宛梅清，陶 麗，梁桂蘭，王恒進，尚 琳，陸 萌，張建蓉

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇210008）

據報道，我國慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)病人數約1.2億人，其中3期以上CKD病人約2 000萬人，截至2014年底我國維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)病人約 43萬[1]，隨著醫(yī)療保障制度的健全及普及，老齡化社會的到來，大量潛在病人將發(fā)展為終末期腎臟病，未來透析病人數量將持續(xù)快速增長。MHD病人并發(fā)癥多，個體差異大，便秘是MHD常見且多發(fā)的臨床癥狀。對病人進行精準、有效的護理，可改善其生活質量，延長生存周期，降低再入院率。對MHD病人便秘的干預成為血液凈化工作者關心和研究的問題。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月1日—2018年12月31日在南京鼓樓醫(yī)院血液凈化中心行規(guī)律MHD治療的CKD5期伴便秘病人60例。納入標準：①MHD＞2個月的CKD 5期病人（每周總治療時間＞10 h）；②病情穩(wěn)定，尿素清除指數（Kt/V）＞1.20 mL/(s·1.73 m2)；③意識清楚，無交流障礙；④同意參加本研究。排除標準：①合并難以控制的感染及重要臟器功能異常；②存在難以控制的代謝性疾?。虎蹏乐貭I養(yǎng)不良，血清清蛋白(Alb)＜25 g/L；④有菊粉過敏、不能耐受或有禁忌證；⑤研究者認為不宜參加本研究者。診斷標準：CKD診斷參照2002年美國腎臟病基金會/腎臟疾病病人生存質量（NKF-K/DOQI）工作組《慢性腎臟病臨床實踐指南》[2]；便秘診斷參照2006年羅馬Ⅲ診斷標準[3]。將納入病人隨機分為兩組，每組30例。兩組一般資料比較見表1。

1.2 方法 對照組僅予常規(guī)膳食指導，觀察組在膳食指導的基礎上補充膳食纖維(dietary fiber,DF)，每日補充15～30 g。干預8周。本研究使用的膳食纖維粉（批號：11061704102，豐寧平安高科實業(yè)有限公司生產）100 g中含菊粉91 g。

1.3 觀察指標 排便頻率、排便時長、營養(yǎng)指標[干預前后血紅蛋白(Hb)、Alb、血鈣（Ca）、血磷（P）、握力等]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗、t檢驗、秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組一般資料比較

2 結果

2.1 兩組干預前后排便頻率及排便時間變化（見表2）

表2 兩組干預前后排便頻率及排便時間變化比較（

表2 兩組干預前后排便頻率及排便時間變化比較（

例數30 30排便頻率（次/周） 每周排便時長(min)組別觀察組對照組t值P干預前2.30±0.47 2.43±0.50-1.06＞0.05干預后6.07±1.05 4.43±0.82 6.73＜0.05差值3.77±1.14 2.01±0.83 6.88＜0.05干預前19.33±3.27 17.97±3.84 1.48＞0.05干預后6.17±2.25 12.60±2.71-10.01＜0.05差值-13.17±3.11-5.37±3.67-8.88＜0.05

2.2 兩組干預前后營養(yǎng)指標及握力變化（見表3）

表3 兩組干預前后營養(yǎng)指標及握力變化比較

表3 兩組干預前后營養(yǎng)指標及握力變化比較

P項目Hb（g/L）Alb（g/L）血鈣（mmol/L）血磷（mmol/L）握力（kg）類別干預前干預后差值干預前干預后差值干預前干預后差值干預前干預后差值干預前干預后差值觀察組（n=30）105.50±13.21 109.07±11.99 3.57±7.96 35.20±3.40 38.50±1.78 3.30±3.22 2.23±0.26 2.10±0.17-0.13±0.24 2.05±0.76 0.98±0.28-1.06±0.68 27.97±3.74 31.67±3.20 3.70±3.23對照組（n=30）104.20±14.52 107.90±9.50 3.70±9.16 36.33±2.94 37.87±3.27 1.54±1.93 2.19±0.23 2.13±0.12-0.06±0.25 1.91±0.66 1.21±0.40-0.70±0.61 28.57±4.49 32.00±3.30 3.43±3.48 t值0.36 0.42-0.06-1.38 0.93 2.57 0.52-0.83-1.01 0.76-2.58-2.22-0.56-0.40 0.31＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05

3 討論

MHD可有效緩解終末期腎病病人的臨床癥狀，改善機體內環(huán)境，延長生存周期。MHD病人規(guī)律透析過程中會出現(xiàn)多種消化道癥狀，便秘是臨床常見的癥狀之一，不但會加重尿毒癥，引起頭暈、焦慮、失眠等，還會增加營養(yǎng)不良及心腦血管疾病事件等風險[4]。便秘病人表現(xiàn)為排便次數減少（每周排便少于3次）、糞便干硬和（或）排便困難（包括排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時以及需手法輔助排便）[3,5]。美國結直腸外科醫(yī)師學會（ASCRS）便秘臨床診治指南[6]明確指出，增加膳食纖維攝入是治療便秘的一線方法。通過增加富含纖維素的食物攝入或補充膳食纖維，可以替代瀉藥和灌腸[7-8]。中國慢性便秘診治指南[9]指出，便秘病人推薦每日攝入膳食纖維粉25～35 g，改善便秘癥狀。膳食纖維是指10個及10個以上聚合度的糖類聚合物，且該物質不能被人體小腸內的酶水解，對人體健康有益[10]。根據其溶解性可分為可溶性膳食纖維(soluble dietary fiber,SDF)和不溶性膳食纖維(insoluble dietary fiber,IDF)兩大類。本研究所用的膳食纖維粉的主要成分是菊粉，屬于SDF。SDF主要通過在結腸中發(fā)酵產生丁酸、乙酸等短鏈脂肪酸來改善腸動力，安全性較高[11-12]。既往研究表明，雜糧、蔬菜、水果等富含纖維素食品的攝入過少、水分攝入不足可能導致便秘[13]。MHD病人要求限制攝入雜糧、蔬菜、水果、液體量[14]，避免出現(xiàn)容量超負荷、高鉀血癥等癥狀，且透析病人使用的一些藥物也有便秘的副作用[15]。Meksawan[16]發(fā)現(xiàn),對連續(xù)腹膜透析病人予SDF干預后，便秘癥狀得到顯著改善。Shimada等[17]發(fā)現(xiàn),對MHD便秘病人予SDF干預后，其排便頻率明顯改善。SDF能改善病人便秘癥狀[18]。本研究結果顯示，觀察組病人在膳食指導的基礎上補充膳食纖維粉，病人每周排便次數增加，每次排便時間縮短，且伴隨癥狀明顯改善，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義。有研究表明，慢性特發(fā)性老年便秘病人補充膳食纖維后，不僅便秘癥狀顯著好轉，營養(yǎng)狀況和生活質量也明顯提高[19]。由于血液透析本身就是一種消耗能量的治療手段，加上便秘導致腹痛、惡心、食欲下降等癥狀，進一步加重營養(yǎng)不良。通過改善血液透析病人便秘癥狀，進而改善病人食欲，增加能量及蛋白質的攝入，改善機體營養(yǎng)狀況。本研究結果顯示，觀察組病人Alb水平改善，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義。

近年來，精準醫(yī)學與整合醫(yī)學理念不斷被醫(yī)護人員接受并運用于臨床，以病人為中心，臨床護理工作不斷細化，多學科護理體系不斷完善。在MHD病人臨床護理工作中，應積極探索多學科護理干預模式，改善病人生活質量，延長生存周期。