鄧寶群，代高英

（自貢市第三人民醫(yī)院，四川643020）

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)病人病情兇險(xiǎn)，處于高分解代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解、糖原異生和脂肪動(dòng)員增加，消耗大量能量，極易出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂、免疫力低下及營(yíng)養(yǎng)不良[1]。因此，營(yíng)養(yǎng)支持已成為SAP病人治療的重要組成部分。據(jù)報(bào)道，對(duì)SAP病人實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(early enteral nutrition，EEN)，不僅能為病人提供營(yíng)養(yǎng)支持，還能促進(jìn)病人胃腸道激素分泌，維持胃腸道功能，防止腸道細(xì)菌移位，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后[2,3]。但SAP病人易發(fā)生胃腸功能障礙，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)往往導(dǎo)致嘔吐、腹脹、腹瀉、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受(feeding intolerance，F(xiàn)I)的癥狀，嚴(yán)重時(shí)只能暫停或停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。早期識(shí)別FI可有效提高病人的營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率，減少不良臨床結(jié)局，是預(yù)防FI發(fā)生的第一步。因此，尋找客觀、準(zhǔn)確預(yù)測(cè)FI發(fā)生的監(jiān)測(cè)指標(biāo)是臨床醫(yī)護(hù)人員面臨的重要課題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，59%～78%的SAP病人存在不同程度的腹腔高壓[4]。近年來(lái)，腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure，IAP)增高被認(rèn)為是SAP病人發(fā)生FI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其變化可能對(duì)評(píng)估病人發(fā)生FI有一定的參考價(jià)值[5]。本研究旨在探究SAP病人IAP與EEN過(guò)程FI的相關(guān)性及其對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年10月—2018年10月我院急診科收治的120例SAP病人的臨床資料。其中男 82例，女 38例；年齡 20～75(46.79±8.99)歲；急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHE Ⅱ)為8～22(21.18±5.39)分 ；體 質(zhì) 指 數(shù) (body mass index,BMI)17.6～34.7(22.63±5.43)kg/m2；67例需機(jī)械通氣；37例需使用血管活性藥物；69例需使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；病因分類(lèi)：膽源性85例，高脂血癥性14例，酒精性11例，原因不明的特發(fā)性10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病人均符合“急性胰腺炎亞特蘭大分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)”修訂中的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；經(jīng)鼻空腸管進(jìn)行EEN；住院時(shí)間＞5 d；未進(jìn)行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲或＞80歲；入院72 h內(nèi)死亡或出院者；有基礎(chǔ)胃腸疾病及膀胱、尿道疾病者；病程中出現(xiàn)消化道大出血無(wú)法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者；既往合并嚴(yán)重慢性基礎(chǔ)疾病及器官功能障礙、惡性腫瘤者；合并妊娠者。根據(jù)病人EEN喂養(yǎng)耐受情況分為不耐受組(n=62)及耐受組(n=58)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 病人入院24 h內(nèi)收集一般資料，完成相關(guān)檢驗(yàn)、APACHEⅡ評(píng)分。APACHEⅡ評(píng)分為年齡評(píng)分（≤44歲為0分，45～54歲為2分，55～64歲為3分，65～74歲為5分，≥75歲為6分）、急性生理評(píng)分[包含12項(xiàng)生理指標(biāo)，取入院后24 h內(nèi)的最差值（最高值或最低值）]、慢性健康評(píng)分（有慢性嚴(yán)重器官功能不全病史或免疫功能障礙時(shí)測(cè)評(píng)）3項(xiàng)之和。均予以緊急救治，包括機(jī)械通氣、液體復(fù)蘇、血液凈化等以維持生命體征相對(duì)穩(wěn)定，同時(shí)予以常規(guī)治療，包括禁食、胃腸減壓、制酸、抑制胰液分泌、預(yù)防感染等對(duì)癥支持治療。

1.2.2 EEN支持 所有病人均在入院24～48 h開(kāi)始實(shí)施EEN支持。放置復(fù)爾凱鼻空腸管達(dá)空腸上段后經(jīng)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。在行EEN的初始24 h采用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方百普力[國(guó)藥準(zhǔn)字H20010285,紐迪希亞制藥(無(wú)錫)有限公司]，以25 mL/h的速度勻速經(jīng)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)輸注，每隔4～6 h觀察1次病人的耐受情況，若能耐受逐漸增加輸注速度至50 mL/h，48～72 h逐漸更換為整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方能全力[國(guó)藥準(zhǔn)字H20010284，紐迪希亞制藥(無(wú)錫)有限公司]。EEN過(guò)程中若病人出現(xiàn)FI癥狀(嘔吐、腹瀉、腹脹等)，則暫停EEN，間隔6 h后再次實(shí)施EEN，若仍不能耐受則再間隔6 h實(shí)施EEN，直至病人能夠耐受為止。病人所需目標(biāo)總能量為83.6～104.5 kJ/(kg·d)，根據(jù)病人耐受情況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑泵注的速度和總量。72 h后若EEN仍不能達(dá)到目標(biāo)總能量，則通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)足。

1.3 FI的判定 根據(jù)2012年歐洲危重病學(xué)會(huì)腹部問(wèn)題協(xié)作組確定的FI的定義[7]，結(jié)合臨床實(shí)際確定本研究中FI的判定標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生嘔吐、腹瀉、腹脹、便秘、反流、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失等胃腸道不良反應(yīng)導(dǎo)致EEN停止；②24 h胃殘余量(gastric residual volume,GRV)≥500 mL；③經(jīng)72 h腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)嘗試，無(wú)法通過(guò)EEN達(dá)到83.6 kJ/(kg·d)的目標(biāo)總能量。符合其中1項(xiàng)的病人納入不耐受組，否則納入耐受組。

1.4 IAP測(cè)定 病人留置導(dǎo)尿管，取平臥位，排空膀胱后夾閉導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管連接測(cè)壓管。待病人腹肌松弛狀態(tài)下向膀胱內(nèi)緩慢注入加熱至37℃的生理鹽水25 mL(時(shí)間＞1 min)，取病人髂嵴與腋中線交點(diǎn)為零點(diǎn)，校準(zhǔn)零點(diǎn)后在病人呼氣末測(cè)出的壓力值即為IAP，將讀數(shù)的單位cmH2O轉(zhuǎn)換為mmHg（1 cmH2O=0.74 mmHg）并記錄，整個(gè)過(guò)程嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。

1.5 FI及IAP監(jiān)測(cè) EEN后每隔6 h記錄1次病人胃腸道不良反應(yīng)(嘔吐、腹瀉、腹脹、便秘、反流、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失)；每隔4 h抽取胃殘余液體1次，記錄24 h GRV總量，懷疑有消化道出血時(shí)通知醫(yī)生，立即送檢，追查結(jié)果；在EEN前測(cè)基線IAP，EEN開(kāi)始后每隔6 h測(cè)量IAP，每次測(cè)量均隔1 min再測(cè)量1次，記錄兩次平均值。當(dāng)日IAP值為4次記錄的IAP值的平均值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。分類(lèi)資料用例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。繪制120例SAP病人基線IAP及EEN前3 d平均IAP值的受試者工作特征(receiver operating characteristic curves,ROC)曲線，分析其對(duì)EEN不耐受性的預(yù)測(cè)效果。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較(見(jiàn)表1）

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組基線IAP、EEN前3 d IAP水平比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組基線IAP、EEN前3 d IAP水平比較 單位：mmHg

表2 兩組基線IAP、EEN前3 d IAP水平比較 單位：mmHg

例數(shù)58 62組別耐受組不耐受組t值P基線11.33±2.80 15.13±2.67-7.587＜0.001 EEN前3 d 13.57±3.14 17.85±3.92-6.581＜0.001

2.3 基線IAP及EEN前3 d平均IAP水平預(yù)測(cè)EEN耐受性的ROC曲線分析 基線IAP及EEN前3 d平均IAP水平ROC曲線下面積(areas under the ROC curves,AUC)分 別 為 0.83[95%CI（0.76～0.91）]、0.82[95%CI（0.74～0.91）]，截 斷 值 分 別 為 13 mmHg、15 mmHg，運(yùn)用最佳截?cái)嘀涤?jì)算出的靈敏度分別為82.3%、90.3%，特異度分別為70.7%、82.8%。見(jiàn)圖1、表 3。

圖1 120例SAP病人基線IAP及EEN前3 d平均IAP值的ROC曲線

表3 基線IAP、EEN前3 d平均IAP水平判斷FI的ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

SAP病人病情重、預(yù)后差，治療原則是維持水電解質(zhì)平衡，保護(hù)臟器功能，預(yù)防及控制感染，營(yíng)養(yǎng)支持等多角度、多學(xué)科綜合治療。大多數(shù)SAP病人伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征，腫瘤壞死因子、白介素等炎癥因子及激活的胰酶被釋放入血，大量消耗營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，引起病人營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致代謝紊亂及免疫力低下，影響病人康復(fù)。因此，營(yíng)養(yǎng)支持已成為SAP治療中的重要環(huán)節(jié)。急性胰腺炎多學(xué)科診治共識(shí)意見(jiàn)(2015年)建議SAP病人盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［8］。研究表明，EEN不僅能刺激腸道蠕動(dòng)，維持病人腸道功能，有利于保護(hù)腸黏膜的完整，減少細(xì)菌移位，預(yù)防感染等并發(fā)癥的發(fā)生［9］。但有研究顯示，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間危重癥病人FI的發(fā)生率為30.5%～75.0%［10-11］。本研究結(jié)果顯示，在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間SAP病人FI的發(fā)生率為51.67%，處于較高水平，這可能與SAP病人自身病情的特殊性導(dǎo)致其在實(shí)施EEN過(guò)程中更易發(fā)生FI。SAP病人因胰液滲漏及嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致胃腸道功能受損，可能出現(xiàn)腸麻痹、腸鳴音減弱或消失、便秘；腸道廣泛積液、積氣引起腹脹，如營(yíng)養(yǎng)液較快、較多地進(jìn)入腸道，更會(huì)加重腹脹癥狀。有研究指出，腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，而SAP病人胰液滲入腹腔，毒素吸收入血，多存在腸道缺血、水腫，腸黏膜屏障功能破壞、菌群移位加重感染等因素，導(dǎo)致腸道功能受損更易引起腹瀉［12］。因此，正確評(píng)估SAP病人EEN的耐受情況并預(yù)測(cè)及預(yù)防FI的發(fā)生對(duì)改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低其病死率具有重要意義。以往臨床上多采用GRV作為預(yù)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI的指標(biāo)，但近年來(lái)大量研究表明，監(jiān)測(cè)GRV對(duì)預(yù)測(cè)FI缺乏科學(xué)性、安全性及有效性，甚至?xí)绊懩c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的達(dá)標(biāo)率，且臨床上對(duì)GRV的臨界值及測(cè)量的時(shí)間間隔也無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［13-14］。2016年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(SCCM/ASPEN)指南建議不再把GRV作為ICU病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中的常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)［15］。因此，臨床應(yīng)尋找更加客觀、科學(xué)、準(zhǔn)確預(yù)測(cè)FI的指標(biāo)。

近年來(lái)，IAP在臨床上廣泛應(yīng)用，其以測(cè)量方法簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確，受人為因素及疾病本身影響較小等優(yōu)點(diǎn)得以凸顯［16］。研究表明，胃腸道是IAP升高時(shí)最敏感的器官之一［17］。SAP病人IAP升高是由于病人胰腺腫脹，炎性反應(yīng)造成毛細(xì)血管通透性增高，炎性介質(zhì)釋放，腹腔內(nèi)大量炎性滲出，出現(xiàn)腹腔臟器水腫，腹腔內(nèi)積氣、積液，IAP升高，甚至發(fā)生腹腔間室綜合征，導(dǎo)致胃腸功能衰竭。IAP升高時(shí)，胃腸道血流灌注量明顯下降，胃腸道絨毛受損，黏膜出血，加之腸系膜被壓迫導(dǎo)致靜脈回流受阻，從而造成腸道水腫，排空延遲，繼之出現(xiàn)胃腸道功能紊亂的癥狀［18］。此時(shí)，對(duì)病人進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，極易出現(xiàn)FI；發(fā)生FI的病人又因營(yíng)養(yǎng)液消化不良、排空延遲等導(dǎo)致腹腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致IAP進(jìn)一步升高。國(guó)內(nèi)外大量研究表明，IAP與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI的發(fā)生存在相關(guān)性［17,19］。本研究結(jié)果表明，耐受組基線IAP及EEN前3 d平均IAP水平低于不耐受組(P＜0.001)。結(jié)果提示，病人IAP增加時(shí)，其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI的發(fā)生率較高。Sun等［20］研究證實(shí)，SAP病人IAP＜15 mmHg時(shí)，F(xiàn)I發(fā)生率低，IAP作為FI的預(yù)測(cè)指標(biāo)具有臨床意義。Bejarano等［17］報(bào)道，基線IAP水平及APACHEⅡ評(píng)分可預(yù)測(cè)危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受情況。國(guó)內(nèi)邢柏等［21］報(bào)道，基線IAP水平可以預(yù)測(cè)危重病人EEN耐受性。文英旭等［22］應(yīng)用ROC曲線評(píng)價(jià)SAP病人基線IAP，得出其對(duì)EEN耐受性有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。以上研究側(cè)重于基線IAP水平預(yù)測(cè)FI發(fā)生的價(jià)值，但對(duì)EEN過(guò)程中IAP水平的變化與FI的關(guān)系及其對(duì)FI的預(yù)測(cè)關(guān)注較少。為探討基線IAP及EEN前3 d平均IAP水平對(duì)SAP病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI的預(yù)警價(jià)值，本研究通過(guò)繪制ROC曲線并計(jì)算AUC來(lái)判定預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。ROC曲線是一種全面、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)篩選試驗(yàn)真實(shí)性的良好工具，在循證醫(yī)學(xué)和臨床檢驗(yàn)的判別等方面都具有重要的應(yīng)用價(jià)值。本研究顯示，基線IAP與EEN前3 d平均IAP的AUC分別為0.83，0.82，具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。通過(guò)ROC曲線確定基線IAP及EEN前3 d平均IAP水平的截?cái)嘀捣謩e為13 mmHg和15 mmHg，靈敏度分別為82.3%、90.3%，特異度分別為70.7%、82.8%，靈敏度和特異度較高，可作為評(píng)價(jià)SAP病人EEN耐受性的指標(biāo)之一。本研究結(jié)果表明，SAP病人若測(cè)得基線IAP在13 mmHg時(shí)，可預(yù)測(cè)其在EEN過(guò)程中可能發(fā)生FI；而在EEN前3 d內(nèi)若測(cè)得IAP在15 mmHg時(shí)，應(yīng)警惕FI的發(fā)生。另外，陳亭等［5］報(bào)道，APACHEⅡ評(píng)分是影響 SAP 病人發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，EEN不耐受組APACHEⅡ評(píng)分值高于耐受組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001),提示SAP病人病情越危重對(duì)EEN耐受性越差。

綜上所述，SAP病人EEN前基線IAP水平≥13 mmHg及前3 d平均IAP水平≥15 mmHg時(shí)，對(duì)其FI的發(fā)生有預(yù)測(cè)價(jià)值。