□ 林麗肖 LIN Li-xiao陳淑淑 CHEN Shu-shu陳思思 CHEN Si-si

手術(shù)室是為患者提供搶救、實(shí)施外科手術(shù)的重要場(chǎng)所，同時(shí)也是醫(yī)院感染的高?？剖?；由于手術(shù)室內(nèi)空氣分布較多細(xì)菌，若術(shù)中菌落落于患者手術(shù)創(chuàng)面，可誘發(fā)患者的醫(yī)院感染，故對(duì)手術(shù)室內(nèi)空氣含菌量進(jìn)行控制十分重要[1]。層流潔凈手術(shù)室內(nèi)的空氣含菌量直接反映了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，應(yīng)當(dāng)盡量保證層流潔凈手術(shù)室處于無(wú)菌狀態(tài)，不僅能夠確保外科手術(shù)的順利進(jìn)行，同時(shí)也能最大限度地改善患者的預(yù)后康復(fù)質(zhì)量[2-3]。實(shí)際工作中真正做到絕對(duì)無(wú)菌難度很高，僅能相對(duì)減少空氣含菌量，以減少醫(yī)院感染發(fā)生。近年來(lái)，為滿足手術(shù)室空氣質(zhì)量相關(guān)要求，層流手術(shù)室應(yīng)運(yùn)而生，其能經(jīng)特殊空氣過(guò)濾裝置過(guò)濾空氣內(nèi)塵埃、細(xì)菌，減少空氣含菌量，滿足手術(shù)無(wú)菌要求[4]。相關(guān)研究表明，為確保層流潔凈手術(shù)室內(nèi)空氣質(zhì)量，需定期實(shí)施空氣監(jiān)測(cè)，在符合潔凈度要求下使用，但在實(shí)際工作中，因手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員、參觀人員存在動(dòng)態(tài)變化，可對(duì)手術(shù)室內(nèi)空氣潔凈度產(chǎn)生影響，即隨著術(shù)中醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)量增多，導(dǎo)致手術(shù)室內(nèi)空氣含菌量顯著升高，增加醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]?；诖耍狙芯繑M就術(shù)中醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)量對(duì)層流潔凈手術(shù)室內(nèi)空氣含菌量及患者切口感染的影響進(jìn)行分析，以指導(dǎo)臨床防控醫(yī)院感染。

資料與方法

1.一般資料。選擇2018年3月至2019年6月于本院同一間層流潔凈手術(shù)室內(nèi)接受手術(shù)治療的143例患者作為觀察對(duì)象，依據(jù)術(shù)中醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)量分為流動(dòng)組(108例)和非流動(dòng)組(35例)。流動(dòng)組中男58例，女50例，年齡18～59歲，平均年齡43.75±8.31歲；手術(shù)類型：普外科手術(shù)35例，骨科手術(shù)49例，其他手24例術(shù)；術(shù)中醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)量：1～10人次34例，＞10人次74例；術(shù)后住院時(shí)間：≤7天61例，＞7天47例。非流動(dòng)組中男21例，女14例，年齡19～59歲，平均年齡43.84±7.86歲；手術(shù)類型：普外科手術(shù)11例，骨科手術(shù)15例，其他手術(shù)9例；術(shù)后住院時(shí)間：≤7天25例，＞7天10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：層流潔凈手術(shù)室的級(jí)別屬于千級(jí)；入選患者的手術(shù)均為擇期清潔手術(shù)；患者年齡均≥18歲且＜60歲；患者的手術(shù)時(shí)間均＞2小時(shí)且＜3小時(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前伴傳染性疾病及急性、慢性感染性疾?。话榫窦膊≌?；臨床資料未登記完整者；非自愿參加者。兩組患者性別、年齡、手術(shù)類型和術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，具可比性。

2.方法。在患者進(jìn)入層流潔凈手術(shù)室前0.5小時(shí)啟動(dòng)空氣過(guò)濾裝置，并于手術(shù)開(kāi)始前和術(shù)中0.5小時(shí)、1小時(shí)、1.5小時(shí)、2小時(shí)、術(shù)畢時(shí)進(jìn)行空氣采樣，其中手術(shù)開(kāi)始前是將空氣過(guò)濾裝置啟動(dòng)30分鐘、患者未進(jìn)入層流潔凈手術(shù)室時(shí)，而術(shù)畢則代表開(kāi)始切口縫合時(shí)。通過(guò)靜態(tài)采樣法對(duì)手術(shù)室內(nèi)空氣進(jìn)行采樣，要求采樣過(guò)程中采樣人員均穿戴無(wú)菌裝，并確保采樣過(guò)程中無(wú)人員出入，開(kāi)始采樣時(shí)將培養(yǎng)基(90mm/個(gè)的營(yíng)養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基)分別放在術(shù)區(qū)的中心區(qū)(1個(gè)點(diǎn))和手術(shù)室四角(4個(gè)點(diǎn))距地面1mm處采樣臺(tái)，控制采樣時(shí)間是5min/次，將培養(yǎng)基的蓋子蓋好后結(jié)束空氣采樣，再將培養(yǎng)基置入＜37℃的YTH-O80溫箱內(nèi)實(shí)施48小時(shí)培養(yǎng)，對(duì)菌落數(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確計(jì)算，菌落總數(shù)(cfu/m3)=50000×平均菌落數(shù)/(平板面積×平板暴露時(shí)間)。

3.觀察指標(biāo)。觀察兩組患者在圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)手術(shù)室內(nèi)的空氣含菌量，統(tǒng)計(jì)患者切口感染的發(fā)生率；同時(shí)，分析術(shù)中醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)量對(duì)空氣含菌量、患者切口感染的影響。切口感染評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)衛(wèi)生部2016年出版的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》(試行)內(nèi)對(duì)于手術(shù)切口感染的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[7]。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS20.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料應(yīng)用()描述，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料應(yīng)用n(%)描述，組間比較采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)；通過(guò)Pearson相關(guān)性分析法分析術(shù)中醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)量和層流潔凈手術(shù)室內(nèi)空氣含菌量、患者切口感染的相關(guān)性；以p＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組各時(shí)間點(diǎn)手術(shù)室空氣含菌量對(duì)比。術(shù)前，流動(dòng)組、非流動(dòng)組手術(shù)室空氣含菌量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)；術(shù)中，流動(dòng)組0.5小時(shí)、1小時(shí)、1.5小時(shí)、2小時(shí)及術(shù)畢時(shí)手術(shù)室內(nèi)空氣含菌量均明顯高于非流動(dòng)組(p＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)手術(shù)室空氣含菌量(，cfu/m3)

表1 不同時(shí)間點(diǎn)手術(shù)室空氣含菌量(，cfu/m3)

2.術(shù)中醫(yī)務(wù)人員不同人次流動(dòng)量各時(shí)間點(diǎn)手術(shù)室空氣含菌量對(duì)比。術(shù)前，1～10人次組、＞10人次組手術(shù)室空氣含菌量對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)；術(shù)中，1～10人次組0.5小時(shí)、1小時(shí)、1.5小時(shí)、2小時(shí)及術(shù)畢時(shí)手術(shù)室空氣含菌量均明顯低于＞10人次組(p＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各不同時(shí)間點(diǎn)手術(shù)室人員流動(dòng)量與空氣含菌量(，cfu/m3)

表2 各不同時(shí)間點(diǎn)手術(shù)室人員流動(dòng)量與空氣含菌量(，cfu/m3)

3.兩組患者切口感染發(fā)生率對(duì)比。非流動(dòng)組患者切口感染發(fā)生率0.00%(0/35)顯著低于流動(dòng)組的15.74%(17/108)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。

4.術(shù)中醫(yī)務(wù)人員不同流動(dòng)數(shù)量患者切口感染發(fā)生率對(duì)比。1～10人次組患者的切口感染發(fā)生率2.86%(1/34)低于＞10人次組的21.62%(16/74)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。

5.術(shù)中醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)量與手術(shù)室內(nèi)空氣含菌量、患者切口感染發(fā)生率的相關(guān)性。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)量與層流潔凈手術(shù)室內(nèi)空氣含菌量、患者切口感染發(fā)生率均呈正相關(guān)(r=0.629、0.738，p＜0.05)。

討論

切口感染作為常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥，為外界致病菌經(jīng)手術(shù)器械及空氣侵襲切口誘發(fā)的感染，其發(fā)生和手術(shù)切口清潔不當(dāng)及不良護(hù)理措施、未合理消毒、麻醉不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)，臨床表現(xiàn)為潰瘍、紅腫及流膿等癥狀，對(duì)手術(shù)效果存在嚴(yán)重影響，可導(dǎo)致患者康復(fù)延遲，增加醫(yī)療糾紛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室空氣質(zhì)量與切口感染發(fā)生存在顯著相關(guān)性，手術(shù)室空氣質(zhì)量佳，患者并發(fā)切口感染風(fēng)險(xiǎn)較低，手術(shù)室空氣質(zhì)量差，患者并發(fā)切口感染風(fēng)險(xiǎn)升高，影響預(yù)后[10]。因此，對(duì)手術(shù)室內(nèi)空氣質(zhì)量進(jìn)行合理控制具有重要意義，如定期或不定期對(duì)手術(shù)室空氣、地面進(jìn)行清潔、消毒，能一定程度上減少切口感染；但因普通手術(shù)室的空氣消毒僅能將塵埃上少許細(xì)菌殺滅，難以減少塵埃數(shù)量，僅能于短時(shí)間維持空氣質(zhì)量良好；而由于空氣存在流動(dòng)性，隨著時(shí)間推移，手術(shù)室內(nèi)空氣質(zhì)量不斷降低[11-12]。

研究數(shù)據(jù)表明，層流潔凈手術(shù)室通過(guò)安裝特殊的、高效的空氣過(guò)濾裝置，凈化手術(shù)室空氣，將空氣內(nèi)浮游細(xì)菌、粉塵有效去除，使空氣潔凈度維持在適宜范圍內(nèi)，促使手術(shù)室處于相對(duì)無(wú)菌狀態(tài)，在防控醫(yī)院感染發(fā)生工作中發(fā)揮重要作用[13-14]。但相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)，層流潔凈手術(shù)室內(nèi)空氣仍存在細(xì)菌分布，且隨著時(shí)間推進(jìn)，手術(shù)室內(nèi)空氣含菌量可產(chǎn)生顯著改變；即相較于術(shù)前，術(shù)中手術(shù)室內(nèi)空氣含菌量顯著升高，可導(dǎo)致患者切口感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[15]。

近年來(lái)，隨著臨床深入研究手術(shù)室空氣質(zhì)量相關(guān)問(wèn)題發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)量和手術(shù)室內(nèi)空氣含菌量存在相關(guān)性，分析原因可能是因手術(shù)室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出手術(shù)室，能將儀器表面及地面上沉降塵埃激起，加之醫(yī)務(wù)人員自身攜帶塵埃，若醫(yī)務(wù)人員不斷進(jìn)出，可導(dǎo)致手術(shù)室內(nèi)空氣含菌量發(fā)生改變，增加空氣含菌量[16-17]。本研究結(jié)果表明，流動(dòng)組術(shù)中0.5小時(shí)、1小時(shí)、1.5小時(shí)、2小時(shí)及術(shù)畢時(shí)手術(shù)室內(nèi)空氣含菌量均明顯高于非流動(dòng)組；1～10人次組術(shù)中0.5小時(shí)、1小時(shí)、1.5小時(shí)、2小時(shí)及術(shù)畢時(shí)手術(shù)室內(nèi)空氣含菌量均明顯低于10人次以上組；經(jīng)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)量與層流潔凈手術(shù)室內(nèi)空氣含菌量呈正相關(guān)；提示術(shù)中醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)量對(duì)層流潔凈手術(shù)室內(nèi)空氣含菌量存在顯著影響，即隨著術(shù)中醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)量增多，手術(shù)室內(nèi)空氣含菌量增加，因此，為改善手術(shù)室內(nèi)空氣質(zhì)量，需對(duì)術(shù)中醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)進(jìn)行合理控制[18]。

塵埃作為空氣內(nèi)細(xì)菌載體，若手術(shù)室內(nèi)空氣塵埃含量減少，空氣含菌量亦相對(duì)減少，手術(shù)室空氣質(zhì)量相對(duì)較好；若手術(shù)室內(nèi)空氣塵埃量較多，內(nèi)含細(xì)菌相關(guān)塵?？芍苯映两涤谑中g(shù)區(qū)域、手術(shù)切口的風(fēng)險(xiǎn)增加，誘發(fā)切口感染[19]。研究發(fā)現(xiàn)，隨著術(shù)中人員流動(dòng)數(shù)量增加，手術(shù)室內(nèi)空氣含菌量增多，患者術(shù)后并發(fā)切口感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[20]。本研究結(jié)果顯示，流動(dòng)組患者切口感染發(fā)生率高于非流動(dòng)組；1～10人次組患者的切口感染發(fā)生率低于10人次以上組；經(jīng)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)量與患者切口感染發(fā)生率均呈正相關(guān)；提示術(shù)中醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)量可對(duì)患者切口感染發(fā)生率造成顯著影響，即隨著術(shù)中醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)量增加，患者并發(fā)切口感染率升高，故為減少或避免切口感染，減少術(shù)中醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)量十分重要，應(yīng)避免術(shù)中醫(yī)務(wù)人員頻繁出入手術(shù)室。

綜上所述，術(shù)中醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)量和層流潔凈手術(shù)室內(nèi)空氣含菌量、患者切口感染發(fā)生率存在顯著相關(guān)性，隨著術(shù)中醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)量增多，層流潔凈手術(shù)室內(nèi)的空氣含菌量也會(huì)逐漸增多，進(jìn)而大幅增加手術(shù)患者切口感染的發(fā)生率。因此，為了有效預(yù)防外科手術(shù)患者切口感染的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，需對(duì)術(shù)中醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)量進(jìn)行嚴(yán)格控制，將手術(shù)室內(nèi)空氣含菌量控制在適宜范圍內(nèi)，提高手術(shù)室內(nèi)空氣質(zhì)量和潔凈度。