□ 婁瑛巧 LOU Ying-qiao 楊偉英 YANG Wei-ying 馬小琴*②

心臟瓣膜病(Heart valvular disease，HVD)是由于炎癥、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死等引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)異常、狹窄和(或)關(guān)閉不全。有資料顯示，心臟瓣膜病在中國的發(fā)病率是2.34‰～2.72‰，超過200萬患者已經(jīng)接受或?qū)⑿邪昴ぶ脫Q術(shù)[1]。機械瓣置換(Mechanical heart valve replacement MHVR)術(shù)后患者遠期死亡的一個的重要原因是抗凝不當引起的出血與栓塞，占遠期并發(fā)癥的75%[2]。而心臟瓣膜置換術(shù)后的患者，臨床常用的抗凝藥物是華法林，因此，尋找能夠提高機械瓣膜置換患者的服藥依從性，降低華法林相關(guān)并發(fā)癥，改善術(shù)后患者康復效果的有效措施迫在眉睫。有研究[3-4]表明，家庭護理在加快慢病患者康復的同時，也加強了家庭親密程度與適應能力，提升照顧者的生活質(zhì)量，對防止家庭潛在“隱性患者”[5]的出現(xiàn)有一定作用。時機理論(Timing It Right，TIR)是Cameron[7]等在2008年總結(jié)關(guān)于腦卒中的現(xiàn)存研究和臨床路徑基礎(chǔ)上得出的，將照顧者的照顧過程分為5個階段，分別為事件/診斷期(event/diagnosis)、穩(wěn)定期(stabilization)、準備期(preparation)、實施期(implementation)及適應期(adaptation)，各階段圍繞信息、情感、工具及評價等需求展開。TIR突出照顧者在患者患病各個階段的特殊需求，該理論可以指導干預，也可以用來選擇適合評估干預結(jié)果的措施。根據(jù)腦卒中患者提出的時機理論，它的框架可以用于其他相關(guān)疾病領(lǐng)域[6]。本研究擬通過基于時機理論的家庭護理提高機械瓣膜置換患者華法林服藥依從性及生活質(zhì)量，降低華法林相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

資料與方法

1.研究對象。選取2017年11月至2019年3月在臺州市某三甲醫(yī)院心胸外科住院，臨床診斷心臟瓣膜病，需行換瓣手術(shù)的患者。納入標準：年齡＞18歲；第1次進行心臟換瓣手術(shù)；術(shù)后需進行抗凝治療，一般需口服華法林；患者或監(jiān)護人認同本研究方案并簽署知情同意書。本研究共納入患者102例，按隨機數(shù)字表法分為對照組與試驗組，對照組52例，試驗組50例。兩組患者的年齡、文化程度等基本數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 患者基本情況[M±SD或n(%)]

2.研究方法

2.1 試驗組干預方法

2.1.1 成立機械瓣膜置換患者干預小組。由6名醫(yī)護工作者組成，包括2名首席心胸外科醫(yī)生、1名主任護師、2名心胸外科?？谱o士及1名心胸外科培養(yǎng)方向的博士生，所有研究人員都自愿參加本項目研究。小組由主任醫(yī)師和主任護師共同參與干預措施的制定，負責項目的有序進行。兩名心胸外科?？谱o士是介入措施的具體執(zhí)行者，博士生負責查閱資料和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等工作。全體研究人員均掌握TIR和家庭護理知識，統(tǒng)一訓練指導語，確保干預方案的實施。

2.1.2 編寫《機械瓣膜置換患者和家屬健康宣教冊》。通過瀏覽相關(guān)文獻，根據(jù)TIR的5個階段由研究小組成員進行設(shè)計，各階段涵蓋知識普及、藥物指導、生活護理、康復指導等相關(guān)內(nèi)容。限于照顧者的文化水平，盡可能使用易懂的語言和文字。完成初稿后，由1名心胸外科臨床博士生、1名主任醫(yī)師、3名資深護士經(jīng)過兩輪檢查，修改后形成草案；之后請5位受過不同程度教育的機械瓣膜置換患者家屬/照顧者閱讀并提出建議，調(diào)試后定稿。

2.1.3 時機理論家庭護理干預的實施?；颊呷朐簳r發(fā)放《機械瓣膜置換患者和家屬健康宣教冊》，根據(jù)干預場所不同，分住院和院外干預兩種方式。住院干預集中在病房進行，包括TIR診斷期、穩(wěn)定期及準備期3個階段，采用當面教學、指導和示范的方式。內(nèi)容涉及理論部分：護理人員結(jié)合宣教冊和宣傳圖，根據(jù)實際情況，每個階段講授2～3次，每次半小時，講授結(jié)束后互相討論并當場給出答案；照顧技能：采用床邊示范，直到照顧者學會。照顧技能在診斷期與圍手術(shù)前期，考慮到患者情況，教育主要對象是照顧者，當患者情況允許時，將根據(jù)實際情況予以補充。院外干預包括TIR實施期及適應期2個階段，相關(guān)研究人員主要進行定期家庭訪問和電話隨訪，根據(jù)人具有的先快后慢的遺忘曲線特點將干預措施在各階段第1個月每周1次電話隨訪，2周1次家訪；第2個月每2周1次電話隨訪，家訪1次；第3個月及以后每月一次電話隨訪，是否進行一次家訪視情況而定。在研究中，可以結(jié)合干預的實際狀況調(diào)節(jié)相對應的干預時間、方式和頻率，確保第一時間為患者和照顧者提供積極的干預措施。

2.2 對照組干預方法。對照組患者和照顧者在心胸外科接受常規(guī)護理與隨訪。入院時由科室責任護士向患者及家屬發(fā)放心胸外科常規(guī)健康宣教資料，責任護士根據(jù)科室常規(guī)要求做好術(shù)前準備，介紹術(shù)后康復指導和出院前的健康宣教，告訴家屬如何有效地照顧患者；出院前再次強調(diào)口服華法林的注意事項和不良反應以及INR(國際標準化比率International Normalized Ratio INR)監(jiān)測的重要性；出院后進行常規(guī)隨訪。在研究結(jié)束時，向?qū)φ战M患者及照顧者發(fā)放《機械瓣膜置換患者和家屬健康宣教冊》，根據(jù)實際情況補充相關(guān)知識。

3.評價指標

3.1 生活質(zhì)量。該研究使用SF-36量表評估患者生活質(zhì)量，內(nèi)容包括：(1)生理機能：衡量健康狀況有無阻礙了正常的生理活動；(2)生理職能：衡量因為生理健康問題所引起的職能限制；(3)軀體疼痛：衡量疼痛程度及疼痛對平?；顒铀鸬暮蠊?；(4)一般健康狀況：評價自身健康狀況及發(fā)展趨勢；(5)精力：衡量個體對自己的精力和疲勞程度的主觀感受；(6)社會功能：衡量心理和生理問題對社會活動的質(zhì)量和數(shù)量所帶來的影響，評估健康對社會活動的影響；(7)情感職能：衡量因為情感問題帶來的職能限制；(8)精神健康：衡量類精神健康內(nèi)容，有鼓勵、壓抑、憤怒或情緒失控、心理主觀感受。SF-36量表上述8個維度的評分為0～100分，每個維度分數(shù)越高，患者在該層面的情況越好，反之亦然[7]。每個維度計分和統(tǒng)計是根據(jù)其專用計算方法計算得出[8]，得分范圍0～100分。

3.2 機械瓣膜置換患者華法林服藥依從性。有研究結(jié)果表明，中文修訂版MMAS-8[9]量表具有較好的信效度，能在MHVR術(shù)后患者口服華法林服藥依從性的評估中使用。該量表由患者自評，共有8個問題，總分為8分，分數(shù)越高代表依從性越好；依從性分為三個等級，根據(jù)MHVR患者華法林服藥依從性的預測情況來定，得分小于6分為依從性低，得分6～7分為依從性中等，得分8分為依從性高。

3.3 華法林相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。根據(jù)2008年美國和歐洲心臟病協(xié)會聯(lián)合制定《關(guān)于心臟瓣膜術(shù)后并發(fā)癥報告指南》[10]定義所有瓣膜相關(guān)事件和并發(fā)癥。本研究主要監(jiān)測兩組患者出血(含鼻出血、牙齦出血、血尿、咳血痰和眼睛發(fā)紅等)和血栓栓塞情況，用“發(fā)生和未發(fā)生”兩種情況來評價。

4.統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)分析用中文版SPSS17.0統(tǒng)計軟件。用例數(shù)、百分比對人口學資料進行描述性統(tǒng)計；用均數(shù)±標準差對患者生活質(zhì)量、依從性進行描述性統(tǒng)計。計量資料比較用重復測量方差分析，包括兩組基線資料、出院時、出院后3個月及6個月時的患者生活質(zhì)量等，對兩組在不同時間點比較采用t檢驗。所有分析均用雙側(cè)檢驗，置信水準а=0.05，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.兩組MHVR患者干預后生活質(zhì)量的比較。根據(jù)正態(tài)性檢驗，兩組患者生活質(zhì)量各維度得分均不滿足正態(tài)分布，Mann-Whitney U檢驗表明，在出院3個月、6個月時，8個維度的分數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義(p＜0.001)，說明時機理論家庭護理干預能提高MHVR患者的生活質(zhì)量。見表2。

從圖1可以看出，在出院后3個月至6個月時，試驗組和對照組患者的生活質(zhì)量均有所提升，但試驗組患者的生活質(zhì)量的提升較對照組更快，表明時機理論家庭護理干預能較好改善MHVR患者的生活質(zhì)量。

圖1 干預后兩組患者生活質(zhì)量趨勢圖

2.兩組MHVR患者干預后華法林服藥依從性的比較。干預后，出院3個月和6個月時試驗組華法林服藥依從性優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學差異(p＜0.001)。試驗組華法林服藥依從性持續(xù)升高，對照組服藥依從性呈下降趨勢。見表3。

表3 干預后兩組患者華法林服藥依從性比較(M±SD)

3.兩組MHVR患者華法林相關(guān)并發(fā)癥的比較。研究結(jié)束時，試驗組患者華法林相關(guān)并發(fā)癥(4/50，8%)低于對照組(12/52，23%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.381，p=0.036)。說明基于時機理論的家庭護理干預可以降低MHVR患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

討論

1.TIR家庭護理干預可以有效提高MHVR患者的生活質(zhì)量。在中國，對于換瓣術(shù)后患者生存質(zhì)量的研究主要是患者生存質(zhì)量和(或)其影響因素的研究及提高患者生存質(zhì)量的干預措施兩個方面。有研究結(jié)果表明，F(xiàn)CC(家庭護理family-centered care FCC)、家訪、健康宣教、延續(xù)護理能提升瓣膜置換者術(shù)后生存質(zhì)量[11-16]。本研究結(jié)果表明，在出院時，兩組患者生活質(zhì)量總分及各維度得分差異無統(tǒng)計學意義，總分比入院時稍低，原因可能因為住院期間干預時間較短，兩組患者在院內(nèi)介紹的一般治療和相關(guān)健康教育都比較相似，住院期間患者及家屬都相對比較配合治療，所以兩組患者生活質(zhì)量評分在出院時差異無統(tǒng)計學意義，同時瓣膜置換術(shù)后患者體能虛弱，恢復需要較長時間，出院時大多只是恢復基本的自理能力導致總分比入院時稍低。在出院3個月和6個月對應時間點測得的結(jié)果表明，試驗組患者生活質(zhì)量總分及各維度得分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.001)，表明該研究的干預措施能較好提升患者的生活質(zhì)量。本研究患者術(shù)后生活質(zhì)量的發(fā)展趨勢與趙玉明[17]的研究結(jié)果相符。從表中可以看出其中生理職能這個維度兩組在出院時、出院3個月及出院6個月時的分值都比較低，兩組之間的差距相對其他維度也比較大，特別是對照組在出院時和出院三個月時的分值特別低，原因可能是SF-36量表每個維度的計分均是通過標準公式換算得出標準分，標準分在0～100分之間，其中試驗組在出院時和出院3個月時分值為0分的例數(shù)分別占了80%和24%，對照組在出院時和出院3個月是分值為0分的例數(shù)分別占了88%和79%，所以算出來的數(shù)值相對其他維度都比較低，同時也說明患者心臟換瓣術(shù)后對生理職能的影響比較大。而試驗組較對照組在出院3個月和出院6個月時生理職能提升的很快，說明該研究的干預措施對該維度的干預效果比較顯著。

2.時機理論家庭護理干預能提高MHVR患者華法林服藥依從性，減少其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。本研究顯示，在出院后 3個月及6個月時試驗組的華法林服藥依從性得分均高于同時期的對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.001)，說明試驗組華法林服藥依從性更容易得到大幅度提高。同時，對照組患者華法林服藥依從性隨著時間的推移越來越差，主要原因是隨著術(shù)后時間的延長，患者及家屬對抗凝治療的關(guān)注逐漸減少，特別是在治療一段時間后，患者出現(xiàn)漏服抗凝血藥，違反飲食規(guī)則和其他一些負面現(xiàn)象，有些患者甚至停止服用藥物[18]。

表2 患者生活質(zhì)量比較(分，)

表2 患者生活質(zhì)量比較(分，)

注：量表總分為維度原始分之和，各維度得分根據(jù)專用計算方法計算得出的標準分

本研究在實驗結(jié)束時，試驗組的華法林相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為8%(4人)，對照組為23%(12人)，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(p=0.036)，表明本研究的時機理論家庭護理干預能夠有效降低MHVR患者術(shù)后的華法林相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。這應該與試驗組患者出院后有較好的華法林服藥依從性和照顧者知曉較多疾病預防知識有密切關(guān)系。

綜上所述，基于時機理論的家庭護理干預在機械瓣膜置換患者的康復中應用效果顯著，能夠有效提高患者華法林服藥依從性及生活質(zhì)量，降低華法林相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。