黃靖彪, 張英磊, 葛恒安, 程 飚

(同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科，上海 200072)

臀肌攣縮(gluteal muscle contracture, GMC)是一種廣泛發(fā)病于兒童和青少年時期的疾病，多因反復(fù)臀部肌內(nèi)注射所致。多數(shù)患者存在臀肌和相關(guān)筋膜的攣縮及纖維變性，髖關(guān)節(jié)活動障礙、步態(tài)異常、雙膝下蹲不能并攏是其典型的臨床特征[1]。輕度GMC患者多無明顯的臨床癥狀，通常僅表現(xiàn)為步態(tài)異常等，重度GMC患者因長期的肌肉攣縮狀態(tài)，?？珊喜⑾噜彶课坏牟∽?，大量文獻報道GMC可導(dǎo)致雙下肢不等長、髖外翻、骨盆傾斜等一系列髖部癥狀[2-3]，還可以導(dǎo)致腰部肌肉疼痛并伴髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定所致的膝前疼痛等[4]。長期的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，接受關(guān)節(jié)鏡下臀肌攣縮松解術(shù)治療后，大部分GMC合并髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定情況可得到明顯改善。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2016年1月—2018年12月于同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院門診就診并確診為GMC的患者，患者均于同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院行關(guān)節(jié)鏡下臀肌攣縮松解術(shù)。對所有合并膝前疼痛的患者均予以術(shù)前骨盆平片和膝關(guān)節(jié)CT檢查，篩選出66例GMC伴髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者。年齡為16～38歲，平均年齡(24.5±4.2)歲，其中男性患者30例，女性36例。所有患者均為雙側(cè)GMC，且為首次行臀肌攣縮松解術(shù)治療，CT掃描一般選擇患者膝關(guān)節(jié)癥狀較重的一側(cè)進行。入選患者術(shù)前均有GMC的癥狀和體征，同時存在不同程度的膝前疼痛(輕度的多見)，并存在站起、上下樓梯時髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和髕骨向外滑動感等表現(xiàn)。研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 合并半月板損傷、交叉韌帶損傷等運動性損傷；(2) 伴髕骨骨折；(3) 伴類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他引起膝前疼痛的疾病；(4) 行二次松解術(shù)的患者；(5) 骨 盆平片顯示有雙下肢不等長、骨盆不對稱等嚴重的發(fā)育性畸形。

1.2 手術(shù)方法

在全身麻醉后將患者固定在側(cè)臥位，兩側(cè)分別消毒鋪巾和手術(shù)。術(shù)前再次查體，確定攣縮帶和彈響部位。沿攣縮帶部位確定手術(shù)切口，一般選取大結(jié)節(jié)最高點向后2cm做一個切口，然后往下2～3cm 做第2個切口。沿皮下脂肪層探查找到攣縮帶，找到后往前方游離松解，游離到髂脛束最前緣后，在從前往后切到髂脛束后緣(臀大肌前緣)。最后沿大轉(zhuǎn)子周圍繼續(xù)松解殘存的攣縮組織，見圖1。過程中邊松解邊止血邊活動髖關(guān)節(jié)，同時注意避免損傷深部的坐骨神經(jīng)。待鏡下探查松解完全，且多次活動髖關(guān)節(jié)無明顯受限和彈響后停止松解。反復(fù)沖洗，皮內(nèi)縫合關(guān)閉傷口。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下臀肌攣縮松解術(shù)的具體操作步驟Fig.1 The procedures of arthroscopic release of GMCA： 確定攣縮帶部位；B、C： 確定手術(shù)切口；D： 術(shù)中松解攣縮帶

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后一般不放置引流。一般術(shù)后第2天即可下地鍛煉行走，但應(yīng)注意預(yù)防跌倒。術(shù)后1周內(nèi)睡前使用繃帶綁腿。術(shù)后3周內(nèi)常規(guī)進行每日雙側(cè)髖部交叉鍛煉和主被動并攏抱腿靠胸練習(xí)，鍛煉強度以無明顯疼痛和髖部淤血腫脹為準(zhǔn)，每天3～5次。

1.4 相關(guān)指標(biāo)的測量和測量方法

術(shù)前術(shù)后測量膝關(guān)節(jié)Q角(Quadriceps angle)，術(shù)前術(shù)后評價患者的Lysholm評分。對于髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的評價，選用CT作為主要的評價方法，在CT上測量術(shù)前術(shù)后的髕股指數(shù)、髕骨外移度、髕骨傾斜角、外側(cè)髕股角指標(biāo)，見圖2～3。相關(guān)研究表明髕骨外移度是診斷髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的重要依據(jù)，可以定量地反映髕骨半脫位的程度[5]。而髕骨傾斜角和外側(cè)髕股角則較好地體現(xiàn)了髕骨傾斜的程度。

數(shù)據(jù)由兩名獨立的研究人員采用同樣的方法測得，取兩次測量結(jié)果的平均值并記錄。如測量結(jié)果誤差較大，則分析誤差產(chǎn)生原因，若為測量誤差則重新測量。

圖2 CT上相關(guān)指標(biāo)的測量方法Fig.2 The measurements of related indexes on CTA： 髕股指數(shù)為內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙最窄寬度(左黑線)和外側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙最窄寬度(右黑線)之間的比值，一般正常值<1.6，該值用于評價髕骨傾斜和半脫位的程度，外側(cè)髕骨角是通過髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面的切線和經(jīng)內(nèi)、外側(cè)股骨髁最高點連線的夾角(紅線)，正常情況下該角開口應(yīng)該向外，若開口向內(nèi)或兩線平行，則表示髕骨有外側(cè)傾斜(本研究中開口向內(nèi)記為負值)；B： 髕骨傾斜角測量，連接內(nèi)、外股骨髁最高點的線(下紅線)與髕骨最大橫徑的延長線(上紅線)的夾角，此角與髕骨的傾斜度呈正相關(guān)

圖3 髕骨外移度測量Fig.3 The measurement of lateral displacement of the patella通過股骨內(nèi)側(cè)髁最高點做內(nèi)外側(cè)股骨髁最高點連線的垂線(上紅線)，該垂線與髕骨內(nèi)緣之間的長度即為髕骨外移度，正常的關(guān)節(jié)髕骨內(nèi)緣應(yīng)該接近垂線，在垂線上或超過垂線，明顯偏離垂線則表明髕骨有外移

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析，采用配對t檢驗進行術(shù)前術(shù)后的比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標(biāo)

所有的患者均獲得了臨床隨訪，隨訪時間為3個月～2年。所有患者的GMC癥狀較術(shù)前明顯改善，經(jīng)過一段時間的康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后下蹲和雙膝交腿功能恢復(fù)正常。并發(fā)癥方面，部分患者術(shù)后初次隨訪時存在明顯的髖部淤血腫脹，予以冰敷消腫后，二次隨訪時恢復(fù)正常。但所有患者均無神經(jīng)、血管損傷、切口感染等發(fā)生。膝關(guān)節(jié)癥狀方面，63例患者術(shù)后膝前疼痛癥狀較術(shù)前明顯改善，Lysholm功能評分平均值顯著提高(由58.3±9.8提高到76.8±5.5，P<0.05)，術(shù)前、術(shù)后CT上可見明顯的髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性改變，見圖4。有3例患者改善不明顯，表明其髕骨的不穩(wěn)定可能與其他因素相關(guān)。

圖4 患者術(shù)前和術(shù)后髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性變化Fig.4 The stability change of patellofemoral joint before and after operation

2.2 測量指標(biāo)的變化

術(shù)后Q角、髕股指數(shù)、髕骨外移度、髕骨傾斜角均較術(shù)前顯著減小(P<0.05)，外側(cè)髕股角較術(shù)前顯著增大(P<0.05)，提示患者術(shù)后髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較術(shù)前顯著提高，見表1。

表1 術(shù)前和術(shù)后的測量指標(biāo)

3 討 論

3.1 臀肌攣縮的病因和新發(fā)現(xiàn)

GMC是由Femandez de Valderrama等[6]首次發(fā)現(xiàn)并提出的，表現(xiàn)為一系列特有步態(tài)、體征的癥候群，臨床上主要依靠其特異性的體征和體格檢查來確診。大量的相關(guān)研究表明，GMC與患者在兒童時期臀部接受多次藥物注射有關(guān)[7-12]，患者年齡越小、注射次數(shù)越多、注射間隔越短，GMC的發(fā)病可能性越高。近年來GMC的發(fā)病率逐年升高，嚴重影響我國兒童的生長發(fā)育。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，GMC較重和發(fā)病時間較久的患者多數(shù)會伴隨不同程度的膝前疼痛，這一現(xiàn)象也得到很多研究人員的證實[4，13-14]，GMC伴隨的膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀多因髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定所致的髕股關(guān)節(jié)炎引起，而髕股關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定則和長期攣縮的髂脛束具有很強的相關(guān)性。當(dāng)對臀肌攣縮采用松解術(shù)治療后，多數(shù)患者的膝前疼痛可得到明顯緩解。目前基于GMC機制和療效的研究很多，但是基于CT影像學(xué)證明患者髕骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定術(shù)后的改善情況的研究卻較少。因此采用CT檢查來定量分析患者術(shù)前術(shù)后的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的改善情況，為評估關(guān)節(jié)鏡下臀肌攣縮松解術(shù)對膝前疼痛的改善療效提供了一個全新且更直觀的角度。

3.2 臀肌攣縮造成髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的原因分析

GMC患者由于闊筋膜張肌、髂脛束、臀肌的攣縮和變性，可導(dǎo)致髕骨外側(cè)支持帶緊張，髕骨向內(nèi)側(cè)移動明顯受限，長期的外側(cè)高張力會造成髕股關(guān)節(jié)外側(cè)高壓綜合征，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)前方疼痛，在下蹲、起立、上下樓梯時癥狀則明顯加重[14]。當(dāng)髕骨外側(cè)支持帶張力過高且持續(xù)時間較久后，髕骨會明顯地向外側(cè)傾斜和移動，嚴重者可造成髕骨的半脫位。髕骨的靜態(tài)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)包含韌帶部分(髕韌帶及內(nèi)外側(cè)支持帶)和骨性部分(股骨滑車溝)，當(dāng)內(nèi)外側(cè)張力平衡時，髕股關(guān)節(jié)可保持一定的穩(wěn)定性。但當(dāng)外側(cè)支持帶張力明顯增高后，該靜態(tài)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)的平衡被打破，導(dǎo)致髕骨向外傾斜和外移的傾向愈發(fā)明顯。對部分GMC的患者的CT檢查進行進一步分析還會發(fā)現(xiàn)，部分患者還會存在股骨滑車溝的發(fā)育不良，較為狹窄的滑車溝影響了髕骨的靜態(tài)穩(wěn)定性，造成髕骨的正常運動軌跡發(fā)生變化，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。因此，GMC會引起患者膝前疼痛，成為青少年髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)和髕股關(guān)節(jié)發(fā)病的主要原因。

3.3 手術(shù)的作用原因和臨床意義

從統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論是膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)還是CT影像學(xué)指標(biāo)均表明，對于臀肌攣縮合并髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，其術(shù)后的膝前痛癥狀和髕骨的傾斜和外移情況均得到明顯改善。表明該術(shù)式確實可以改善患者合并的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。其主要作用原因有兩點。(1) 髂脛束的松解： 髂脛束是大部分GMC患者攣縮的主要部位，為術(shù)中松解的主要目標(biāo)。其解剖結(jié)構(gòu)上起于髂嵴的闊筋膜張肌和臀大肌后上部，向下止于脛骨外側(cè)平臺，在走行過程中會跨越膝關(guān)節(jié)的外側(cè)支持帶。研究表明，GMC發(fā)生后，臀部肌肉強度增大但肌肉的彈性卻明顯減小，導(dǎo)致臀大肌肌肉長度明顯縮短[15]。臀大肌長度變短、強度增大后，明顯牽拉髂脛束起點部位，造成髂脛束張力增高，同時不斷刺激周圍的外側(cè)支持帶，引起其張力升高，從而對髕骨的外向拉應(yīng)力增大髂脛束在攣縮和受到牽拉后肌力也會增強，對髕骨再施以向外向上的拉應(yīng)力，進一步加重了髕股關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。因此，關(guān)節(jié)鏡下松解攣縮的髂脛束，可以減少髂脛束和外側(cè)支持帶兩部分的張力，從而對髕骨的外向拉應(yīng)力減小，增強了髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。(2) Q角減小： 當(dāng)臀肌發(fā)生攣縮后，因患者長期的步態(tài)異常和自身的調(diào)整，可出現(xiàn)下肢外展肌群代償性的肌力增加[16]，造成下肢的外展，膝關(guān)節(jié)Q角增大，使髕骨向外向上的拉應(yīng)力增大，使髕骨進一步向外側(cè)傾斜并移動。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后患者通過自身的康復(fù)鍛煉，可以很快地改善異常的步態(tài)和姿勢，使下肢外展的程度降低，Q角相應(yīng)減小，從而增強了髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。此外，研究表明，GMC若長期得不到治療，還會誘發(fā)髕骨形態(tài)學(xué)上的變化[4]。與正常人相比，這類患者較早地出現(xiàn)髕骨外緣大量的贅生骨，軟骨下骨硬化，骨囊腫形成等現(xiàn)象，加快患者的髕股關(guān)節(jié)的退變進程。因此，早期進行手術(shù)的治療不僅對改善GMC癥狀和髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的療效明顯，且有助于緩解髕股關(guān)節(jié)的老化。而與傳統(tǒng)的開放式松解術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下的松解術(shù)探查的范圍廣，組織破壞小，攣縮帶松解的也更徹底[17-20]，對膝前疼痛的改善療效更明顯，該手術(shù)方式可以作為GMC患者的首選手術(shù)方式，但目前仍需要進一步的研究來證實。

3.4 本研究的局限性

由于臨床上GMC患者合并的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)以輕度為主，較重的患者樣本較少，因此此手術(shù)對于較為嚴重的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者是否有改善作用仍需進一步研究證實。另外，因二次關(guān)節(jié)鏡探查的困難性，本研究缺乏相應(yīng)的關(guān)節(jié)鏡直視下的證據(jù)證明術(shù)后髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的變化。