□ 王震 WANG Zhen 何煒 HE Wei* 沈偉富 SHEN Wei-fu 沈林 SHEN Lin 應(yīng)心 YING Xin 楊麗靜 YANG Li-jing

2012年，杭州市衛(wèi)生計(jì)生委(現(xiàn)杭州市衛(wèi)生健康委)率先從破解群眾反映最迫切的“看病繁”“看病難”問題入手，在市直屬10家三級醫(yī)院實(shí)施診療流程優(yōu)化改革，借助信息化手段創(chuàng)新發(fā)展智慧醫(yī)療服務(wù)，從而降低患者在院排隊(duì)等待時(shí)間。5年多來，隨著智慧服務(wù)各項(xiàng)目的持續(xù)推進(jìn)，杭州智慧醫(yī)療服務(wù)體系逐步建立、完善、成熟[1]。截至2018年底，已構(gòu)建成包括舒心就醫(yī)、百萬市民評衛(wèi)生、醫(yī)院信息共享、智慧醫(yī)療APP、區(qū)域影像互聯(lián)互通及共享、優(yōu)質(zhì)資源共享等6大模塊可量化的智慧服務(wù)指標(biāo)體系(見表1、表2)。通過表中數(shù)據(jù)可以看出杭州市在全省率先推行智慧醫(yī)療服務(wù)、重塑就醫(yī)流程的成效顯著，各指標(biāo)數(shù)據(jù)逐年升高。如本次智慧醫(yī)療系列改革的關(guān)鍵指標(biāo)“醫(yī)生診間結(jié)算人次”在2018年底更是突破了1000萬人次，大大減少了患者的就醫(yī)排隊(duì)等待時(shí)間，切實(shí)緩解了“一次掛號，多次排隊(duì)”的問題。

值得一提的是，杭州市衛(wèi)計(jì)委作為醫(yī)療便民工程的總設(shè)計(jì)師在全力推動(dòng)智慧服務(wù)各項(xiàng)目建設(shè)的同時(shí)，又相應(yīng)地構(gòu)建了一套完備的績效考核指標(biāo)體系，由上而下建立了切實(shí)可行的績效考核制度，以數(shù)據(jù)作為考核的“金標(biāo)準(zhǔn)”和突破點(diǎn)，層層抓落實(shí)。由杭州市衛(wèi)計(jì)委相關(guān)行政部門建立的這套績效考核方案和制度在推動(dòng)智慧服務(wù)各項(xiàng)目落地并縱深發(fā)展上發(fā)揮了重要的“催化劑”作用。

醫(yī)院智慧服務(wù)指標(biāo)體系

杭州市級醫(yī)院智慧醫(yī)療項(xiàng)目隨著近些年“互聯(lián)網(wǎng)+業(yè)務(wù)”的不斷融合發(fā)展，已構(gòu)建形成包括舒心就醫(yī)、百萬市民評衛(wèi)生、醫(yī)院信息共享、智慧醫(yī)療APP、區(qū)域影像互聯(lián)互通及共享、優(yōu)質(zhì)資源共享等6大模塊的指標(biāo)體系。每項(xiàng)指標(biāo)均納入考核，并取得顯著成效。具體指標(biāo)及數(shù)據(jù)詳見表1、表2。

醫(yī)院智慧服務(wù)績效考核過程及要點(diǎn)

醫(yī)院智慧服務(wù)考核以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以各考核指標(biāo)項(xiàng)為“行”、市屬10家醫(yī)院為“列”分別建立二維數(shù)據(jù)表，每張表包含當(dāng)月數(shù)據(jù)和年累計(jì)數(shù)據(jù)兩部分；針對每家醫(yī)院的數(shù)據(jù)，計(jì)算各醫(yī)院指標(biāo)項(xiàng)的數(shù)值。醫(yī)院按照衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)簡報(bào)(以下簡稱簡報(bào))格式要求，將各指標(biāo)項(xiàng)數(shù)據(jù)整合，作為績效考核的依據(jù)按月發(fā)送至市衛(wèi)計(jì)委，由市衛(wèi)計(jì)委根據(jù)醫(yī)院智慧服務(wù)相關(guān)業(yè)務(wù)的開展情況的數(shù)據(jù)進(jìn)行評價(jià)。杭州市級醫(yī)院智慧服務(wù)績效管理以簡報(bào)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，實(shí)行“單向考核、多向反饋、權(quán)責(zé)清晰、每月一評”。

1.智慧服務(wù)績效考核

1.1 單向考核：市衛(wèi)計(jì)委作為主管部門全面負(fù)責(zé)考核指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)口徑的制定，負(fù)責(zé)考核執(zhí)行。因智慧服務(wù)信息系統(tǒng)大部分由市衛(wèi)生信息中心負(fù)責(zé)建設(shè)，信息中心在考核流程中負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)報(bào)表編輯與校驗(yàn)、簡報(bào)成稿等基礎(chǔ)工作。簡報(bào)成稿后發(fā)送市衛(wèi)計(jì)委主管部門審核、考評，并將考核結(jié)果下發(fā)各市級醫(yī)院，醫(yī)院根據(jù)各考核指標(biāo)業(yè)務(wù)歸屬情況將結(jié)果反饋至相應(yīng)業(yè)務(wù)科室和行政管理科室。單向考核流程中，市衛(wèi)計(jì)委僅考核到醫(yī)院這一層級，醫(yī)院自行決定是否繼續(xù)向下考核相應(yīng)科室。

表1 杭州市級醫(yī)院智慧服務(wù)指標(biāo)體系及業(yè)務(wù)發(fā)展數(shù)據(jù)表

1.2 多向反饋：醫(yī)院各科室按月接收簡報(bào)并逐條核對本院的各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)是否達(dá)標(biāo)，同時(shí)全面了解本院智慧服務(wù)業(yè)務(wù)的開展情況。若醫(yī)院對數(shù)據(jù)有疑問，將直接反饋信息中心，由信息中心負(fù)責(zé)指標(biāo)數(shù)據(jù)的解釋、問題排查、糾正、優(yōu)化和解決。必要時(shí)需將下屬醫(yī)院反饋的問題及解決情況向上匯報(bào)市衛(wèi)計(jì)委主管部門，形成良性閉環(huán)。具體流程見圖1。

被考核醫(yī)院按月接收數(shù)據(jù)后若有疑問可反饋至信息中心和市衛(wèi)計(jì)委主管部門，從而建立主考核部門、被考核單位、數(shù)據(jù)生成單位之間的多向反饋機(jī)制，這在考核管理工作中是很有必要的[2]?？己藬?shù)據(jù)下發(fā)后醫(yī)院若對統(tǒng)計(jì)口徑有疑問一般先反饋至市衛(wèi)計(jì)委主管部門，再由信息中心根據(jù)上級部門指示要求進(jìn)行口徑的補(bǔ)充和修正?！岸嘞蚍答仭睓C(jī)制進(jìn)一步使得智慧服務(wù)考核體系日趨成熟、完善。

表2 2018年杭州市級醫(yī)院智慧服務(wù)新增指標(biāo)

圖1 杭州市級醫(yī)院智慧服務(wù)績效考核管理機(jī)制

2.醫(yī)院智慧服務(wù)績效考核特點(diǎn)。杭州市直屬10家醫(yī)院的智慧服務(wù)考核管理統(tǒng)一由市衛(wèi)計(jì)委主管部門推進(jìn)、執(zhí)行，根據(jù)各醫(yī)院完成目標(biāo)情況賦予相應(yīng)分值?？己艘砸龑?dǎo)為目的，在注重醫(yī)院縱向發(fā)展的同時(shí)納入橫向比較，便于各醫(yī)院了解各自發(fā)展水平，有針對性地改進(jìn)[3]。杭州市衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)簡報(bào)是貫穿績效考核的媒介與抓手，其形式和質(zhì)量決定考核工作最終能否成功。簡報(bào)的特點(diǎn)可以概括為以下幾點(diǎn)：

2.1 目標(biāo)指向性明確、展示形式簡潔易讀。簡報(bào)專為考核而編輯，為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門提供數(shù)據(jù)支持進(jìn)而輔助其及時(shí)掌握醫(yī)院智慧服務(wù)業(yè)務(wù)的開展進(jìn)程。內(nèi)容及形式僅由系列與指標(biāo)相應(yīng)的二維表構(gòu)成，沒有過多的文字陳述和總結(jié)，也無需可視化圖的呈現(xiàn)。

2.2 專業(yè)性強(qiáng)。每一張數(shù)據(jù)表都是醫(yī)院智慧服務(wù)領(lǐng)域的一個(gè)專業(yè)指標(biāo)的映射。例如《影像互閱共享表》從多個(gè)角度體現(xiàn)考核的專業(yè)性，該表分解為3個(gè)子表：《市屬10家醫(yī)院調(diào)閱15個(gè)區(qū)、縣影像PACS表》《15個(gè)區(qū)、縣調(diào)閱市屬10家醫(yī)院影像PACS表》《市屬10家醫(yī)院之間調(diào)閱影像PACS表》，每張子表各代表一個(gè)方面。

2.3 數(shù)據(jù)指標(biāo)精細(xì)化。簡報(bào)中每個(gè)考核項(xiàng)都盡量做到了精細(xì)化監(jiān)測和管理。例如“診間結(jié)算”這一指標(biāo)項(xiàng)目細(xì)化為4種類型卡，分別對杭州主城區(qū)市醫(yī)保、區(qū)縣醫(yī)保、省醫(yī)保、自費(fèi)健康卡的診間結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和監(jiān)測。又如“影像、心電疑難會(huì)診表”除了統(tǒng)計(jì)疑難會(huì)診例數(shù)外，同時(shí)還對上級醫(yī)院完成會(huì)診時(shí)間超出30分鐘的例數(shù)進(jìn)行考核通報(bào)。

2.4 針對智慧服務(wù)就醫(yī)流程改造最關(guān)鍵的指標(biāo)，如診間結(jié)算、實(shí)名制就診、院前預(yù)約、醫(yī)技檢查診間預(yù)約等數(shù)據(jù)，由信息中心負(fù)責(zé)從各醫(yī)院HIS前置機(jī)集中上傳至OGG數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺，再通過SQL視圖語句從該平臺抽取、導(dǎo)出相關(guān)數(shù)據(jù)。在整個(gè)考核工作的貫徹執(zhí)行中，OGG數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺起到了至關(guān)重要的作用。另一部分指標(biāo)數(shù)據(jù)，如雙向轉(zhuǎn)診、影像、心電疑難會(huì)診、體檢和出院小結(jié)等，從醫(yī)院單獨(dú)開發(fā)的信息系統(tǒng)中產(chǎn)生。

3.醫(yī)院智慧服務(wù)績效考核有效推動(dòng)的關(guān)鍵點(diǎn)

3.1 嚴(yán)格把控?cái)?shù)據(jù)質(zhì)量。數(shù)據(jù)質(zhì)量是考核管理工作順利推動(dòng)的前提[4]。數(shù)據(jù)質(zhì)量高，則被考核機(jī)構(gòu)信服，從而引導(dǎo)業(yè)務(wù)快速有序發(fā)展；數(shù)據(jù)質(zhì)量差，引起被考核機(jī)構(gòu)排斥，考核就難以推進(jìn)。信息中心在進(jìn)行信息化簡報(bào)日常數(shù)據(jù)編輯的同時(shí)，對產(chǎn)生數(shù)據(jù)的源頭系統(tǒng)、平臺等嚴(yán)控?cái)?shù)據(jù)質(zhì)量，階段性總結(jié)數(shù)據(jù)異常發(fā)生的規(guī)律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題，從而使考核數(shù)據(jù)質(zhì)量得到有效保證，杭州市級醫(yī)院智慧服務(wù)考核任務(wù)得以順利執(zhí)行。

3.2 每月一通報(bào)，定期有規(guī)律。信息中心每月編輯1期衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)簡報(bào)，并于月初及時(shí)下發(fā)至各被考核單位?？己税丛乱?guī)律通報(bào)是很有必要的，能“發(fā)現(xiàn)問題于平時(shí)，解決問題于當(dāng)下”[5]，從而使數(shù)據(jù)及時(shí)得到維護(hù)，間接提高了數(shù)據(jù)質(zhì)量。

3.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑一致。醫(yī)院實(shí)際發(fā)生業(yè)務(wù)的復(fù)雜性決定了口徑的多樣性，口徑稍有不同，結(jié)果差別或許很大。如“門診量”這一最常見的指標(biāo)就包括了普通門診、專家門診、特殊門診、急診等多種分類，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)還應(yīng)考慮各門診量是否包含退號、廢號。統(tǒng)計(jì)口徑的多樣性表明各醫(yī)院考核需口徑一致才能體現(xiàn)公平。杭州市級醫(yī)院智慧服務(wù)數(shù)據(jù)來自“第三方”平臺，其目的就是保證各指標(biāo)統(tǒng)計(jì)口徑的一致性。各指標(biāo)數(shù)據(jù)口徑一般由市衛(wèi)計(jì)委主管部門確定，信息中心則根據(jù)要求負(fù)責(zé)從技術(shù)上對各指標(biāo)統(tǒng)計(jì)界面進(jìn)行實(shí)現(xiàn)。指標(biāo)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑的一致性是考核管理能夠發(fā)揮實(shí)際效果的根本。

3.4 被考核醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室、行政科室主抓指標(biāo)分工應(yīng)明確、界限應(yīng)清晰。衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)簡報(bào)中的考核指標(biāo)項(xiàng)較多，醫(yī)院一般將考核任務(wù)分解給多個(gè)科室，不同科室根據(jù)各自業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)相應(yīng)的指標(biāo)項(xiàng)目，各科室之間任務(wù)權(quán)責(zé)應(yīng)清晰。如出院小結(jié)上傳指標(biāo)歸醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，則不應(yīng)讓信息科也參與主管出院小結(jié)的上傳業(yè)務(wù)，當(dāng)數(shù)據(jù)發(fā)生異常時(shí)，信息科應(yīng)協(xié)助醫(yī)務(wù)科排查原因并解決問題。

討論

近年來，杭州市屬醫(yī)院智慧服務(wù)績效考核管理在引導(dǎo)業(yè)務(wù)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)上發(fā)揮了重要作用，患者在各市級醫(yī)院看病就醫(yī)的等待時(shí)間有效減少。然而筆者認(rèn)為整個(gè)考核管理流程還有些方面仍需進(jìn)一步完善：

1.人工參與較多。一份完整的衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)簡報(bào)是許多業(yè)務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)的集合，數(shù)據(jù)來源多，涉及的業(yè)務(wù)系統(tǒng)也多，而每個(gè)系統(tǒng)又是相對獨(dú)立的，很難從技術(shù)上把智慧服務(wù)所涉及的各個(gè)業(yè)務(wù)平臺整合在一起“一鍵”操作。因此需要數(shù)據(jù)編輯人員分別對每個(gè)指標(biāo)項(xiàng)進(jìn)行查詢、導(dǎo)出、編輯、核對、校驗(yàn)，以及異常問題的排查、協(xié)調(diào)、處理等工作。當(dāng)指標(biāo)逐漸增多時(shí)，耗費(fèi)的人力成本也越來越多，這是在實(shí)施考核管理工作時(shí)需要主管部門考慮和關(guān)注的。

2.缺乏更深入的調(diào)研和分析。盡管通過指標(biāo)數(shù)據(jù)(表1)可以看出，近幾年杭州市級醫(yī)院智慧服務(wù)各項(xiàng)業(yè)務(wù)取得快速發(fā)展，但各指標(biāo)推進(jìn)過程中業(yè)務(wù)上是否還存在其他深層次的問題有待解決和優(yōu)化，如醫(yī)技檢查診間預(yù)約、影像疑難會(huì)診等業(yè)務(wù)，還有哪些難點(diǎn)需要主管部門給予協(xié)調(diào)和關(guān)注？筆者認(rèn)為杭州智慧服務(wù)考核方案缺乏對現(xiàn)有指標(biāo)的深入調(diào)研和分析，這對更進(jìn)一步做實(shí)、優(yōu)化各項(xiàng)服務(wù)很有必要。

3.數(shù)據(jù)管理仍需進(jìn)一步精細(xì)化。杭州市級醫(yī)院智慧服務(wù)相關(guān)業(yè)務(wù)從某種程度上實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的精細(xì)化管理，但仍不夠深入。例如，在計(jì)算患者首次就診前的在院等待時(shí)間時(shí)，發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)院HIS系統(tǒng)“患者首次診室就診時(shí)間”會(huì)被就診結(jié)束后的“離院時(shí)間”覆蓋，導(dǎo)致一些醫(yī)院“患者首次就診前的在院等待時(shí)間”指標(biāo)不能被準(zhǔn)確監(jiān)測；另外，多數(shù)醫(yī)院對患者是否首診或復(fù)診、預(yù)約后爽約的人次等指標(biāo)都無法準(zhǔn)確計(jì)算。醫(yī)院還需對HIS系統(tǒng)各指標(biāo)進(jìn)行更多、更深入、更精準(zhǔn)地優(yōu)化和改造，要實(shí)現(xiàn)真正意義上的精細(xì)化管理還有一段路要走。