龔麗， 石婷婷， 薛玉萍

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療是胃腸道功能完整或具有部分胃腸道功能患者術(shù)后的首選營(yíng)養(yǎng)支持方式，對(duì)維持患者胃腸道完整性，提高患者的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，增強(qiáng)免疫功能等均有重要意義[1]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)治療中，鼻腸管堵塞是最常見(jiàn)的機(jī)械并發(fā)癥之一，近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率在4.8%～21%[2-4]，其不僅影響患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，還妨礙經(jīng)鼻腸管的藥物治療。采取有效的手段預(yù)防堵管，不僅可以減少更換鼻腸管的費(fèi)用，還能降低潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

定期脈沖式?jīng)_管是有效預(yù)防堵管的手段之一，目前臨床上用于沖管的液體包括溫開(kāi)水、無(wú)糖可樂(lè)、5%碳酸氫鈉、含糜蛋白酶或胰酶的液體等[5-8]，其效果不盡相同。Stumpf等[9]研究發(fā)現(xiàn)，胰酶和碳酸氫鈉混合液沖管，可有效疏通阻塞的鼻腸管。為探討早期預(yù)防性的使用上述混合液沖管對(duì)改善堵管率有無(wú)效果，本研究通過(guò)比較傳統(tǒng)溫開(kāi)水以及胰酶和碳酸氫鈉混合液脈沖式?jīng)_管在預(yù)防堵管方面的效果，發(fā)現(xiàn)胰酶混合5%碳酸氫鈉溶液能有效降低堵管發(fā)生率，推遲堵管發(fā)生時(shí)間。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院普外科住院治療的胃癌患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理診斷為胃癌，并行胃癌根治術(shù)，術(shù)后接受鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；年齡18～75歲；神志清楚，有一定的溝通和理解表達(dá)能力；均經(jīng)X線腹部攝片，確認(rèn)導(dǎo)管頭端位于Treitz韌帶遠(yuǎn)側(cè)20～30 cm的空腸；EN支持治療7～28天；患者知情同意并簽署研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查≥3分；存在嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全；合并代謝性疾病，如糖尿病等；存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證：腸梗阻、嚴(yán)重休克、腸道局部缺血、嚴(yán)重吸收不良綜合征患者；非計(jì)劃拔管的患者；遵醫(yī)囑需要使用胰酶的患者；EN支持治療少于1周或大于4周時(shí)間的患者；沖管頻率無(wú)規(guī)律或沖管頻率非q4h的患者。

采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為試驗(yàn)組(60例)和對(duì)照組(60例)。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 兩組患者均使用復(fù)爾凱(flocare)CH10鼻腸管。對(duì)照組患者手術(shù)后，采用帶溫控的營(yíng)養(yǎng)泵控速輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(商品名：能全力)，營(yíng)養(yǎng)液采用由低速度(20～30 ml/h)逐漸增加至患者可耐受的速度(100～120 ml/h)，泵入溫度為37 ℃，避免24 h持續(xù)輸注。若需管內(nèi)用口服藥時(shí)，將藥物研碎完全溶解后經(jīng)鼻腸管注入，并且在用藥前后用溫開(kāi)水30 ml各沖管1次，另鼻腸管采用溫開(kāi)水30 ml q4h脈沖式?jīng)_管。試驗(yàn)組沖管方法和頻率同對(duì)照組，沖管液采用5%碳酸氫鈉溶液30 ml內(nèi)加入去除外殼的胰酶腸溶膠囊(商品名：得每通)150 mg，充分溶解5～10 min，所有沖管液均現(xiàn)配現(xiàn)用。

1.3 評(píng)價(jià)方法 對(duì)比兩組胃癌術(shù)后患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注過(guò)程中堵管的發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組采用胰酶150 mg+5%碳酸氫鈉溶液30 ml沖管，發(fā)生堵管1例，堵管率為1.7%(1/60)，明顯低于對(duì)照組的13.3%(8/60)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.32，P=0.037)。試驗(yàn)組堵管發(fā)生時(shí)間為置管后第16 天，明顯遲于對(duì)照組發(fā)生堵管的時(shí)間[(6.2±1.4)天]。

3 討論

目前臨床采用的營(yíng)養(yǎng)支持途徑中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑已被公認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)支持的首選。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中，鼻腸管堵塞是最常見(jiàn)的機(jī)械并發(fā)癥之一。既往研究表明，鼻腸管堵塞與喂養(yǎng)管的材料、導(dǎo)管的內(nèi)徑細(xì)小、置管時(shí)間長(zhǎng)、輸注營(yíng)養(yǎng)液的濃度較高、速度慢、管飼中及管飼后未及時(shí)沖洗以及自喂養(yǎng)管注入的藥物研磨不細(xì)、注藥后沖洗不夠等因素有關(guān)[10]。

胃癌患者由于術(shù)前腫瘤的消耗，手術(shù)創(chuàng)傷等因素使患者處于應(yīng)激和高分解代謝狀態(tài)，術(shù)后常伴有嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，使得術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹脹、腹痛等胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)46%[11]。由于腸道耐受力有限，患者往往因?yàn)椴荒褪苣c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而被迫減慢腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注速度。指南推薦管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采用輸注泵以較低的滴速(20～30 ml/h)開(kāi)始，可能需要5～7天才能達(dá)到目標(biāo)攝入量[12]。但較低的滴速易致堵管，有報(bào)告認(rèn)為維持滴速大于50 ml/h方能減少堵管發(fā)生率，目前預(yù)防堵管的主要措施為每輸注2～8 h用20～50 ml溫水脈沖式?jīng)_洗，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，沖管頻率越高，喂養(yǎng)管堵管率越低[13]。但頻繁沖管不僅加重護(hù)士的負(fù)擔(dān)，也會(huì)影響患者正常休息，降低患者的依從性[14]。本研究中盡管我科使用營(yíng)養(yǎng)泵將輸注速度基本控制在50 ml/h以上，但采用了溫開(kāi)水30 ml q4h脈沖式?jīng)_管的對(duì)照組堵管發(fā)生率仍達(dá)到了13.3%。其原因可能有以下幾個(gè)方面：①術(shù)后患者使用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液為能全力，屬于整蛋白含膳食纖維配方，與短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑相比，此類(lèi)制劑顆粒大，易增加黏稠度，會(huì)造成管腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液沉淀或腸內(nèi)黏液凝結(jié)而引起堵管。有研究報(bào)道，術(shù)后采用復(fù)爾凱CH10鼻腸管能全力喂養(yǎng)的患者，常規(guī)使用20 ml溫開(kāi)水q6h沖管，其堵管率高達(dá)76%，經(jīng)5%碳酸氫鈉再通后堵管率仍高達(dá)26.6%[15]。②術(shù)后經(jīng)鼻腸管給予的藥物顆粒等易附著、沉積于管壁，造成管腔的狹窄和堵塞。既往研究表明，藥物所致的鼻腸管堵塞占13.3%[16]。

因而，在不增加護(hù)士工作量的情況下，尋找一種更有效的沖管液勢(shì)在必行。本研究試驗(yàn)組采用胰酶混合5%碳酸氫鈉沖管液。既往報(bào)道胰酶的堵管疏通率與其酶含量呈正比[5]，故而本研究選用胰酶腸溶膠囊，其每粒含脂肪酶10 000歐洲藥典單位、蛋白酶600歐洲藥典單位、淀粉酶8 000歐洲藥典單位，均高于以往使用的米曲菌胰酶片，且其為膠囊制劑，外殼易于去除，配制方便。其內(nèi)所含的淀粉酶對(duì)于以淀粉為賦形劑的部分藥品也有較好的溶解作用。劉學(xué)妮等[17]研究發(fā)現(xiàn)，含胰酶的溶液對(duì)于固態(tài)整蛋白型營(yíng)養(yǎng)液在體外有很好的溶解作用，其作用明顯強(qiáng)于溫開(kāi)水、5%碳酸氫鈉及無(wú)糖可樂(lè)。但胰酶不易溶于水，而易于在35 ℃的5%碳酸氫鈉溶液中溶解[18]，且胰酶在弱堿性環(huán)境下，其活性更強(qiáng)且易于保持，故而采用胰酶配合5%碳酸氫鈉溶液能夠最大限度的發(fā)揮其酶解作用。本研究試驗(yàn)組堵管僅1例(1.7%)，低于對(duì)照組，也低于既往報(bào)道單純采用5%碳酸氫鈉沖管及單純采用胰酶水溶液沖管的堵管率(分別為5.56%，2.78%)[8]。

綜上所述，在鼻腸管還沒(méi)發(fā)生堵塞時(shí)定時(shí)利用胰酶配合5%碳酸氫鈉溶解鼻腸管管腔壁的附著物，能明顯降低鼻腸管堵塞的發(fā)生率，推遲堵塞發(fā)生的時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。