鄭周數(shù)丁璐楊錫兒張英慧楊一暉沈毅史文迪

1寧波市婦女兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科（寧波315010）

2寧波市李惠利醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（寧波315100）

3杭州仁愛耳聾康復(fù)研究院（杭州310000）

2007年美國嬰幼兒聽力聯(lián)合委員會(huì)（JCIH）推薦使用短純音（Tone Burst,TB）ABR（Auditory Brainstem Response）作為1-3月齡嬰兒聽力診斷的檢測項(xiàng)目之一[1]。2018年我國嬰幼兒聽力損失診斷與干預(yù)指南中指出：一旦短聲（Click）ABR檢測結(jié)果顯示存在聽力損失，則需進(jìn)行短純音ABR測試[2]。目的是為了明確各頻率聽損程度，以便了解聽力圖構(gòu)型情況。在臨床工作中，把TB ABR作為嬰幼兒聽閾評(píng)估還存在一些困難：1.測試時(shí)間長，完成雙耳4個(gè)頻率的測試至少是Click ABR的四倍時(shí)間，多數(shù)嬰幼兒鎮(zhèn)靜睡眠時(shí)間有限，一次完成全部頻率測試難度大；2.在低頻率刺激聲接近閾值時(shí)波形分化不明顯，V波不易辨認(rèn)；3.不同頻率各波潛伏期由于行波運(yùn)動(dòng)差異較大，頻率越高潛伏期越短[3]。因此，為了探討chirp聲是否比短純音更加適用于臨床聽力診斷開展了本項(xiàng)研究。

使用chirp聲進(jìn)行ABR測試，目的是為了達(dá)到耳蝸蝸底和蝸尖基底膜聽神經(jīng)纖維盡可能同步去極化從而使得神經(jīng)反應(yīng)最顯著。通過讓低頻聲信號(hào)先于高頻聲信號(hào)發(fā)出，克服不同頻率聲信號(hào)在耳蝸內(nèi)行波運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的刺激非同步，使得chirp聲誘發(fā)的ABR V波振幅明顯大于click聲[4,5]。NB CE-chirp刺激聲是由Claus Elberling教授設(shè)計(jì)的一種新型刺激聲，根據(jù)chirp聲誘發(fā)出的ABR各波潛伏期不同延遲模型將chirp刺激聲分解為以500、1000、2000和4000Hz為中心頻率的波段CE-chirp刺激聲[6-8]，具有較好頻率特異性。

近年來我國開放二胎政策，大齡產(chǎn)婦的早產(chǎn)兒發(fā)生率呈逐漸上升趨勢，早產(chǎn)嬰兒面臨很多健康問題，本研究擬對(duì)78例（107耳）聽力正常的早產(chǎn)嬰幼兒500、1000Hz NB CE-chirp與TB ABR進(jìn)行比較分析，旨在為臨床聽力評(píng)估中應(yīng)用更高效的檢測方法提供證據(jù)。

1 資料方法

1.1 測試對(duì)象

選取2018年7月至2019年1月在寧波市婦女兒童醫(yī)院聽力中心就診的早產(chǎn)嬰幼兒（孕期＜37周），電耳鏡檢查排除外耳道耵聹栓塞；聲導(dǎo)抗測試226Hz探測音“A”型，1000Hz探測音按照Baldwin分型顯示“正峰”，提示中耳功能正常；畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射顯示通過；click ABR電反應(yīng)閾≤20dB nHL；共78例，其中男52例，女26例，由于完成雙耳click ABR，500 Hz、1000 Hz NB CE-Chirp和 TB ABR五項(xiàng)測試需要1.5小時(shí)，檢測時(shí)間長，有49例患兒在測試途中覺醒，只獲得單耳的完整數(shù)據(jù)，故共為107耳；患兒最小年齡32天，最大年齡3.8歲，平均年齡1.3±1.0歲。平均孕期32.0±2.89周，平均出生體重1.72±0.55kg。

1.2 測試方法

1.2.1 測試前準(zhǔn)備：患兒口服10%水合氯醛溶液或進(jìn)行灌腸后，待進(jìn)入睡眠狀態(tài)時(shí)進(jìn)行測試。

1.2.2 ABR測試儀器：采用丹麥國際聽力腦干誘發(fā)電位儀Eclipse EP25進(jìn)行NB CE-chirp ABR，TB ABR測試，在隔音屏蔽室內(nèi)完成（GB/T16403標(biāo)準(zhǔn)）。記錄電極置前額正中發(fā)際處，參考電極置同側(cè)乳突，鼻根接地，極間電阻≤3kΩ；采用EAR-3A插入式耳機(jī)，導(dǎo)聲軟管25cm；交替極性；濾波帶通0.1-1.5kHz，電信號(hào)采用貝式計(jì)權(quán)疊加[9]，疊加次數(shù)1000次。從60dB nHL刺激聲強(qiáng)開始，強(qiáng)度遞減進(jìn)行檢測，以剛能引出可重復(fù)波V的刺激聲強(qiáng)為反應(yīng)閾，每個(gè)強(qiáng)度至少做2條以判斷重復(fù)性。NB CE-chirp、TB ABR測試刺激速率為27.1/s，分析時(shí)間20ms。ABR采用ISO 389-6定標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，5個(gè)正弦波，上升期—平臺(tái)期—下降期比例為2-1-2。完成雙耳500Hz和1000Hz的NB CE-chirp ABR約需30-40分鐘。

1.2.3 測試步驟：先測試click ABR，篩選出電反應(yīng)閾≤20 dB nHL患兒，測試其500Hz的NB CE-chirp和TB ABR，1000Hz的NB CE-chirp和TB ABR，若患兒在測試過程中覺醒，則只保留已完成兩種測試方法的結(jié)果。檢查結(jié)果由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的聽力師進(jìn)行判定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0數(shù)據(jù)包對(duì)500、1000Hz NB CE-chirp和TB ABR的電反應(yīng)閾、閾值V波潛伏期和振幅進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 500、1000Hz NB CE-chirp和TB ABR的特征

500、1000Hz NB CE-chirp和TB ABR的平均反應(yīng)閾、閾值V波潛伏期見表1。500、1000Hz NB CE-chirp ABR電反應(yīng)閾低于TB ABR（P=0.000,P＜0.01）,500Hz的NB CE-chirp和TB ABR的反應(yīng)閾分別為28.49±6.18 dB nHL和37.26±5.82 dB nHL，差值為8.77dB；1000Hz的NB CE-chirp ABR和TB ABR的反應(yīng)閾分別為19.02±6.27 dB nHL和26.50±7.75 dB nHL，差值為7.48 dB。NB CE-chirp ABR閾值V波潛伏期均明顯短于TB ABR（P=0.000,P＜0.01），500Hz NB CE-chirp和TB ABR閾值V波潛伏期分別為為8.73±0.96 ms和13.92±0.90 ms，1000Hz NB CE-chirp和TB ABR閾值V波潛伏期分別為8.51±0.72 ms和12.00±0.87 ms。

2.2 500、1000Hz NB CE-chirp和TB ABR在40dB nHL和閾值強(qiáng)度時(shí)V波振幅

500、1000Hz NB CE-chirp和TB ABR在40dB nHL和閾值強(qiáng)度時(shí)V波振幅的均值及差異見表2。在40dB nHL，500Hz NB CE-chirp和TB ABR的V波振幅分別為 0.21±0.09μV 和 0.17±0.06μV；1000Hz NB CE-chirp和TB ABR的V波振幅分別為0.29±0.12 μV和0.21±0.10μV。在NB CE-chirp和TB ABR，1000Hz的V波振幅均顯著大于500Hz。差值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000,P＜0.01）。

在閾值強(qiáng)度，500Hz NB CE-chirp和TB ABR的閾值V波振幅分別為0.13±0.08 μV和0.14±0.05 μV；1000Hz NB CE-chirp ABR和TB ABR的閾值V波振幅分別為0.13±0.04 μV和0.14±0.04 μV。差值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.2556，P=0.166，P＞0.05）。

3 討論

早產(chǎn)兒是指出生時(shí)胎齡＜37周的新生兒,其中出生體重＜1500g者為極低出生體重兒(VLBW)，＜1000g為超低出生體重兒(ELBW)。早產(chǎn)兒易發(fā)生許多并發(fā)癥,如缺氧、黃疸、酸中毒、低碳酸血癥、感染等,需機(jī)械通氣、長時(shí)間在NICU監(jiān)護(hù)治療,這些因素可促使發(fā)生聽力障礙，所以對(duì)早產(chǎn)兒的聽力隨訪已逐漸成為新生兒領(lǐng)域的重要問題[10]。臨床上如何準(zhǔn)確、高效并全面地評(píng)估早產(chǎn)兒的聽力顯得尤其重要。Click ABR是目前臨床應(yīng)用最廣泛最成熟的客觀聽力檢測技術(shù)，多數(shù)臨床聽力室已經(jīng)建立了各自實(shí)驗(yàn)室不同年齡段電生理反應(yīng)閾、潛伏期、波間期和振幅的正常值。Click具有良好的瞬態(tài)性，可以獲得清晰的波形，但click ABR缺乏頻率特異性，只能反映2-4kHz的聽力，可能會(huì)低估或高估低頻段的聽力損失程度，故如何準(zhǔn)確并有效地評(píng)估低頻段的聽力成為臨床研究的重要內(nèi)容。TB和NB CE-chirp聲信號(hào)都具有良好的頻率特異性，TB有一定的上升、下降時(shí)間，時(shí)程從數(shù)毫秒至數(shù)十毫秒不等，是平衡誘發(fā)神經(jīng)同步化和頻率特異性較好的刺激信號(hào)[11]。NB CE-chirp聲信號(hào)是一種具有補(bǔ)償耳蝸行波延遲特性的刺激聲，在低刺激強(qiáng)度時(shí)能夠刺激足夠?qū)挼亩伝啄っ?xì)胞向聽神經(jīng)釋放遞質(zhì)引出更明顯的神經(jīng)反應(yīng)。國內(nèi)外NB CE-chirp刺激聲的研究集中在多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位（ASSR）在聽力診斷中的應(yīng)用，及其與短聲、短純音誘發(fā)的ABR對(duì)比研究等[12-19]。但關(guān)于嬰幼兒NB CE-chirp ABR 的研究甚少[20，21]，而早產(chǎn)正常聽力嬰兒中NB CE-chirp與TB ABR的研究更是鮮見報(bào)道。

表1 500、1000Hz NB CE-chirp和TB ABR的反應(yīng)閾、閾值V波潛伏期及差異Table 1 The features and the differences of threshold、wave V latency of NB CE-chirp and TBABR at 500 and 1000 Hz

表2 500、1000Hz NB CE-chirp和TB ABR在40 dB nHL和閾值強(qiáng)度時(shí)V波振幅均值、標(biāo)準(zhǔn)差及差值Table 2 Means and standard deviations and the difference between NB CE-chirp and TBABR for wave V amplitude(μV)at 500 and 1000Hz

周娜[22]等發(fā)現(xiàn)正常成人500、1000Hz短音ABR高于純音聽閾25dB左右，崔婧[23]等發(fā)現(xiàn)正常成人低頻TB ABR反應(yīng)閾高于純音聽閾10-20dB。本研究分析了78例早產(chǎn)兒107耳500、1000Hz NB CE-chirp和TB ABR的特征，發(fā)現(xiàn)NB CE-chirp ABR電反應(yīng)閾（500Hz為 28.49±6.18 dB nHL、1000Hz為19.02±6.27 dB nHL）均明顯低于TB ABR的電反應(yīng)閾（50 Hz為37.26±5.82dB nHL、1000Hz為26.50±7.75dB nHL），差值為8.77和7.48dB，故NB CE-chirp ABR的電反應(yīng)閾更接近于主觀聽閾。這與NB CE-chirp的刺激聲特性密切相關(guān)，NB CE-chirp理論上具有很好的神經(jīng)刺激同步性，在低刺激聲強(qiáng)度可以使得更多的聽神經(jīng)纖維同步放電，使得V波的波形分化更為明顯，更加易于辨認(rèn)。

Clause Elberling等[8]研究表明chirp聲可以增加正常成人ABR的V波振幅，并在較低刺激強(qiáng)度時(shí)更明顯。Rodrigues等[16]報(bào)道1-3月齡正常嬰兒在同等聲強(qiáng)刺激下，除了80dB nHL，在60、40、20dB nHL，NB CE-chirp ABR V波的振幅均大于TB ABR。同等刺激聲強(qiáng)V波振幅的增加是由于chirp聲能讓更多的聽神經(jīng)元興奮。這與本研究結(jié)論一致，在40dB nHL同等聲強(qiáng)刺激下，500、1000Hz NB CE-chirp ABR的V波振幅（0.21-0.29μV）均大于TB ABR（0.17-0.21μV），有顯著性差異（P=0.000,P＜0.01）。NB CE-chirp和TB ABR的波形主要由正波V波以及其后的負(fù)波V’波組成，波形清晰易于辨認(rèn)（見圖1）。

圖1 一例8月齡嬰幼兒500,1000Hz的NB CE-chirp和TB ABR左耳波形圖Fig.1 500 and 1000Hz NB CE-chirp and TB ABR recording from an infant with 8 months(left ear)

由于不同頻率在耳蝸產(chǎn)生共振部位的不同，低頻產(chǎn)生于蝸頂，高頻產(chǎn)生于蝸底，在ABR測試中，頻率越低，由于行波運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致V波潛伏期越長[24-26]，而NB CE-chirp刺激聲設(shè)計(jì)目的是為了克服不同頻率聲信號(hào)在耳蝸內(nèi)的行波運(yùn)動(dòng)時(shí)間延遲，使得同步化反應(yīng)更明顯，在本研究的NB CE-chirp ABR，500和1000Hz閾值V波潛伏期分別為8.73±0.96ms和8.51±0.72ms，差異無顯著性（P=0.066,P＞0.05），也反向印證了NB CE-chirp刺激聲這一同步化原理，使得NB CE-chirp ABR不同頻率下V波的判定更加容易。

綜上所述，NB CE-chirp和TB ABR均能準(zhǔn)確地反映早產(chǎn)兒的低頻聽力，但NB CE-chirp ABR更接近主觀聽閾，波幅更容易辨認(rèn)，更適用于臨床應(yīng)用。中、低頻NB CE-chirp ABR和click ABR測試結(jié)合能更全面、更有效率地評(píng)估早產(chǎn)嬰幼兒的聽力學(xué)特征。但針對(duì)NB CE-chirp ABR對(duì)有不同聽力損失程度患者的聽力學(xué)評(píng)估價(jià)值還需深入研究，NB CE-chirp ABR是否和NB CE-chirp ASSR一樣，聽力損失程度越重，其相關(guān)性就越好，還需進(jìn)一步地探討。