周冀瑋 易豈建 王獻(xiàn)民

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（重慶 400014）

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）為常見先天性心臟病之一，約占先天性心臟病的10%～21%，傳統(tǒng)治療為外科手術(shù)結(jié)扎，自1967 年P(guān)orstmann 應(yīng)用lvaion 栓子成功封堵首例兒童PDA 患者以來，經(jīng)皮PDA 介入封堵術(shù)因其創(chuàng)傷小、安全有效已逐漸成為PDA 的首選治療方案[1]。隨著PDA介入治療的廣泛開展和病例增多，其術(shù)后并發(fā)癥時(shí)有報(bào)道[2-3]?？偨Y(jié)分析PDA介入封堵術(shù)治療并發(fā)癥及其原因，對(duì)提高PDA 介入治療成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要臨床意義。本研究回顧性分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院行經(jīng)皮PDA 介入封堵術(shù)的1 408 例患兒的臨床資料，分析相關(guān)并發(fā)癥及其發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2004 年1 月1 日 至2019 年1 月1 日于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)超聲心動(dòng)圖確診為PDA并接受介入封堵術(shù)治療的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PDA介入封堵術(shù)治療適應(yīng)癥，并完成介入封堵術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他先天性心臟病，如房間隔缺損、室間隔缺損、側(cè)枝血管形成等；②存在血小板減少性疾病及術(shù)前有長(zhǎng)期服用抗血小板藥物或肝素使用史。

根據(jù)術(shù)后24小時(shí)超聲心動(dòng)圖、心電圖、血常規(guī)將入選研究對(duì)象分為殘余分流組、無殘余分流組及其他并發(fā)癥組。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患兒術(shù)前相關(guān)檢查以及術(shù)后血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查資料及封堵器類型和大小、術(shù)中測(cè)得肺動(dòng)脈收縮壓等資料。根據(jù)肺動(dòng)脈收縮壓（pulmonary arterial systolic pressure，PASP）大小將肺動(dòng)脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）分為輕度PAH（PASP 30～40 mmHg）、中度PAH（PASP 40～70 mmHg）和重度PAH（PASP≥70 mmHg）。

1.2.2 PDA介入治療 在靜脈復(fù)合麻醉下行股靜脈和股動(dòng)脈穿刺并予以肝素化（100 U/kg），封堵前常規(guī)右心導(dǎo)管檢查，測(cè)定肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈壓力和PDA 大小，根據(jù)術(shù)前超聲和造影選擇合適大小封堵器。合并PAH者計(jì)算肺血管阻力，或行試封堵實(shí)驗(yàn)后決定是否可行封堵治療。所用封堵器主要由AGA、佰仁思、北京華醫(yī)圣杰、上海形狀記憶、上海普實(shí)、深圳先健廠家生產(chǎn)，其中部分大型PDA選用肌部室間隔缺損（VSD）封堵器；部分內(nèi)徑較小PDA選用COOK彈簧圈封堵器。

1.2.3 殘余分流 術(shù)后24小時(shí)復(fù)查超聲心動(dòng)圖。分流直徑＜2 mm為極少量分流，分流直徑＞2 mm為少量分流。

1.2.4 其他并發(fā)癥 ①血小板（PLT）減少：術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)復(fù)查血常規(guī)，PLT＜100×109/L 為減少，PLT＜50×109/L為重度減少。②心律失常：比較術(shù)前、術(shù)后心電圖，術(shù)后如有新的心律失常作為發(fā)生心律失常。③溶血：術(shù)后血常規(guī)提示血紅蛋白進(jìn)行性下降，且伴有血尿、黃疸等。④封堵器脫落、移位：根據(jù)術(shù)中情況及術(shù)后復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示有無封堵器脫落、移位。⑤動(dòng)脈狹窄：根據(jù)術(shù)后超聲心動(dòng)圖判斷有無瓣膜損傷及主、肺動(dòng)脈狹窄，若主動(dòng)脈壓差＞10 mmHg 提示存在主動(dòng)脈狹窄，若提示肺動(dòng)脈處血流速度＞1.5 m/s則提示肺動(dòng)脈狹窄。⑥血管損傷：若術(shù)后患兒穿刺處出現(xiàn)血腫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)不對(duì)稱常提示血管損傷，進(jìn)一步完善血管彩超評(píng)估血管損傷情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多元logistic回歸分析殘余分流發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共收集1 408例單純PDA病例，男482例、女926例，中位月齡27.0月（范圍2.0～215.0 月），中位體質(zhì)量為12.0 kg（范圍1.5～69.0 kg）。其中漏斗型PDA 1 239例（88.00%），其次為管型166例（11.79%），不規(guī)則型2 例（0.14%），窗型1 例（0.07%）。PDA 內(nèi)徑術(shù)前超聲測(cè)值為3.3 mm（范圍0.1～18.0 mm），主動(dòng)脈造影為2.2 mm（范圍0.1～18.0 mm）；選用封堵器大小為（8.47±2.52）mm。77 例合并輕度PAH，401例合并中度PAH，104例合并重度PAH。

2.2 術(shù)后殘余分流發(fā)生的危險(xiǎn)因素及隨訪

術(shù)后24小時(shí)超聲心動(dòng)圖顯示共發(fā)生殘余分流125例（8.88%）。將1 408例病例分為殘余分流組和無殘余分流組。殘余分流組的年齡、體質(zhì)量以及男性比例低于無殘余分流組，PDA 內(nèi)徑、封堵器直徑大于無殘余分流組，PAH 等級(jí)為中、重度的比例高于無殘余分流組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。多元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，性別為女性、PAH程度越嚴(yán)重、封堵器直徑增加為殘余分流發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。進(jìn)一步以性別分組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，女性組PDA內(nèi)徑及PASP均高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

術(shù)后發(fā)生殘余分流者中78例完成術(shù)后1年期門診隨訪，76例在半年內(nèi)殘余分流消失，2例在術(shù)后1年仍有細(xì)絲樣殘余分流。

表1 殘余分流分組比較

表2 殘余分流發(fā)生危險(xiǎn)因素的多元logistic回歸分析

表3 不同性別間比較

2.3 血小板減少

術(shù)后發(fā)生PLT 減少21 例（1.49%），其中15 例合并殘余分流，9例為重度PLT減少。PLT減少均于術(shù)后5天內(nèi)發(fā)生，予甲基潑尼松龍4～5 mg/(kg·d)輸注、丙種球蛋白、血小板輸注等治療，PLT均在2周內(nèi)恢復(fù)。

2.4 心律失常

術(shù)后新發(fā)心律失常31例（2.20%），均為非嚴(yán)重心律失常。其中I度房室傳導(dǎo)阻滯7例，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯8例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯7 例，頻發(fā)室早3例，游走心律2例，左前分支阻滯1例，偶發(fā)房早1例，偶發(fā)室早1例，結(jié)性逸搏1例。未予特殊處理，出院隨訪。17例患兒完成1年期隨訪，其中3例I度房室傳導(dǎo)阻滯在1年隨訪時(shí)恢復(fù)正常，4例不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，4例完全性右束支傳導(dǎo)阻滯在1月內(nèi)恢復(fù)，1例完全性性右束支傳導(dǎo)阻滯在1年恢復(fù)，1例結(jié)性逸搏、3例頻發(fā)室早及1例偶發(fā)室早均在1 月內(nèi)恢復(fù)。

2.5 封堵器脫落、移位

本組發(fā)生封堵器移位4例，均為1歲內(nèi)嬰兒，均采用蘑菇傘封堵器，術(shù)前均合并PAH。PDA類型分別為漏斗型1例、管型2例、窗型1例。見表4。其中2例患兒臨床表現(xiàn)有煩躁不安、氣促、精神萎靡、咳嗽等；另2例在術(shù)后24小時(shí)復(fù)查超聲時(shí)發(fā)現(xiàn)，無臨床表現(xiàn)。4例患兒均經(jīng)外科手術(shù)取出封堵器并實(shí)施動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。無死亡病例。

表4 封堵器移位情況

2.6 溶血

術(shù)后發(fā)生溶血2例。1例為3月齡女性患兒，PASP為78 mmHg，合并重度PAH；另1例為2月齡女性患兒，PASP為56 mmHg，合并中度PAH，術(shù)后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)肉眼血尿，血紅蛋白及PLT進(jìn)行性下降。2例患兒均有殘余分流，予以輸血及甲基潑尼松龍5 mg/(kg·d）輸注，3～5天后好轉(zhuǎn)。

2.7 三尖瓣腱索斷裂

術(shù)后發(fā)生三尖瓣前瓣腱索斷裂1例，為10月齡女性患兒。術(shù)后超聲心動(dòng)圖提示三尖瓣前瓣腱索斷裂，合并中-重度反流，征求家長(zhǎng)意見不愿行外科手術(shù)，未予特殊處理。術(shù)后隨訪1年，超聲心動(dòng)圖提示三尖瓣輕-中度反流，心功能無明顯異常。

2.8 降主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈狹窄

發(fā)生降主動(dòng)脈狹窄1 例，經(jīng)超聲心動(dòng)圖提示降主動(dòng)脈血流速度為4.12 m/s，壓差為67.79 mmHg。發(fā)生肺動(dòng)脈狹窄1例，患兒煩躁不安、反復(fù)干咳，超聲檢查發(fā)現(xiàn)封堵部分移位至右肺動(dòng)脈。2 例均經(jīng)外科手術(shù)取出封堵器并行PDA結(jié)扎。

2.9 血管損傷

術(shù)后發(fā)生假性動(dòng)脈瘤4例，予止血、繃帶加壓后好轉(zhuǎn)，門診隨訪，2 周后均愈合。術(shù)后1 例8 月齡患兒發(fā)生髂總動(dòng)脈破裂，使用5F輸送鞘，經(jīng)外科急診縫合處理。發(fā)生動(dòng)脈血栓3 例，其中2 例為右髂動(dòng)脈血栓、1例為右側(cè)股動(dòng)脈血栓，均經(jīng)尿激酶及低分子肝素鈣溶栓處理，1天后血栓消失。1例術(shù)后尿常規(guī)持續(xù)提示血尿，行泌尿系彩超及CT血管造影提示右側(cè)腎盂挫傷，考慮可能為介入導(dǎo)管經(jīng)腎動(dòng)脈時(shí)引起，予止血、堿化尿液、制動(dòng)休息等處理好轉(zhuǎn)后出院。

3 討論

正常足月兒童生后數(shù)小時(shí)PDA功能性關(guān)閉，80%在生后3個(gè)月解剖關(guān)閉。部分持續(xù)存在的PDA可導(dǎo)致肺充血、PAH、肺炎、感染性心內(nèi)膜炎、心力衰竭等，因此及時(shí)關(guān)閉PDA具有重要臨床意義。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比較，經(jīng)皮介入封堵治療創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，無手術(shù)疤痕、喉返神經(jīng)損傷等，現(xiàn)已成為PDA治療首選方案。

術(shù)后殘余分流為術(shù)后常見并發(fā)癥及評(píng)價(jià)PDA 介入治療療效的最主要指標(biāo)[4]，彈簧圈及蘑菇傘型封堵器均有可能發(fā)生。殘余分流因術(shù)后封堵器材包裹機(jī)化及網(wǎng)眼血栓形成，絕大多數(shù)可自行消失。持續(xù)存在殘余分流可增加溶血及感染性心內(nèi)膜炎風(fēng)險(xiǎn)[5]，必要時(shí)需予以二次封堵或外科治療。本組殘余分流患兒無1例行二次封堵治療。相關(guān)研究認(rèn)為，殘余分流發(fā)生與封堵方法及封堵器大小相關(guān)，封堵器直徑過小易發(fā)生，且彈簧圈封堵器發(fā)生率較蘑菇傘封堵器發(fā)生率高[6]。另有研究認(rèn)為，國產(chǎn)封堵器能減少即刻殘余分流發(fā)生，因其內(nèi)有多層聚酯纖維膜，可完全阻斷血流[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，243例彈簧圈封堵PDA，術(shù)后殘余分流42 例，發(fā)生率17.3%，其中29 例殘余分流自行愈合[7]。本研究24～48小時(shí)內(nèi)殘余分流發(fā)生率為8.9%，女性、PASP高、封堵器直徑大為發(fā)生殘余分流的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)性別分組分析發(fā)現(xiàn)，與男性患兒相比，女性患兒PDA內(nèi)徑較大，PASP較高。選擇大小合適的封堵器可有效減少殘余分流。目前國內(nèi)指南建議，封堵器直徑應(yīng)比PDA最狹處大2～4 mm；小年齡患兒因PDA管壁彈性較大，可選擇較最狹窄處直徑大6 mm的封堵器。部分研究發(fā)現(xiàn)二代Amplatzer 封堵器因其雙盤結(jié)構(gòu)[8-9]，能有效減少殘余分流的發(fā)生。

PDA 介入術(shù)后PLT 減少較其他類型先天性心臟病發(fā)生率高，為術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥[10]，有發(fā)生內(nèi)臟及顱內(nèi)出血致死的風(fēng)險(xiǎn)[11]。目前國內(nèi)外多數(shù)研究認(rèn)為，術(shù)后PLT 減少主要與肝素誘導(dǎo)的PLT 減少（heparininduced thrombocytopenia，HIT，一般在術(shù)后5天發(fā)生）、機(jī)械性破壞、封堵器誘導(dǎo)血栓形成引起PLT 消耗，以及材料過敏相關(guān)[10,12-15]。本研究發(fā)生PLT減少21例，均在5天內(nèi)發(fā)生；無嗜酸性粒細(xì)胞增高病例。HIT及過敏原因引起PLT減少的證據(jù)不足。相關(guān)研究對(duì)350例PDA患兒實(shí)施介入封堵術(shù)后，14例發(fā)生PLT減少，封堵器大小、肝素用量、殘余分流為術(shù)后發(fā)生PLT 減少的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。本研究21 例術(shù)后發(fā)生血小板減少者中15例合并殘余分流，考慮殘余分流可能與血小板減少有關(guān)。因殘余分流術(shù)后更易發(fā)生PLT機(jī)械性破壞，因此，減少殘余分流可降低PLT減少的發(fā)生率。

PDA 介入術(shù)后發(fā)生心律失常情況較其他先天性心臟病發(fā)生概率低，多為非嚴(yán)重性心律失常[17]，一般可自行恢復(fù)，若未引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)異常及嚴(yán)重癥狀，無需特殊處理。有報(bào)道1 例PDA 介入術(shù)后發(fā)生右束支傳導(dǎo)阻滯，認(rèn)為PDA介入術(shù)引起心律失常主要由封堵器、術(shù)中操作、術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)改變刺激心肺感受器以及心臟組織水腫導(dǎo)致[18]。本研究中未發(fā)生嚴(yán)重心律失常，且患兒均自行恢復(fù)，其中發(fā)生右束支傳導(dǎo)阻滯15例，與其他研究相比發(fā)生率較高，考慮可能與術(shù)中操作的封堵器材主要經(jīng)右心，跨三尖瓣到達(dá)PDA處，從而引起右心三尖瓣附近組織水腫壓迫右束支相關(guān)[19]。

封堵器脫落及移位為介入治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)中及術(shù)后24小時(shí)。一般認(rèn)為是由于封堵器偏小導(dǎo)致封堵器與管壁貼合不緊，細(xì)長(zhǎng)型或管型的PDA不能使封堵器形成“腰征”，及術(shù)中推送封堵器旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲等操作不當(dāng)造成，需及時(shí)經(jīng)圈套器抓出封堵器或急診外科處理。相關(guān)研究分析145例PDA封堵術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)2 例發(fā)生封堵器移位，1 例封堵器脫落，發(fā)生率為2.07%。其中2 例細(xì)長(zhǎng)型PDA 于術(shù)后12 小時(shí)發(fā)生封堵器移位，經(jīng)外科手術(shù)取出；1例釋放彈簧圈后封堵器脫落至髂動(dòng)脈內(nèi)，經(jīng)術(shù)中抓取取出[20]。本研究發(fā)生4例封堵器移位，發(fā)生率為0.28%，均發(fā)生于1歲內(nèi)嬰兒且PDA內(nèi)徑偏大，術(shù)前均合并PAH；且2例為管型，1例窗型PDA?？紤]年齡小、術(shù)前合并PAH、PDA內(nèi)徑大、管型或窗型PDA及蘑菇傘封堵器可能為封堵器發(fā)生移位的危險(xiǎn)因素。其中1例封堵器移位者導(dǎo)管造影顯示PDA內(nèi)徑測(cè)值與外科內(nèi)徑測(cè)值相差較大，考慮因造影劑致血管痙攣，導(dǎo)致PDA 內(nèi)徑測(cè)量值偏小。建議對(duì)于小年齡且內(nèi)徑較大或管型及窗型PDA患兒，可選擇直徑適當(dāng)偏大的封堵器或肌部VSD封堵器。對(duì)于細(xì)長(zhǎng)型PDA，一種新型的由鎳鈦合金框架及聚四氟乙烯覆蓋網(wǎng)組成的血管塞封堵器（microvascular plug，MVP）能更好的完成封堵[21]，因聚四氟乙烯能誘導(dǎo)更快的阻塞，且MVP為細(xì)長(zhǎng)無盤的梭型結(jié)構(gòu)，能有效減少封堵器脫落或移位及降主動(dòng)脈狹窄。有研究發(fā)現(xiàn)通過一種“氣球輔助釋放裝置”技術(shù)調(diào)整封堵器位置，亦可有效減少或避免封堵器脫落或移位的發(fā)生[22]。

溶血的發(fā)生與術(shù)后殘余分流及封堵器凸出于主動(dòng)脈相關(guān)，常發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)，極少數(shù)可發(fā)生于術(shù)后數(shù)月[23]。相關(guān)研究報(bào)道117例PDA患兒實(shí)施介入封堵術(shù)后，2 例術(shù)后發(fā)生溶血，均存在殘余分流；其中1例經(jīng)第2 次封堵術(shù)后仍存在殘余分流及溶血，經(jīng)外科取出封堵器并行動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后好轉(zhuǎn)[24]。另有報(bào)道1例因彈簧圈部分?jǐn)D出PDA結(jié)構(gòu)引起溶血[25]。發(fā)生溶血后需積極予以止血、激素治療、輸血、水化、堿化尿液等處理，若內(nèi)科治療無效，需進(jìn)一步行二次封堵殘余分流或外科治療。

三尖瓣腱索斷裂與術(shù)中操作不當(dāng)相關(guān)[4]，術(shù)中如輸送鞘通行三尖瓣時(shí)阻力較大時(shí)切忌強(qiáng)行通過，需重新建立軌道。三尖瓣腱索斷裂可引起三尖瓣重度反流，進(jìn)一步引起心衰發(fā)生，重度反流及心衰無緩解者可行外科瓣膜修補(bǔ)術(shù)。

降主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈狹窄常因封堵器過多凸出于血管或封堵器移位引起，其中蘑菇傘封堵器因保留傘面于主動(dòng)脈端更易引起降主動(dòng)脈狹窄。相關(guān)研究報(bào)道117例患兒PDA介入封堵術(shù)后發(fā)生4例（3.42%）中度肺動(dòng)脈狹窄及2例（1.71%）輕度降主動(dòng)脈狹窄，均因蘑菇傘封堵器過多凸出血管引起；術(shù)后隨訪1 年，狹窄自行好轉(zhuǎn)，未形成明顯的壓力差[24]。因此，PDA 介入封堵術(shù)后引起輕度主、肺動(dòng)脈狹窄可隨訪超聲心動(dòng)圖，隨年齡增長(zhǎng)、血管增粗，狹窄可自行好轉(zhuǎn)。如狹窄嚴(yán)重，有臨床癥狀者則需外科處理。對(duì)于年齡較小、巨大型PDA，因管壁回彈性更大，難以形成“腰征”，管壁貼合欠緊密，且蘑菇傘更易阻擋降主動(dòng)脈血流，易出現(xiàn)封堵器移位或脫落，可選擇肌部VSD封堵器以減少此類醫(yī)源性的主、肺動(dòng)脈狹窄。

血管損傷類并發(fā)癥在兒科介入手術(shù)中較為常見。假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈血栓及動(dòng)脈破裂與輸送鞘大小及操作技術(shù)相關(guān)。發(fā)生動(dòng)脈血栓可予以及時(shí)溶栓處理[2]，術(shù)后密切關(guān)注雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況可及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓的發(fā)生。假性動(dòng)脈瘤予以加壓、止血、制動(dòng)處理[4]，2 周內(nèi)可恢復(fù)。嚴(yán)重的血管破裂，需外科急診縫合處理。腎血管及腎挫裂傷報(bào)道較少，考慮與操作不當(dāng)相關(guān)，多經(jīng)止血、補(bǔ)液、保護(hù)腎功能、制動(dòng)等治療好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者需行外科治療。

綜上，PDA 介入封堵療效確切，嚴(yán)格掌握介入適應(yīng)癥，結(jié)合術(shù)前超聲和術(shù)中造影選擇合適封堵器大小或類型可避免介入封堵治療并發(fā)癥的發(fā)生，但應(yīng)注意小年齡、巨大PDA患兒一旦封堵器移位或脫落還需心臟外科手術(shù)取出封堵器，并行外科結(jié)扎。