古 勤，葉千紅，梁倩茹，袁浩斌

（澳門理工學院，澳門999078）

全球正面臨著老齡化的挑戰(zhàn)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計，2050年全世界60歲及以上人口將達到20億人[1]。隨著年齡的增長，健康狀況下降將會成為嚴重的社會問題。老年人可能因檢查、化驗、診斷過程煩瑣或?qū)疾〉暮ε?，或?qū)︶t(yī)療花費的擔憂，也可能因?qū)λダ系南麡O態(tài)度等而不愿意去看病[2]。有關(guān)健康醫(yī)療保險與就醫(yī)情況的研究證據(jù)雖不多，但一項研究發(fā)現(xiàn)，失去家庭醫(yī)療保險的年輕人的急診使用率和入院率明顯低于尚未失去家庭醫(yī)療保險的人[3]。Kolstad等[4]在美國馬薩諸塞州的一項研究指出，醫(yī)療保險與急診入院的比率減少、其他渠道住院比率增加有關(guān)，但與總住院率沒有關(guān)系。加利福尼亞的一項調(diào)查顯示，員工退休制度中的共同支付醫(yī)療保險與減少處方藥使用和增加住院率有關(guān)[5]。調(diào)查顯示，持有處方藥保險的人其處方藥的使用量增加28%，處方藥支出增加45%，但對住院支出沒有影響[6]。由此可見，醫(yī)療保障制度可能會影響人們對醫(yī)療服務(wù)資源的選擇與利用。由于老年人口數(shù)量迅速增長，老年人的醫(yī)療保障服務(wù)是一個重要議題。澳門、香港和廣州是位于中國南方直徑150～200千米范圍內(nèi)的3個城市，盡管澳門和香港已回歸祖國多年，但由于歷史和文化的差異，他們的醫(yī)療健康福利制度不同。目前，人們已經(jīng)意識到老年人護理的重要性，為了滿足老年人健康照顧的需求，已經(jīng)建立了老年人日托中心，且執(zhí)行了多項醫(yī)療保障和養(yǎng)老福利政策。本研究旨在探討澳門、香港和廣州老年人就醫(yī)狀況，比較不同醫(yī)療保障和健康福利制度下老年人就醫(yī)狀況的差異，有助于理解醫(yī)療保障政策及醫(yī)療費用支付制度在老年醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)中的運用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年5月—2016年5月采用方便抽樣方法分別從澳門、香港和廣州3個城市的16個老年日托中心(澳門4個、香港6個、廣州6個)招募自愿參與本研究的老年人(男性60歲及以上，女性55歲及以上)324人為研究對象，年齡55～100(75.07±10.33)歲。3個城市老年人一般資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 調(diào)查問卷旨在了解人口學信息(包括年齡、性別、生活區(qū)、婚姻狀況、教育水平、就業(yè)情況、月收入)和就醫(yī)狀況。就醫(yī)狀況通過以下3個開放式問題調(diào)查:①您每年看醫(yī)生多少次?②您每次看醫(yī)生大概需要花多少時間(包括等候時間)?③您每月由自己支出的醫(yī)療費用(當?shù)刎泿?是多少?

1.2.2 調(diào)查方法 采用面對面訪談收集資料。由15名研究助理(澳門4名、香港5名、廣州6名)完成3個城市的資料收集。在收集資料前，所有研究助理均接受統(tǒng)一的資料收集步驟、方法以及與老年人溝通技巧、面試技巧的培訓，強調(diào)資料收集的準確性與全面性。

1.2.3 倫理考慮 調(diào)查前，每個老年人所在的日間護理中心張貼研究項目公告，告知本研究的目的、方法、意義以及問卷調(diào)查大致要花費的時間。為保證參與者的隱私及尊嚴，每個參與者都提供了一個研究代碼，以確保匿名。研究報告只顯示匯總數(shù)據(jù)，絕無個人信息。參與本研究完全自愿，參與者有權(quán)隨時拒絕參與或退出研究。在進行面對面訪談之前，每個參與者都簽署了個人知情同意書。

1.2.4 質(zhì)量控制 每位研究助理都接受了訪談前的培訓，目的是讓他們了解調(diào)查問卷的所有內(nèi)容和數(shù)據(jù)收集程序。收集到的數(shù)據(jù)由兩個研究助理分別輸入2次，然后進行雙重檢查。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 采用IBM-SPSS軟件20.0版(Software package，Chicago，Illinois，USA)進行統(tǒng)計學分析。對受訪者的特征、就醫(yī)頻率、花費時間以及醫(yī)療費用情況進行統(tǒng)計描述，采用單因素方差分析和χ2檢驗比較3個城市老年人的人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)差異。由于數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，本研究使用Kruskal-Wallis檢驗分析不同城市老年人的就醫(yī)狀況。

2 結(jié)果

本次調(diào)查中，321名受訪者中有200名提供了其就醫(yī)情況，3個城市老年人就醫(yī)狀況比較見表2。

表1 3個城市老年人一般資料

表2 3個城市老年人就醫(yī)狀況的比較

3 討論

3.1 就醫(yī)次數(shù) 為提高醫(yī)療保健資源分配的公平性，政府在分配醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)資源時，老年人是優(yōu)先目標群體。社會醫(yī)療健康保險計劃促使老年人利用社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)資源。本研究顯示，3個城市老年人每年就診次數(shù)為3.50(2.00，6.00)次，與美國全國門診醫(yī)療調(diào)查結(jié)果（65歲及以上的老年人就診頻率為每年每人6.11次）[7]類似。廣州老人每月看醫(yī)生1次(年中位數(shù)12次)，香港老年人約為3個月1次(年中位數(shù)4次)，澳門老年人則為6個月1次(年中位數(shù)2次)。澳門、香港地區(qū)老年人看醫(yī)生的頻率較低，可能與其醫(yī)療資源較廣州緊張，人口醫(yī)生比例低于廣州有關(guān)。內(nèi)地的醫(yī)療制度便于老年人多次就診，老年人可選擇社區(qū)衛(wèi)生中心和醫(yī)院就醫(yī)，部分老人可享受免費普通門診掛號，按醫(yī)保規(guī)定可全部報銷或部分報銷藥物、化驗和檢查等費用；也可能與每張?zhí)幏降慕痤~有一定限額有關(guān)。此項規(guī)定可避免大處方藥造成醫(yī)療資源浪費，也可促使病人就醫(yī)隨訪，利于藥物療效和病情的觀察。

3.2 就醫(yī)時間 包括診所等待時間和醫(yī)生咨詢時間。研究顯示，一般情況就診等待時間2～4 h，醫(yī)生咨詢時間約為10 min[8-10]。本研究就診中位時間是15 min，約70%的老年人看病的時間在30 min內(nèi)。因為參與者有可能會混淆了咨詢時間和等待時間，這是本研究的局限性。但是，可以假設(shè)每個城市老年人混淆咨詢時間和等待時間的比例相同來進行城市間的比較。本研究顯示，廣州老年人就醫(yī)時間最長，香港老年人就醫(yī)時間最短。根據(jù)香港特區(qū)政府報告，香港醫(yī)生/人口比例最低，每千人1.9人[11]，澳門為每千人2.6人[12]，廣州則為每千人3.07人[13]。尚不明確這種差異是否可以解釋部分就醫(yī)時間差異，還是就醫(yī)時間差異是由疾病的嚴重程度不同而造成，研究者沒有得到這方面的相關(guān)資料。另一方面，雖然3個城市都使用網(wǎng)絡(luò)在線和電話就醫(yī)預訂系統(tǒng)，但各城市臨床就醫(yī)數(shù)目有不同的限制。澳門和香港門診掛號量是根據(jù)醫(yī)生的工作量來確定，限定門診訪問量可能會減少病人就醫(yī)的等待時間。內(nèi)地實施社區(qū)衛(wèi)生中心基層首診與二級、三級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診，2020年廣州市每千常住人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)3.6人、注冊護士數(shù)5.4人、專業(yè)公共衛(wèi)生人員數(shù)1.0人，每萬常住人口全科醫(yī)師3.5人[14]，臨床醫(yī)生花在病人身上的時間有所增加。此外，在醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的及時性方面，雖然澳門或香港的病人在有需要時都可以獲得公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但醫(yī)療檢查或治療的排期輪候時間過久，只有少數(shù)人能通過掛號當日在小區(qū)衛(wèi)生中心就診，慢性病病人則需2～3個月的預約才能就診，有的老年病人甚至要等候半年才能就診，表明公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源嚴重不足；也能部分解釋香港、澳門地區(qū)老人就醫(yī)時間較短的原因。為此，澳門特區(qū)政府秉承“妥善醫(yī)療，預防優(yōu)先”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)理念，以居民小區(qū)的衛(wèi)生保健和預防為主，醫(yī)院?？漆t(yī)療服務(wù)為輔的衛(wèi)生政策，為居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并且逐步完善醫(yī)療設(shè)施方案，根據(jù)輕、重、緩、急建立不同的醫(yī)療處置機制和措施，加強與非牟利醫(yī)療機構(gòu)和私營醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)作，共享醫(yī)療資源，將部分醫(yī)療檢查與治療從公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)移到私營醫(yī)療機構(gòu)以緩解輪候時間長的問題[15]。澳門特區(qū)政府制訂的“澳門特別行政區(qū)養(yǎng)老保障機制”“2016—2025年長者服務(wù)十年行動計劃”指出，通過跨機構(gòu)和部門的協(xié)同效應(yīng)，加強公立、私立及非牟利醫(yī)療機構(gòu)的三方協(xié)作，完善醫(yī)院?？婆c基層醫(yī)療機構(gòu)的合作，提供預防、診斷、治療、康復以及社會服務(wù)支持的一站式服務(wù)，建立電子健康記錄互通系統(tǒng)，進行聯(lián)網(wǎng)電子化病案管理，老年人在家中記錄身體狀況，逐步完善“非診室”就醫(yī)模式，輪候時間將由目前6個月縮短至1個月內(nèi)[15]。

3.3 自付醫(yī)療費用 本研究顯示，每月自付醫(yī)療費用中位數(shù)為澳門老年人425(100，1 000)澳門元，香港老年人 45(15，200)港幣，廣州老年人 80(0，300)元。美國醫(yī)療支出小組調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，自付醫(yī)療費用的最低限額每月設(shè)定為117美元[11]。可見，本研究參與者的自付醫(yī)療費用遠低于美國老年人的醫(yī)療費用。關(guān)于城市醫(yī)療費用的差異，可以用這3個城市的老年人醫(yī)療保障和健康福利政策差異來解釋。在澳門，特定人士（如65歲以上老人、兒童、中小學生、孕產(chǎn)婦、精神病、傳染病和癌癥病人等）享有免費醫(yī)療服務(wù)，可在衛(wèi)生局下屬的所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和政府綜合性醫(yī)院獲得100%免費醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，即無須支付就診掛號費、檢查費和藥物等所有費用[15]。本研究中14名(15.6%)澳門老年人因其年齡低于65歲不能享用此醫(yī)療政策。然而這14名澳門老年人的每月支付醫(yī)療費在3個城市中最高，說明澳門現(xiàn)行的醫(yī)療花費優(yōu)惠政策對這組老年人群就醫(yī)所需自付的醫(yī)療費方面仍需進一步考慮，與其他地區(qū)相比，澳門特區(qū)政府應(yīng)關(guān)注65歲以下人群的醫(yī)療費支付優(yōu)惠政策的改良。在香港和廣州，老年人在醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)中也可以獲得大幅度的補助，但他們享有的是共同支付的醫(yī)療保障政策。通常情況下，香港的老年人雖然必須支付高達100多港幣的就診掛號費，但僅支付低廉的藥物費用，如每種藥物僅需支付10港幣[11]。廣州老年人通常需支付20%的醫(yī)療費用[13]。

3.4 研究限制 由于本研究設(shè)計為橫斷面描述性研究，研究結(jié)果無法證明老年人醫(yī)療保障政策與就醫(yī)狀況的因果關(guān)系。此外，研究樣本是從老年人日托中心方便抽樣招募的，他們可能沒能代表3個城市的所有老年人。

4 小結(jié)

不同的醫(yī)療保障和健康福利制度可能導致3個城市老年人就醫(yī)狀況的差異。隨著大灣區(qū)的發(fā)展，香港、澳門居民到內(nèi)地養(yǎng)老將成為趨勢。如何利用3個城市不同的醫(yī)療保障政策和健康福利制度，做到優(yōu)勢互補，在現(xiàn)有的政策及法規(guī)上給予更多的便利，這對于一個面對老齡化社會的政府是應(yīng)該多加考慮的。另外，本研究的結(jié)果也有助于香港、澳門醫(yī)務(wù)人員了解其與內(nèi)地在醫(yī)療福利上的差異，將來在日益頻繁的交流中取長補短。