□ 劉志偉 LIU Zhi-wei尤婷 YOU Ting葉夢飛 YE Meng-fei

住院患者往往起病急、病情嚴(yán)重且復(fù)雜，口服藥作用緩和無法及時控制，而靜脈用藥具有起效快、作用強的特點，已成為臨床病區(qū)重要的治療方式[1]。醫(yī)師、藥師和護(hù)士如果缺乏用藥知識，對藥品安全性不夠重視，就難以保證用藥方案的合理性，因此藥師對醫(yī)囑的審核尤為重要。為進(jìn)一步確?；颊哂盟幇踩行Вt(yī)師應(yīng)提高專業(yè)技術(shù)水平，臨床藥師要對不合理醫(yī)囑進(jìn)行有效干預(yù)，靜脈配置中心借助用藥規(guī)則實施系統(tǒng)、全面的醫(yī)囑審核。本文選取2019年7月―2019年12月我院靜配中心調(diào)劑的消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科及胃腸外科等病區(qū)的靜脈用藥醫(yī)囑，對其不合理性進(jìn)行分析及干預(yù)，從而為廣大醫(yī)務(wù)人員提供參考。

資料與方法

1.一般資料。收集2019年7月―2019年12月浙江省臺州醫(yī)院靜脈配置中心調(diào)劑的靜脈用藥醫(yī)囑(細(xì)胞毒藥物不在此次討論范圍)，包括消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、胃腸外科、心胸外科與心血管內(nèi)科等10個病區(qū)。

2.分析方法。根據(jù)藥品說明書、《中華人民共和國藥典》(2015年版)、《新編藥物學(xué)》(第17版)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)、《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》及相關(guān)文獻(xiàn)，對靜脈用藥醫(yī)囑進(jìn)行逐一分析并統(tǒng)計分類。

結(jié)果

1.不合理用藥情況。藥師共計審核醫(yī)囑216043條，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑603條，不合理用藥的類型主要為溶媒選擇、藥物濃度、給藥途徑、配伍禁忌及其他等，見表1。不合理醫(yī)囑發(fā)生率最高的3類藥物分別為輔助治療藥物、抗生素類藥物和神經(jīng)系統(tǒng)藥物。

2.溶媒選擇。溶媒選擇不當(dāng)會造成藥物的溶解度變小，對穩(wěn)定性有一定的影響，有的會發(fā)生化學(xué)反應(yīng)使藥物的療效降低，以致產(chǎn)生不良反應(yīng)[2]。Β-內(nèi)酰胺類抗生素以5%葡萄糖注射液(5%GS)稀釋穩(wěn)定性不及氯化鈉注射液(NS)，如青霉素鈉以5%GS配置后2h時降解8.9%，4h時降解15.6%，以NS配置則相對穩(wěn)定。易善復(fù)(多烯磷脂酰膽堿)嚴(yán)禁用含有電解質(zhì)的溶液稀釋，如以NS稀釋后不溶性微粒明顯增加，可導(dǎo)致死亡。常見的藥物溶媒選擇見表2。

表1 不合理用藥情況

表2 藥物的溶媒選擇

3.藥物濃度。準(zhǔn)確的給藥濃度是臨床合理用藥的保證，濃度過低不能達(dá)到所需的治療效果，影響用藥的有效性，濃度過高則易致藥物蓄積中毒，影響用藥的安全性，兩者均不符合預(yù)期的治療效果[3]。阿奇霉素具有獨特的藥物動力學(xué)特點，對支原體感染療效顯著[4]，注射時的不良反應(yīng)有胃腸道不適、靜脈炎、急性肺水腫等。為防止輸注部位疼痛，避免靜脈炎的發(fā)生，先用適量注射用水充分溶解，再加入NS或GS中配制成1～2mg/ml的靜脈輸液，如阿奇霉素0.5g需加入250～500ml的溶媒[5]。蔗糖鐵注射液1ml最多只能以20ml的NS稀釋，對于首次使用的病人需先用小劑量測試，觀察患者是否有過敏反應(yīng)等，如果15分鐘內(nèi)未出現(xiàn)反應(yīng)可給予剩余的藥液。給藥劑量根據(jù)患者的體重和血紅蛋白水平計算，一次5～10ml，一周不超過3次。

4.給藥途徑。由于各藥品制劑的性狀與制備方式的不同，需要通過正確的給藥途徑才能發(fā)揮藥物的療效，同時避免毒副作用的產(chǎn)生。如維生素B12注射劑只能用于肌內(nèi)注射，不能靜脈滴注；注射用胸腺五肽只能用于皮下注射，不能靜脈注射；氨溴索注射液只能用于靜脈注射，不能霧化吸入等。神經(jīng)阻滯藥亞甲藍(lán)臨床應(yīng)用時可長期緩解疼痛，并可致疼痛永久性消除[6]，據(jù)報道亞甲藍(lán)皮下或肌內(nèi)注射可引起壞死，鞘內(nèi)注射可引起癱瘓，為防止不良反應(yīng)的發(fā)生，臨床上亞甲藍(lán)注射液應(yīng)口服或靜脈注射給藥。

5.配伍禁忌。由于藥物種類的不斷增多，以及疾病的多樣性，藥物聯(lián)用變得越來越有必要，同一袋輸液內(nèi)藥物配伍或不同袋輸液間藥物聯(lián)用都可能發(fā)生相互作用，出現(xiàn)藥物水解、中和、氧化等化學(xué)反應(yīng)，使藥物療效降低。如維生素C與維生素K1同瓶輸注，維生素C具有還原性，與含醌式結(jié)構(gòu)的維生素K1混合后可發(fā)生氧化還原反應(yīng)，使兩者的療效降低。2019年10月我院收錄一例奧美拉唑與維生素B6混合變色的不良事件，經(jīng)查奧美拉唑是一種堿性藥物，維生素B6的pH值為3～4，兩者配伍可能發(fā)生酸堿中和，從而導(dǎo)致變色，所以不應(yīng)在同一瓶輸液中配伍。臨床上當(dāng)注射劑序貫靜脈滴注前后兩組藥物存在配伍禁忌時，前一組的殘留液會和下一組藥物在輸液管中發(fā)生反應(yīng)，影響藥物的療效，因此應(yīng)在藥物使用間隔充分沖洗輸液管。

6.其他。藥物的給藥頻次往往由半衰期決定，用法不當(dāng)不僅會影響藥物的有效血藥濃度，而且還會引發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，影響治療效果[7]。如青霉素G的半衰期為0.7小時，一般情況下給藥間隔為6～8小時，腦膜炎或日劑量超過500萬U青霉素鈉時給藥間隔則為4～6小時。對于特殊人群還要考慮藥物的使用劑量，如60歲以上的老年患者腎功能減退，頭孢硫脒每次3.0g、bid，單次給藥劑量偏大，增加了細(xì)菌耐藥性，嚴(yán)重者可致菌群失調(diào)、二重感染[8]。

討論

我院靜配中心成立于2016年5月，配有6臺水平層流臺，6臺生物安全柜，目前負(fù)責(zé)全院細(xì)胞毒藥品、腸外靜脈營養(yǎng)液集中配置以及23個臨床科室長期和臨時醫(yī)囑的審核、調(diào)配、配送工作，日均工作量約2900袋。靜配中心的建立保證了藥品的調(diào)配質(zhì)量和靜脈用藥安全，還可以減少職業(yè)暴露，加強職業(yè)防護(hù)；實現(xiàn)藥品的集中儲存和管理，減少藥品浪費，降低醫(yī)療成本；同時可以減少臨床護(hù)士的工作量，把護(hù)士還給病人，提高護(hù)理質(zhì)量。

不合理用藥的發(fā)生通常與醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他用藥相關(guān)人員有關(guān)，治療不當(dāng)不僅對患者的身心造成傷害，而且還可能引發(fā)醫(yī)療事故[9]。其原因是多方面的，一是目前各臨床科室業(yè)務(wù)量大，住院患者多，且患者起病急、用藥復(fù)雜，醫(yī)生配備人數(shù)不足，診治忙疲于應(yīng)付；再者也與相關(guān)科室的重視程度不夠有關(guān)，沒有形成一套有效的防范措施。

首先，臨床藥師應(yīng)加強與醫(yī)師的溝通，在查房時多與醫(yī)師面對面的交流，促進(jìn)醫(yī)師藥學(xué)思維的形成[10]。對專科病區(qū)的醫(yī)囑進(jìn)行審核，分析并干預(yù)不合理的用藥情況，醫(yī)師收到提醒后會調(diào)整治療方案。其次，定期對差錯高發(fā)的科室與人員進(jìn)行專項培訓(xùn)，提高專業(yè)理論水平，彌補治療上的缺陷，防止錯誤的再次發(fā)生。鼓勵年輕醫(yī)師外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)，與同行多接觸、多探討，不斷充實自身的醫(yī)學(xué)知識。最后，2017年9月浙江省發(fā)布了《處方審核規(guī)范》，對處方審核作了全面的闡述。我院將依托用藥規(guī)則對病區(qū)醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)一、規(guī)范的審核，保證用藥安全、有效，既可以節(jié)約大量的人力成本，還可以對不合理用藥進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

隨著藥學(xué)服務(wù)工作的不斷深入及醫(yī)院信息化建設(shè)的逐步推進(jìn)，具有審核、識別作用的合理用藥軟件越來越受到大家的關(guān)注[11]。有些大醫(yī)院已經(jīng)將合理用藥軟件嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，不僅大幅減輕了藥師的工作強度和審核壓力，還能防止用藥差錯，提高臨床合理用藥水平[12]。同時，還可以利用計算機的查詢統(tǒng)計功能，定期記錄、分析系統(tǒng)審核的用藥信息，供醫(yī)師、藥師參考。目前國內(nèi)在綜合性醫(yī)院應(yīng)用的合理用藥軟件大多為通用型，如逸曜(杭州逸曜公司)、PASS(四川美康公司)、CMDS(上海大通公司)[13]。其路徑均按照藥品說明書中的內(nèi)容設(shè)計用藥規(guī)則，如適應(yīng)證、用法用量、禁忌證和相互作用等[14]。我院當(dāng)前使用的合理用藥軟件是創(chuàng)業(yè)臨床知識庫系統(tǒng)，藥師可以根據(jù)臨床實際情況和藥物應(yīng)用特點，對系統(tǒng)規(guī)則進(jìn)行修改、增加或刪除，從而更好地發(fā)揮藥品審核功能。審核內(nèi)容包括門急診處方全面審核，細(xì)胞毒藥物的人工審核及消化內(nèi)科與心胸外科兩個病區(qū)作為試點科室開展醫(yī)囑審核。2020年要實現(xiàn)靜脈用藥醫(yī)囑系統(tǒng)審核存在的問題還有很多，需要對藥品的注射用藥規(guī)則進(jìn)行全面梳理，使其能夠起到真正的作用。如萬古霉素的靜脈用藥，在醫(yī)囑審核中需要對藥物的各方面包括溶媒選擇、藥物濃度、保存條件與配伍禁忌等充分了解，見圖1。按照說明書在用藥知識庫中錄入各項規(guī)則，在審核時給予相關(guān)提示。如萬古霉素的配伍禁忌規(guī)則，禁止合用的藥物為氨茶堿、氟尿嘧啶，警示級別為絕對禁止，警示內(nèi)容為與氨茶堿、5-氟尿嘧啶混合后可引起外觀改變，時間延長藥物效價可顯著降低，設(shè)置以上各項后即可生成規(guī)則。

圖1 萬古霉素使用時的注意事項

綜上所述，通過不合理醫(yī)囑的分析及藥學(xué)干預(yù)，可以減少臨床不合理用藥的發(fā)生，靜脈用藥得到了規(guī)范化管理，使我院的治療水平更上一臺階，從而保障患者的安全、有效用藥。同時，靜配中心為藥師提供了良好的服務(wù)平臺，藥師應(yīng)不斷提高其醫(yī)囑審核能力，加強合理用藥宣傳，促進(jìn)科室各部門的全面發(fā)展?？傊?，開展不合理靜脈用藥醫(yī)囑的分析及干預(yù)，有利于醫(yī)師尋找其治療上的盲點，改正錯誤的用藥習(xí)慣，減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，對促進(jìn)醫(yī)院全面合理用藥具有深遠(yuǎn)的意義。