閆鮮艷，郭錦麗，趙清麗，祁麗霞，楊 婧，顧曉東，殷海洋，馮江峰

（1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院；3.臨汾市人民醫(yī)院；4.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）

國內(nèi)研究顯示，90%以上的住院病人需要靜脈輸液治療[1-2]。目前，臨床主要穿刺工具為靜脈留置針，使用率為50%～95%，靜脈炎是其最常見的并發(fā)癥[3]。國外文獻(xiàn)報道，靜脈留置針相關(guān)靜脈炎發(fā)生率為20%～70%[4]。有文獻(xiàn)報道,外周靜脈置管靜脈炎發(fā)生率為2.0%～35.9%[5-7]。其中，化學(xué)性靜脈炎是最常見的一種類型。國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，化學(xué)性靜脈炎發(fā)生率為50%～80%[8]。復(fù)方氨基酸注射液（樂凡命）主要用于因創(chuàng)傷、燒傷、骨折、感染、手術(shù)、腸胃疾病等原因?qū)е碌鞍踪|(zhì)攝取減少，需要補充蛋白質(zhì)的病人[9]。鹽酸胺碘酮注射液屬于Ⅲ類廣譜抗心律失常藥物，具有安全性高、起效迅速、療效明確的優(yōu)勢，臨床使用范圍較廣[10]，其pH值為2.5～4.0[11],刺激性強，易引起靜脈炎。國外文獻(xiàn)報道，靜脈輸注胺碘酮靜脈炎發(fā)生率為8.0%～54.5%[12]。本研究通過外周靜脈留置針持續(xù)輸注胺碘酮與樂凡命導(dǎo)致靜脈炎極限時間的動物實驗研究，為臨床輸注兩類性質(zhì)的藥物制定靜脈炎預(yù)防措施提供循證依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實驗動物 選取72只健康日本大耳白兔為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡相近，體重2.5～3.0 kg，雌雄不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：耳緣靜脈畸形、損傷者；皮下有瘀點瘀斑者。

1.2 實驗材料與儀器 鹽酸胺碘酮注射液（國藥準(zhǔn)字J20130036，賽諾菲制藥有限公司）；生理鹽水（國藥準(zhǔn)字H42020055，上海百特醫(yī)療用品有限公司）和樂凡命（國藥準(zhǔn)字H10980029,華瑞公司），24G密閉式靜脈留置針和3M透明敷料（美國BD）；單通道微量注射泵（WZ-50C2）；精密過濾輸液器（山東威高集團(tuán)）；TP1020全自動組織脫水機（德國徠卡），兔CRP ELISA試劑盒（Bio-Swamp生命科學(xué)實驗室）。

1.3 實驗方法

1.3.1 分組 按照隨機數(shù)字表法分為胺碘酮組、樂凡命組、生理鹽水組，各24只，以左耳外耳緣靜脈為實驗血管，將3組隨機分為4個小組，即2 h組、3 h組、4 h組、5 h組，每組6只。

1.3.2 操作方法 采用兔盒限制兔子的活動，專人統(tǒng)一操作，嚴(yán)格按照消毒技術(shù)規(guī)范和無菌技術(shù)操作原則對左側(cè)兔耳外緣靜脈進(jìn)行嚴(yán)格消毒備皮，留置針以15～30°刺入左側(cè)耳緣靜脈，見回血后降低穿刺角度繼續(xù)進(jìn)針，邊送針管邊退針芯直至全部送入血管，并用透明敷貼固定留置針。

1.3.3 給藥濃度 胺碘酮:在保證相同給藥濃度的前提下，通過人和動物間等效劑量比值換算確定給藥劑量，即前10 min給藥濃度為1.5 mg/mL；后6 h給藥濃度為1.8 mg/mL。樂凡命：用微量泵經(jīng)兔耳靜脈以10 mL/(kg·h)的速度輸注[13]。生理鹽水組：持續(xù)輸注生理鹽水，滴速為40 gtt/min。

1.3.4 采集靜脈血標(biāo)本 在各時間段輸注藥液完畢48 h后，嚴(yán)格按照消毒技術(shù)規(guī)范和無菌技術(shù)操作原則對右側(cè)外耳緣靜脈進(jìn)行消毒并抽取2～3 mL血，室溫下自然凝固30 min后放入離心機中離心，收集上清，用ELISA法檢測兔血清中C-反應(yīng)蛋白（CRP）濃度值。

1.3.5 取血管標(biāo)本 同1.3.2操作方法左耳緣靜脈穿刺給藥，各時間段輸注結(jié)束后肌內(nèi)注射局部麻醉藥—鹽酸賽拉嗪注射液(0.1～0.2 mL/kg)，于麻醉狀態(tài)下留取活體標(biāo)本（1.0 cm×3.5 cm），即以穿刺血管為中線兩側(cè)各寬0.5 cm，共1.0 cm，以穿刺點為標(biāo)記遠(yuǎn)心端0.5 cm處，近心端取3.0 cm，共長約3.5 cm的矩型活體標(biāo)本，使用福爾馬林中性固定液固定24 h、常規(guī)脫水、石蠟包埋。

1.3.6 制作切片 每個血管標(biāo)本做3張切片，切片位置分別為：穿刺點近心端0.5 cm處、留置針導(dǎo)管尖端處、留置針導(dǎo)管尖端近心端0.5 cm處。蘇木精-伊紅染色法（HE）染色后由病理科醫(yī)師進(jìn)行光鏡觀察。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)

1.4.1 肉眼指標(biāo) 根據(jù)2016版美國靜脈輸液護(hù)理協(xié)會（INS）關(guān)于靜脈炎的分級，考慮到動物實驗的特點，排除“疼痛”指標(biāo)。0級：沒有癥狀；1級：穿刺部位發(fā)紅；2級：穿刺部位發(fā)紅或水腫；3級：穿刺部位發(fā)紅，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈；4級：穿刺部位發(fā)紅，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈，其長度2.54 cm，有膿液流出。

1.4.2 炎癥標(biāo)志物 檢測CRP濃度的變化趨勢，對血管炎癥的程度進(jìn)行判斷。

1.4.3 光鏡觀察 共分為4級。無炎癥反應(yīng)：僅見血管周圍結(jié)締組織充血水腫；輕度炎癥：血管周圍結(jié)締組織見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，血管壁及血管腔未見炎癥細(xì)胞；中度炎癥:血管周圍結(jié)締組織及血管壁各層有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及少許中性粒細(xì)胞浸潤；重度炎癥:血管周圍結(jié)締組織、血管壁各層及血管腔可見彌漫性淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤，血管腔內(nèi)可見較多的滲出物及壞死的細(xì)胞碎片。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用IBM SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定量資料連續(xù)變量采用兩因素重復(fù)測量方差分析，兩個獨立樣本等級資料比較采用Mann-Whitney U檢驗；多個獨立樣本等級資料比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 肉眼觀察結(jié)果 3組各時間段并未出現(xiàn)明顯肉眼可見的靜脈炎體征。

2.2 3組不同時間CRP比較（見表1）

表1 3組CRP比較單位：mg/L

2.3 3組光鏡下炎癥反應(yīng)程度比較 光鏡下觀察，胺碘酮組、樂凡命組3 h血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生破壞，出現(xiàn)少量炎癥細(xì)胞浸潤；4 h、5 h炎癥細(xì)胞廣泛浸潤，血管內(nèi)皮細(xì)胞欠缺完整，血管周圍炎癥細(xì)胞增多，炎癥反應(yīng)程度逐步加重。結(jié)果見表2、表3。

表2 3組光鏡下不同時間炎癥反應(yīng)程度比較 單位：只

表3 3組光鏡下不同部位炎癥反應(yīng)程度比較 單位：只

2.4 3組留置針尖端血管炎癥反應(yīng)病理切片 胺碘酮組、樂凡命組：3 h組血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)完整，周圍結(jié)締組織輕度充血水腫，無炎細(xì)胞浸潤；4 h組血管內(nèi)皮部分脫落，周圍結(jié)締組織可見少量炎細(xì)胞浸潤；5 h組血管內(nèi)皮大量脫落，周圍結(jié)締組織可見炎細(xì)胞大范圍浸潤及大量壞死細(xì)胞碎。生理鹽水組：血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)均完整，周圍結(jié)締組織充血水腫，隨著持續(xù)輸注時間的增加，可見少量炎細(xì)胞浸潤。詳見圖1。

圖1 留置針尖端處炎癥反應(yīng)病理切片（HE染色，×40）

3 討論

3.1 CRP炎癥標(biāo)志物與靜脈炎發(fā)生的相關(guān)性 CRP是一種存在于血漿中的急性時相反應(yīng)蛋白，主要在肝臟產(chǎn)生，對機體的天然免疫過程起保護(hù)作用，機體感染或組織受損后顯著升高[14-15]，即CRP可直接誘發(fā)刺激血管發(fā)生炎癥反應(yīng)，間接促進(jìn)白介素等炎癥因子的生成和釋放，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)瀑布效應(yīng)[16]。同時，CRP 24 h刺激臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞,通過抑制外源性四氫生物蝶呤（BH4），進(jìn)而促進(jìn)血清內(nèi)皮細(xì)胞微粒（EMPs）的生成，從而減低內(nèi)皮細(xì)胞生成一氧化氮（NO）代謝物的能力，最后導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)皮功能受損［17］。血管內(nèi)皮細(xì)胞可通過自分泌、內(nèi)分泌、旁分泌3種途徑分泌一系列NO、前列環(huán)素(PGI2)等血管活性物質(zhì)發(fā)揮調(diào)節(jié)血管緊張性、抗血栓形成、抑制平滑肌細(xì)胞增殖及血管壁炎癥反應(yīng)等功能［18］。因此，本實驗通過酶聯(lián)免疫分析法（ELISA）檢測CRP濃度的變化趨勢。CRP濃度的變化是在靜脈持續(xù)輸注胺碘酮、樂凡命兩類藥物3 h開始逐步上升，持續(xù)輸注4 h、5 h顯著提高。

3.2 光鏡下觀察靜脈炎發(fā)生時間 2016年美國INS制定的靜脈輸液標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，液體藥物中滲透壓較高（＞900 mOsm/L）或某些藥物（氯化鉀、胺碘酮、抗生素）中的顆粒物經(jīng)外周靜脈留置針輸注導(dǎo)致靜脈炎取決于輸液時長和預(yù)計治療持續(xù)時間［19-25］。基于顯微鏡下觀察病理切片結(jié)果的科學(xué)性、準(zhǔn)確性，本研究通過靜脈持續(xù)輸注胺碘酮與樂凡命，兔耳緣靜脈在未出現(xiàn)肉眼可見明顯癥狀與體征時，分析病理切片炎癥細(xì)胞的反應(yīng)程度，血管內(nèi)皮細(xì)胞周圍已有明顯的炎性細(xì)胞浸潤，3 h時可觀察到少量炎性細(xì)胞，多為輕度炎癥反應(yīng)；隨著持續(xù)輸注時間的延長，出現(xiàn)大范圍的炎性細(xì)胞浸潤，血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性破壞嚴(yán)重，尤其是持續(xù)輸注4 h、5 h時炎癥反應(yīng)程度持續(xù)加重。

3.3 留置針不同部位炎癥反應(yīng)程度 靜脈留置針穿刺前應(yīng)對穿刺血管進(jìn)行評估，遵循從遠(yuǎn)心端到近心端，選擇粗、直、彈性好的血管等原則。若穿刺點近心端0.5 cm處出現(xiàn)炎癥細(xì)胞浸潤說明是機械性靜脈炎，留置針尖端出現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤可確定是藥物引發(fā)的化學(xué)性靜脈炎。本研究經(jīng)兔耳緣靜脈持續(xù)輸注胺碘酮與樂凡命觀察發(fā)現(xiàn)，留置針尖端炎癥反應(yīng)最嚴(yán)重。護(hù)士在日常工作中應(yīng)重點觀察留置針尖端處皮膚炎癥反應(yīng)，及時更換留置針穿刺部位，預(yù)防靜脈炎癥狀進(jìn)一步加重。

4 小結(jié)

經(jīng)外周靜脈持續(xù)輸注胺碘酮（強酸性藥物）與樂凡命（高滲透壓藥物）動物實驗顯示，胺碘酮與樂凡命均在持續(xù)輸注3 h時開始出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，CRP炎癥介質(zhì)增高促進(jìn)白介素等炎癥因子的生成和釋放，減低內(nèi)皮細(xì)胞生成NO代謝物的能力，最后導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)皮功能受損，但沒有研究兩種性質(zhì)藥物引發(fā)靜脈炎機制的具體通路和信號以及其他導(dǎo)致靜脈炎炎癥因子的機制，尚需做深入研究。