáng)虛痰阻、陽(yáng)虛血瘀之骨蝕，用之陽(yáng)氣振奮，瘀阻可通?！侗窘?jīng)》云：“干姜?dú)馕缎翜責(zé)o毒，主治胸滿咳逆上氣，溫中，止血，止虛汗，逐風(fēng)濕二痹證，腸澼下利日久，生者尤良?！备山瓤蓽刂信ⅲ挚沙??！肮鹬ξ陡市?，氣香性溫，入足厥陰行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營(yíng)郁，善解風(fēng)邪，最調(diào)木氣，升清陽(yáng)脫陷，降濁陰沖逆，舒經(jīng)脈之?dāng)伡?，利關(guān)節(jié)壅阻，入肝膽而散遏抑，極止痛楚，通經(jīng)絡(luò)而開痹澀……四散通經(jīng)絡(luò)，走而不守”。桂枝可溫經(jīng)絡(luò)、通陽(yáng)氣、利關(guān)節(jié)、止痹痛。林玉芬教授另指出，陽(yáng)傷既久未有不損及陰者，補(bǔ)陽(yáng)之時(shí)勿忘配補(bǔ)陰藥，必須陰中求陽(yáng)，陰陽(yáng)互補(bǔ)，補(bǔ)陽(yáng)為主。林玉芬教授注重指導(dǎo)患者日常調(diào)攝。戒煙，戒酒;減少患肢負(fù)重，配合功能鍛煉，振奮陽(yáng)氣;忌食生冷，因陽(yáng)虛者，若進(jìn)食生冷寒涼，則更耗損陽(yáng)氣;忌熬夜，熬夜者，陽(yáng)不入陰，虛陽(yáng)浮越，久則傷陽(yáng)。ONFH致病因素復(fù)雜，久病多虛，兼夾癥多。西醫(yī)目前尚無(wú)有效可靠的藥物。保髖手術(shù)不僅風(fēng)險(xiǎn)高，而且有手術(shù)適應(yīng)證。而人工關(guān)節(jié)有一定的使用年限，年輕患者存在翻修的可能，多次手術(shù)增加患者的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥治療ONFH療效確切，尤其對(duì)于早中期患者，可減緩疾病進(jìn)程，改善癥狀，而且具有費(fèi)用低、風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)[6-7]。因此，保守治療仍為患者優(yōu)先考慮的方法。林玉芬教授充分運(yùn)用中醫(yī)辨證思維，治病求本，抓住陽(yáng)虛為本的病機(jī)，運(yùn)用溫通法治療ONFH的經(jīng)驗(yàn)，值得學(xué)習(xí)借鑒。

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收稿日期：2019-07-02;修回日期：2019-10-22