高一鳴，段福建，逄坤靜，李慧，齊紅霞，梁玉，宋云虎，王浩

肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）的主要解剖學(xué)特點包括室壁肥厚、二尖瓣瓣葉延長以及乳頭肌位置的前移。目前，擴(kuò)大室間隔切除術(shù)已成為藥物難治性HOCM 的首選治療方案[1]。但由于絕大部分患者合并不同程度的二尖瓣反流，對于術(shù)中是否需要同期處理二尖瓣，尚存在爭議[2-6]。本文隨訪觀察單純行擴(kuò)大室間隔切除術(shù)的HOCM 患者，術(shù)中未特殊處理二尖瓣葉，在術(shù)后隨訪過程中是否出現(xiàn)新發(fā)的、有血流動力性意義的二尖瓣反流，以及術(shù)前、術(shù)后二尖瓣葉對合形態(tài)的改變。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入組 2012 年至 2017 年間中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院由同一有經(jīng)驗的術(shù)者行擴(kuò)大室間隔切除術(shù)的HOCM 患者 52 例為HOCM 組，其中男性 32 例，女性 20 例，平均年齡（48.2±11.4）歲。同時納入性別和年齡相匹配的健康受試者23 例為正常對照組，其中男性 15 例，女性 8 例，平均年齡（54.6±8.0）歲。所有患者術(shù)前行經(jīng)胸超聲心動圖及心臟MRI明確HOCM 診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：左心室舒張末期最大室壁厚度≥ 15 mm，排除可能導(dǎo)致左心室室壁增厚的繼發(fā)因素，左心室流出道壓差（LVOTPG）峰值≥ 30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。手術(shù)適應(yīng)證[1]：對藥物反應(yīng)不佳的左心室流出道梗阻，靜息或激發(fā)狀態(tài)下LVOTPG 峰值≥ 50 mmHg。排除合并二尖瓣器質(zhì)性病變的患者。所有患者既往無心臟外科手術(shù)史。

1.2 研究指標(biāo)

采用Philips iE33 或EPIC 7 彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1 探頭，常規(guī)完成經(jīng)胸超聲心動圖檢查。分別測量左心房前后徑（LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室舒張末期室間隔基底段厚度（IVS）、左心室舒張末期左心室后壁厚度（LVPWD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、靜息或激發(fā)狀態(tài)下LVOTPG 峰值。

多切面觀察二尖瓣形態(tài)，啟閉運動；是否存在收縮期二尖瓣前向運動（SAM）；根據(jù)彩色多普勒超聲判斷二尖瓣反流程度，并將反流量分級：0 級：無；1 級：輕度；2 級：中度；3 級：重度[7]。

胸骨旁左心室長軸于舒張中期二尖瓣延伸最長時測量二尖瓣前葉長度（ALL）和后葉長度（PLL）。胸骨旁左心室長軸于收縮早期二尖瓣剛剛對合時測量二尖瓣瓣環(huán)前后徑（Ann D）、瓣葉對合高度（Ten H，對合點到二尖瓣瓣環(huán)水平的垂直距離）、前葉在瓣環(huán)上投影的長度（Pro L）、前葉在瓣環(huán)上投影占瓣環(huán)總長度的比例（Pro R）、二尖瓣瓣葉對合點到前室間隔的最短距離（C-sept）。左心室短軸于舒張末期測量前乳頭肌根部直徑（APM）和后乳頭肌根部直徑（PPM），以及兩組乳頭肌前緣連線中點到前室間隔的最短距離（S-P）。健康受試者的二尖瓣長度及對合參數(shù)見圖1，HOCM 患者二尖瓣長度及對合參數(shù)見圖2。

所有HOCM 患者于低溫、體外循環(huán)下行擴(kuò)大室間隔切除術(shù)，切除范圍常自右冠瓣中點下方（距主動脈瓣環(huán) 2～3 mm）始，深達(dá)乳頭肌根部，并切除二尖瓣瓣下明顯的異常連接，松解與周圍室壁融合的乳頭肌。該組患者均未特殊處理二尖瓣葉。術(shù)中心臟復(fù)跳后經(jīng)食道超聲心動圖證實：左心室流出道疏通滿意（LVOTPG 峰值＜30 mmHg），二尖瓣反流明顯改善（＜3 級）。

術(shù)后常規(guī)行經(jīng)胸超聲心動圖隨訪，隨訪時間1～36 個月，平均（7.10±7.57）個月。

圖1 健康受試者的二尖瓣葉長度及對合參數(shù)

圖2 肥厚型梗阻性心肌病患者二尖瓣葉長度及對合參數(shù)

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，連續(xù)變量的比較采用獨立樣本t檢驗或配對t檢驗。分類變量以率（百分比）表示，分類變量的比較采用卡方檢驗。P＜0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者的二尖瓣參數(shù)及左心房、左心室指標(biāo)比較（表 1）

與正常對照組比較，HOCM 患者ALL、PLL、Ann D、APM、PPM、LAD、IVS 均明顯增大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01）；Pro L、Pro R、C-Sept、S-P、LVEDD 均明顯減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01）；兩組的Ten H 無差異（P=0.413）。

2.2 HOCM 組52 例患者術(shù)前、術(shù)后二尖瓣參數(shù)以及左心房、左心室指標(biāo)比較（表2）

與術(shù)前比較，HOCM 患者術(shù)后Ann D、Pro L、Pro R、Ten H 均無明顯變化，C-Sept、S-P 均明顯增大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01）；術(shù)后LVOTPG 峰值、LAD、IVS、LVPWD、LVEF 較術(shù)前均明顯減小，LVEDD 明顯增大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01）。術(shù)后二尖瓣反流較術(shù)前明顯減少（P＜0.01），二尖瓣反流均在輕度以下，未見新發(fā)的、有血流動力學(xué)意義的反流。

表1 兩組受試者二尖瓣參數(shù)以及左心房、左心室指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組受試者二尖瓣參數(shù)以及左心房、左心室指標(biāo)比較（±s）

注：HOCM：肥厚型梗阻性心肌??；Pro L：前葉在瓣環(huán)上投影的長度；Pro R：前葉在瓣環(huán)上投影占瓣環(huán)總長度的比例；C-sept：瓣葉對合點至前室間隔的最短距離；S-P：前、后乳頭肌前緣連線到前室間隔的最短距離

表2 HOCM 組52 例患者術(shù)前、術(shù)后二尖瓣參數(shù)以及左心房、左心室指標(biāo)比較（±s）

表2 HOCM 組52 例患者術(shù)前、術(shù)后二尖瓣參數(shù)以及左心房、左心室指標(biāo)比較（±s）

注：HOCM：肥厚型梗阻性心肌病；Pro L：前葉在瓣環(huán)上投影的長度；Pro R：前葉在瓣環(huán)上投影占瓣環(huán)總長度的比例；C-sept：瓣葉對合點至前室間隔的最短距離；S-P：前、后乳頭肌前緣連線到前室間隔的最短距離；LVOTPG：左心室流出道壓差。1 mmHg=0.133 kPa

3 討論

HOCM 患者常合并不同程度的二尖瓣反流，絕大部分源自單純SAM 征，只有少部分（不足10%）患者合并瓣葉的器質(zhì)性病變[3，8]。充分的室間隔切除術(shù)在解除左心室流出道梗阻的同時，足以糾正源自SAM 征的二尖瓣反流[3，9-10]。只有合并二尖瓣器質(zhì)性病變時，才需手術(shù)干預(yù)二尖瓣[1，3]。雖然部分經(jīng)驗豐富的醫(yī)學(xué)中心，二尖瓣的處理率已較低，但不同的醫(yī)學(xué)中心二尖瓣的處理率還存在明顯的差別[3，6，11-13]。而同期進(jìn)行二尖瓣處理的患者，其住院時間更長，院內(nèi)死亡率也更高[11]。而部分醫(yī)學(xué)中心在HOCM 外科手術(shù)治療的模式和認(rèn)知上，仍然存在很大的提高空間。

HOCM 患者常合并二尖瓣葉延長，對于未經(jīng)特殊處理的延長二尖瓣葉，目前還缺少對術(shù)后遠(yuǎn)期二尖瓣反流情況的隨訪觀察[3]。本文52 例HOCM 患者行擴(kuò)大室間隔切除術(shù)中均未對二尖瓣葉進(jìn)行特殊的處理。術(shù)后即刻手術(shù)室經(jīng)食管超聲心動圖評估，在左心室流出道梗阻得到有效解除的同時，二尖瓣反流也得到明顯改善。術(shù)后隨訪期間并未見新發(fā)的，有血流動力學(xué)意義的二尖瓣反流。

本組研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HOCM 患者Ann D 增大，瓣葉對合形態(tài)異常，對合點前移?？紤]可能因為HOCM 患者瓣葉的延長，瓣下乳頭肌位置的前移，以及瓣下異常連接的腱索，導(dǎo)致了瓣葉對合形態(tài)的改變。加之室間隔肥厚致使C-Sept 明顯縮小，左心室流出道前向血流向后移位，沖擊二尖瓣游離緣，將瓣葉推向室間隔，導(dǎo)致SAM 征和流出道梗阻。擴(kuò)大室間隔切除術(shù)后，瓣葉對合形態(tài)的異常、對合點的前移，也未見明顯恢復(fù)。據(jù)此推想，二尖瓣葉本身對合形態(tài)異常、對合點前移可能是HOCM 患者二尖瓣特有的形態(tài)，是其特有的基因表型，并參與了左心室流出道梗阻的病理生理過程，可能是造成梗阻的一部分始動因素。

雖然HOCM 患者二尖瓣葉延長，經(jīng)過充分的室間隔切除，SAM 相關(guān)的二尖瓣反流均能得到明顯改善，中期隨訪結(jié)果未見新發(fā)的、有血流動力學(xué)意義的反流。而二尖瓣對合形態(tài)異常，對合點前移，在梗阻解除后，亦未見明顯恢復(fù)。我們推測這種對合形態(tài)異常可能是HOCM 二尖瓣本身特有的形態(tài)，是形成左心室流出道梗阻復(fù)雜始動因素的一部分。

局限性：本組HOCM 患者術(shù)后超聲心動圖復(fù)查為術(shù)后中期復(fù)查結(jié)果，缺乏遠(yuǎn)期隨訪。