田 楊 侯 池 王秀英 朱海霞 曹彬彬 李小晶 陳文雄 梁惠慈

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（廣東廣州 510000）

West 綜合征是最常見的嬰兒癲癇性腦病，臨床表現(xiàn)為嬰兒痙攣、腦電圖高幅失律、發(fā)育遲緩三聯(lián)征[1]，病因?qū)W方面包括癥狀性和隱源性。馬凡綜合征是由于FBN1基因（OMIM：134797）突變導致的遺傳性結(jié)締組織病，可累及心臟、大血管、骨骼、關(guān)節(jié)、眼睛等器官，罕見影響智力和腦發(fā)育，因此馬凡綜合征患兒出現(xiàn)癲癇發(fā)作可能有其他相關(guān)原因。SLC35A2基因（OMIM：314375）位于Xp11.23，編碼一種尿苷二磷酸(UDP)-半乳糖轉(zhuǎn)運體，其突變可導致癲癇、發(fā)育障礙、特殊面容等，國內(nèi)尚無相關(guān)病例的系統(tǒng)報道。本文分析在馬凡綜合征家系中發(fā)現(xiàn)的1例伴發(fā)West綜合征患兒的臨床資料及基因檢測結(jié)果。

1 臨床資料

患兒 女，10月齡，因反復抽搐7個月就診。3月齡開始出現(xiàn)痙攣發(fā)作，每日10 余次?；純簽镚1 P1，足月順產(chǎn)，出生體質(zhì)量3 200 g，身長49 cm，頭圍34 cm，Apgar評分10分。圍生期無異常。生后一直不能抬頭、翻身及獨坐。父母身高均182 cm，非近親婚配；母親輕微駝背，蜘蛛樣指，心臟血管造影未見異常，眼科檢查雙眼晶狀體不全脫位。外祖母身高172 cm，蜘蛛樣指，50歲時因重度二尖瓣脫垂行二尖瓣置換術(shù)；其余家屬否認有癲癇、發(fā)育障礙及其他疾病家族史。體格檢查：體質(zhì)量8 kg，頭圍42 cm，神清，表情呆板，反應淡漠，雙眼可追物，不會抬頭及獨坐，心前區(qū)收縮期雜音Ⅳ級，肺、肝脾、腹部未見異常，四肢肌張力減低，腱反射正常，病理征陰性，雙手指細長（圖1）。實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、凝血功能、電解質(zhì)、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血糖及遺傳代謝物篩查等均未見異常。胸部X線片、心電圖未見異常。心臟超聲示室間隔缺損、二尖瓣反流。腦電圖示發(fā)作間期高幅失律，發(fā)作期為廣泛性快波節(jié)律繼后電壓衰減（圖2）。頭顱磁共振成像平掃加增強掃描示雙側(cè)側(cè)腦室不對稱，大枕大池（圖3）。Gesell量表評估發(fā)育商（DQ）15分。

圖1 患兒及父母手部特征

圖2 視頻腦電圖表現(xiàn)

圖3 頭顱磁共振平掃及增強掃描結(jié)果

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（穗婦兒科倫批字［2019］第40101號），患兒父母簽署知情同意書，先對患兒行染色體核型分析，結(jié)果為46，XX。隨后取患兒及其父母、外祖母、舅舅外周血各4 mL，鹽析法獲得基因組DNA。采用全外顯子二代測序檢測方法進行遺傳學分析，使用Illumina Nextseq 500 測序平臺進行測序，測序平均覆蓋深度為200X左右，＞10X 覆蓋區(qū)間占100%，＞20 X 覆蓋區(qū)間占100%，并對檢測結(jié)果行Sanger 一代驗證。應用預測軟件對變異的保守性、致病性、危害性進行預測。參考美國醫(yī)學遺傳學和基因組學學會（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMGG）變異分類指南，對變異進行分類?；純杭澳赣H、外祖母檢測到FBN1基因c.7240C＞T（p.R 2414*）無義突變，父親、舅舅FBN1基因c.7240位點為野生型（圖4）。該突變既往已有報道，所有報道患者均罹患馬凡綜合征。此外，患兒還檢測到SLC35A2基因c.601delG（p.A201Qfs*148）突變（轉(zhuǎn)錄本NM_005660）；父母SLC35A2基因c.601 位點均為野生型（圖5）。該突變?yōu)樾滦鸵拼a變異，X染色體連鎖遺傳。該變異的頻率在參考人群基因數(shù)據(jù)庫中未被報道，ACMGG指南判斷該變異為II-可能致病，計算機軟件Mutalyzer預測該變異可能會導致蛋白質(zhì)合成提前出現(xiàn)氨基酸的終止密碼。

圖4 患兒FBN1 基因測序結(jié)果及家系成員驗證結(jié)果

圖5 患兒SLC35A2 基因測序及家系成員驗證結(jié)果

患兒臨床表現(xiàn)痙攣發(fā)作、精神運動發(fā)育落后、腦電圖高幅失律、蜘蛛樣指伴先天性心臟病，結(jié)合外祖母及母親表現(xiàn)，診斷馬凡綜合征合并West綜合征。予托吡酯口服，癲癇發(fā)作減少；因肺部重癥感染予急診行室間隔缺損修補術(shù)后肺部感染痊愈。結(jié)合遺傳學檢查結(jié)果，加用半乳糖（來源于食品添加劑，純度80%）1 g/（kg·d），分8次加入奶中口服，繼續(xù)應用托吡酯。1個月后患兒可抬頭、可翻身，痙攣發(fā)作緩解，視頻腦電圖監(jiān)測偶見輕微痙攣發(fā)作。

2 討論

馬凡綜合征是由位于15號染色體的FBN1基因變異導致編碼fibrillin 1蛋白異常引起的常染色體顯性遺傳性結(jié)締組織病，常見有眼、骨骼、心血管異常等，其中心血管異常尤其是近端主動脈逐漸擴張導致的夾層破裂是疾病的典型特征，主動脈瘤和主動脈破裂是該病的致命并發(fā)癥[2]。本例患兒及其母親、外祖母出現(xiàn)高身材、蜘蛛樣指、伴或不伴晶狀體半脫位、先天性心血管畸形等馬凡綜合征的特征。馬凡綜合征的致病基因首先在1991年克隆[3-4]。FBN1基因變異包括多種類型[5]，最常見的是錯義突變（占2/3）。采用二代測序檢測到本例患兒及其母親存在FBN1基因c.7240C＞T（p.R2414*）罕見錯義突變，進一步驗證顯示變異來源于患兒外祖母。既往報道，攜帶該變異者均罹患馬凡綜合征。根據(jù)典型臨床表現(xiàn)即可診斷，馬凡綜合征的分子遺傳學檢查并非必須[6]。馬凡綜合征合并癲癇有少數(shù)報道，癲癇發(fā)作可能原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或繼發(fā)于結(jié)締組織功能異常[7]，具體原因尚不清楚。

West綜合征是最常見的嬰兒癲癇性腦病，一般起病于3～6 月齡，作為一種癥狀性或隱源性癲癇，對抗癲癇藥物多不敏感。既往報道和West綜合征相關(guān)的基因變異有SCN1a、KCNQ2、STXBP1和SCN2a等。本例患兒除了具有馬凡綜合征的蜘蛛樣指和先天性心臟病外，還有嬰兒痙攣和嚴重的發(fā)育遲緩，馬凡綜合征與West綜合征的關(guān)系需進一步研究。

糖基化是在酶的作用下蛋白和脂類添加復合糖鏈的過程，作為一種重要的翻譯后修飾，糖基化對蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能有重要影響，糖基化過程的缺陷會導致先天性糖基化障礙。目前已發(fā)現(xiàn)將近100種先天性糖基化障礙，多為常染色體隱性遺傳[8]，大部分是N-糖苷鏈或O-糖苷鏈鏈接過程中，或二者兼有[9]。由于糖基化是一個普遍存在的細胞過程，其缺陷影響多個器官系統(tǒng)，可伴有面部畸形。中樞神經(jīng)系統(tǒng)是最常受影響的器官之一，表現(xiàn)為腦結(jié)構(gòu)異常、發(fā)育遲緩和癲癇發(fā)作[10]。曾有報告1例SLC35A2基因第4號外顯子新發(fā)移碼變異c.950delG（p.Gly317Alafs*32）導致早期癲癇腦病患者，頭顱磁共振成像顯示大腦和小腦萎縮、胼胝體變薄、髓鞘化延遲、左側(cè)側(cè)腦室增大、蛛網(wǎng)膜囊腫，癲癇發(fā)作開始為部分性，后演變?yōu)榀d攣發(fā)作，腦電圖高幅失律[11]。本例患兒除了癲癇性腦病和發(fā)育遲緩，頭顱磁共振成像改變相對較輕，僅有側(cè)腦室不對稱和枕大池囊腫，超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)室間隔缺損。

本例患兒SLC 35A2基因第4 號外顯子發(fā)生c.601delG變異，該新型移碼突變既往未見報道，可導致氨基酸終止密碼提前出現(xiàn)而翻譯出一段截斷蛋白。由于在蛋白質(zhì)的201 位點丙氨酸被谷氨酰胺所替換，翻譯出的蛋白質(zhì)只有347 個氨基酸而不是野生型的406 個氨基酸，從而導致該蛋白質(zhì)喪失生物活性。本例患兒表現(xiàn)出發(fā)育遲緩和癲癇發(fā)作，其中癲癇表現(xiàn)為West綜合征，予托吡酯治療后發(fā)作好轉(zhuǎn)，后因反復重癥肺炎行急診室間隔缺損修補術(shù)，術(shù)后肺炎很快治愈。

以“SLC35A2”為關(guān)鍵詞檢索Pubmed 數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫和萬方醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫建庫至2019 年6 月相關(guān)文獻，未檢索到中文文獻，檢索到臨床資料齊全的外文文獻 16篇，排除重復報道的病例，共有患者74例。其中男16例、女58例，涉及突變位點58個，突變類型包括錯義突變、無義突變、移碼突變、插入、缺失、剪切位點突變及啟動子丟失等各種類型，以錯義突變最常見[12]，并有腦組織嵌合突變。突變位點以c.991 最多見，同一突變位點有不同堿基取代的情況，多數(shù)病例為新發(fā)突變，僅有3例驗證來自家系?；颊咦畛Ｒ姳憩F(xiàn)為早期嬰兒癲癇性腦病，腦組織嵌合突變患者表現(xiàn)為難治性局灶性癲癇[13]；1例男性患兒表現(xiàn)為Rett 綜合征，其變異來自于無癥狀的母親，并有報道存在該變異的患兒表現(xiàn)為早期嬰兒癲癇性腦病，患兒母親無癥狀的原因為X染色體隨機失活[14]。

目前僅有少數(shù)可治性先天性糖基化障礙，磷酸甘露糖異構(gòu)酶缺陷是發(fā)現(xiàn)的第一個可通過補充大劑量甘露糖治療的先天性糖基化障礙[15-16]，但是甘露糖對其他類型的糖基化障礙無效[17]。d-半乳糖在磷酸葡萄糖化酶1-先天性糖基化障礙中已成功應用，也被試用于其他類型的先天性糖基化障礙，并且有越來越多的潛在營養(yǎng)療法。研究報道，補充半乳糖幾乎可以完全修復由于SLC35A2突變所致的糖基化障礙[18]。本例患兒給予食品添加劑來源的半乳糖（純度80%），每天1 g/kg，1個月后患兒大運動和精神反應顯著改善，可以快速地翻身和響亮的發(fā)聲，癲癇發(fā)作明顯減少，且痙攣動作幅度減輕，遠期療效有待繼續(xù)觀察。

綜上，本研究在一個馬凡綜合征家系中發(fā)現(xiàn)1 例由于SLC35A2基因c.601delG變異而導致的west綜合征患兒，其臨床表現(xiàn)是兩個基因突變共同作用所致。本研究為該家系進行遺傳咨詢提供了依據(jù)，并在中國首次報道SLC35A2基因突變相關(guān)先天性糖基化障礙所致的west綜合征。