馮劍平 唐詩彬 梁智強(qiáng) 葉 劍

(南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院甲狀腺乳腺血管外科，佛山 528308)

手術(shù)是治療甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)有效的方法之一。Dunhill術(shù)式是甲狀腺一側(cè)腺葉全切+對側(cè)次全切除術(shù)[1]，在傳統(tǒng)甲亢手術(shù)中的效果及安全性得到肯定，但傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)在頸部形成較明顯的瘢痕，影響外觀，給病人一定的心理傷害。1996年Gagner[2]成功施行首例腔鏡甲狀旁腺切除術(shù)。1997年Huscher等[3]報(bào)道首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)，為腔鏡治療甲狀腺疾病帶來新天地。將Dunhill術(shù)式與腔鏡技術(shù)結(jié)合應(yīng)用于甲亢的報(bào)道很少。2010年1月～2018年12月我院采用胸乳入路腔鏡Dunhill術(shù)式或開放Dunhill術(shù)式治療甲亢41例，本文對2種術(shù)式進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究41例，男5例，女36例。年齡21～43歲，(32.6±1.5)歲。均明確診斷為甲亢，口服甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶2.2～10.1年，中位數(shù)5.5年，停止藥物治療后復(fù)發(fā)，不愿繼續(xù)服藥或碘131同位素治療，要求手術(shù)治療。術(shù)前彩超提示雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，血流信號增強(qiáng)呈“火海征”，或伴有實(shí)性結(jié)節(jié)。彩色多普勒血流顯像：血流豐富，上動脈高流速伴頻譜震顫。術(shù)前甲狀腺功能：FT3 3.63～7.93 pmol/L，中位數(shù)5.6 pmol/L，降低1例(3.63 pmol/L)，升高2例(分別6.19、7.93 pmol/L)(我院參考值3.8～6.0 pmol/L)；FT4 4.18～20.02 pmol/L，中位數(shù)12.81 pmol/L，降低1例(4.18 pmol/L)(我院參考值7.8～21.0 pmol/L)；TSH 0.01～7.41 mIU/L，中位數(shù)0.41 mIU/L，降低3例(分別0.01、0.01、2.13 mIU/L)，升高2例(分別6.25、7.41 mIU/L)(我院參考值0.34～5.60 mIU/L)。術(shù)前基礎(chǔ)代謝率<20%，脈搏<90次/min，甲狀旁腺激素及鈣磷正常。電子喉鏡檢查未提示聲帶麻痹。根據(jù)患者意愿選擇術(shù)式，腔鏡Dunhill術(shù)式18例(腔鏡組)，開放Dunhill術(shù)式23例(開放組)。2組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[4，5]：①內(nèi)科正規(guī)治療≥2年，癥狀控制不理想，或無法停用抗甲亢藥物；②拒絕放射性碘131治療；③服藥期間肝功能損害、白細(xì)胞降低，無法繼續(xù)藥物治療；④術(shù)前甲狀腺功能接近正常；⑤無明確手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有頸部手術(shù)史；②巨大的甲狀腺腫塊(直徑>5 cm)；③惡性腫瘤發(fā)展快，有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④有頸部放療史。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

2組患者術(shù)前均服用復(fù)方碘化鉀溶液0.66 ml tid 3周。甲狀腺縮小變硬方可進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前常規(guī)備血。

腔鏡組：均為同一組手術(shù)醫(yī)師操作。采用氣管插管全身麻醉。取仰臥位, 肩部略墊高，顯露頸部及胸部。術(shù)者站在患者兩腿間進(jìn)行操作。采用前胸壁雙乳暈入路。于雙側(cè)乳暈上約1 cm分別做0.6 cm切口，胸骨中上段做1.2 cm切口，向手術(shù)區(qū)域皮下注入適量的腫脹液(1 mg腎上腺素+生理鹽水500 ml)，分離棒鈍性分離胸前皮下間隙，建立操作空間。注入CO2氣體，維持壓力4～6 mm Hg。直視下超聲刀分離皮下疏松結(jié)締組織，上至甲狀軟骨，下達(dá)胸骨上窩，兩側(cè)達(dá)胸鎖乳突肌外側(cè)緣。超聲刀縱行切開頸白線，沿甲狀腺包膜作鈍性分離，拉開頸前肌群，暴露甲狀腺。首先處理較嚴(yán)重側(cè)甲狀腺：峽部下緣打開峽部后的氣管前間隙，離斷甲狀腺下靜脈及最下靜脈，分離、凝閉切斷甲狀腺中靜脈；沿甲狀腺側(cè)葉外緣向上極分離，打開環(huán)甲間隙，將腺體向內(nèi)上方牽引，沿甲狀腺側(cè)葉外緣向下極分離。小心分離甲狀腺背側(cè)，解剖出喉返神經(jīng)，超聲刀切斷甲狀腺下動脈分支，由下極向上分離甲狀腺背面，注意保護(hù)甲狀旁腺。分離至Berry韌帶處，推開神經(jīng)，完整游離并切除甲狀腺葉。然后同樣方法處理對側(cè)甲狀腺，但注意保留Berry韌帶處甲狀腺組織3～4 g。創(chuàng)面徹底止血，蒸餾水沖洗術(shù)野。標(biāo)本置入標(biāo)本袋取出，術(shù)中常規(guī)送冰凍切片。甲狀腺創(chuàng)面置入1根14號多孔橡膠管經(jīng)乳暈操作孔引出并固定，可吸收線連續(xù)縫合頸白線。若甲狀旁腺不可原位保留，將甲狀旁腺剪成多枚組織移植入胸鎖乳突肌內(nèi)。

開放組：氣管插管全身麻醉。仰臥位, 肩部略墊高，顯露頸部。取頸部低領(lǐng)弧形切口，長6～8 cm，余手術(shù)步驟與腔鏡組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中出血量(術(shù)中吸引器吸取的血液與紗塊吸取的血液總量和，其中紗塊吸取的血液為術(shù)前、術(shù)后紗塊重量差，1 g等于1 ml)、手術(shù)時(shí)間(切皮開始至縫合皮膚結(jié)束)、術(shù)后引流量(術(shù)后24 h負(fù)壓引流瓶的液體量)、住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：拔除引流管后24～48 h，切口無紅腫、滲液等不適出院)、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥(聲嘶、嗆咳、肢體抽搐或麻木、發(fā)熱、切口感染)等情況。若術(shù)后引流液量<15 ml/d，拔除引流管。術(shù)后復(fù)查甲狀腺功能，了解甲狀腺功能減低或復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

41例手術(shù)均獲成功，無甲狀腺危象發(fā)生，腔鏡組無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。甲狀旁腺自體移植腔鏡組2例，開放組1例。2組住院時(shí)間、術(shù)后1個(gè)月甲狀腺功能(TSH、FT3、FT4)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腔鏡組住院費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間明顯高于或長于開放組，術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量明顯少于開放組(P<0.05)，見表2。腔鏡組術(shù)后病理：原發(fā)性甲亢9例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢9例(合并伴微小癌1例)。開放組術(shù)后病理：原發(fā)性甲亢10例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢13例。

術(shù)后出現(xiàn)一過性肢體麻木、抽搐等甲狀腺旁腺功能減退癥狀，腔鏡組4例(其中2例行甲狀旁腺自體移植)，開放組3例(其中1例行甲狀旁腺自體移植)，給予口服碳酸鈣、骨化三醇及靜脈補(bǔ)鈣，維持血清鈣正常值下限，未出現(xiàn)明顯肢體抽搐、麻木癥狀，術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)血鈣水平恢復(fù)正常范圍，均未出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退。術(shù)后發(fā)熱腔鏡組1例，開放組2例，均合并切口積液，注射器抽取積液及消炎后，發(fā)熱癥狀緩解。腔鏡組1例聲嘶，給予地塞米松消炎及甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，1個(gè)月后恢復(fù)。腔鏡組1例術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)甲狀腺功能低下，口服左旋甲狀腺素鈉后補(bǔ)充替代治療。2組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無顯著性，見表3。41例術(shù)后1、3、6、12、18個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能、甲狀旁腺激素及頸部彩超，未見甲亢復(fù)發(fā)，受條件限制，未檢測TSHRAb。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

3 討論

3.1 腔鏡手術(shù)治療甲亢的禁忌證及適應(yīng)證

甲亢的腺體腫大、充血、質(zhì)脆、易出血，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥高，一直以來，腔鏡手術(shù)治療甲亢相對開放手術(shù)困難。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，且患者對美容的需求越來越高，近年來腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用甲亢中[5]。目前，國內(nèi)外大多認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證為Ⅰ、Ⅱ度腫大的甲亢，Ⅲ度腫大為相對禁忌證。本研究中3例Ⅲ度甲狀腺腫大，此3例強(qiáng)烈要求美容的腔鏡手術(shù)入路。由于腺體腫大，手術(shù)操作空間狹小，術(shù)中采用“氣管前入路”方法[6]，切除峽部，明確氣管的位置，以氣管為指引，再用分次分塊切除方法換取操作空間，均順利完成手術(shù)。絕對禁忌證：①既往有頸部手術(shù)、放療史；②甲狀腺腫大最大徑線超過8 cm；③明確合并甲狀腺癌且考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.2 暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退分析

腔鏡組4例甲狀旁功能低下，發(fā)生率22.2%(4/18)，開放組3例甲狀旁功能低下，發(fā)生率13.0%(3/23)，均為一過性，術(shù)后均2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，并未出現(xiàn)永久性甲狀旁功能低下。分析原因可能與甲狀腺病種、大小、手術(shù)方式及甲狀旁腺分型等密切相關(guān)[7]。原發(fā)性甲亢2例(4.9%，2/41)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢5例(12.2%，5/41)，考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢，結(jié)節(jié)大小、位置等變異較大，甲狀旁腺易“隱藏”在結(jié)節(jié)與結(jié)節(jié)間，易遺漏及誤切[8]，故切下的標(biāo)本要常規(guī)檢查排除有否誤切的甲狀旁腺，若誤切甲狀旁腺，切下剪成多枚組織移植入胸鎖乳突肌內(nèi)。術(shù)中觀察1例A3型(朱精強(qiáng)分型[9])甲狀旁腺，即行甲狀旁腺自體移植，術(shù)后未出現(xiàn)永久甲狀旁腺功能低下。甲狀旁腺的保護(hù)具有一定的難度，對于甲亢手術(shù)，納米碳負(fù)顯影不失為一種有效保護(hù)甲狀旁腺的方法[10，11]。

3.3 喉返神經(jīng)的保護(hù)

早期腔鏡組1例喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致聲嘶，術(shù)后觀看手術(shù)錄像，在完整切除腺葉側(cè)，靠近Berry韌帶處，由于Berry韌帶較短，在凝閉離斷韌帶時(shí)，超聲刀的熱損傷所致。一般認(rèn)為超聲刀頭工作面朝外，與喉神經(jīng)、血管、甲狀旁腺安全距離需大于5 mm，避免損傷重要的結(jié)構(gòu)[12]。吸取此例病人的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，若韌帶與喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等安全距離不足5 mm時(shí)，我們采用低功率的切割雙極離斷韌帶；若韌帶與喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等安全距離<3 mm時(shí)，為確安全起見，我們采用保留極小量的甲狀腺包膜，以確保神經(jīng)及旁腺的安全。

3.4 術(shù)中出血的預(yù)防與控制

腔鏡組與開放組術(shù)中出血量方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胸乳入路腔鏡治療甲亢成功與否，病例選擇是關(guān)鍵，最好選擇Ⅰ、Ⅱ度以內(nèi)甲狀腺腫大[13]。Ⅲ度腫大的甲亢，甲狀腺動靜脈增粗明顯，空間狹窄，極易造成甲狀腺出血及甲狀旁腺的損傷，操作十分困難及被動，手術(shù)時(shí)間大大延長。由于甲亢特殊性，術(shù)前準(zhǔn)備要充分，我們體會是術(shù)前服3周碘劑準(zhǔn)備，甲狀腺腺體縮小的效果明顯，能顯著減少術(shù)中出血量。腔鏡手術(shù)治療甲亢的難點(diǎn)在于預(yù)防難以控制的出血發(fā)生[14]，重點(diǎn)在甲狀腺上下極血管的游離與控制，若遇粗大的血管，血管夾夾閉后再凝閉切斷血管的分支，確保止血的徹底。術(shù)中若出血量多，腔鏡下難以控制出血，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)是止血以及防止其他意外的明智選擇[15]。

3.5 甲狀腺切除量的思考

甲亢的外科治療傳統(tǒng)術(shù)式是雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢, 若按傳統(tǒng)雙側(cè)次全切除術(shù)，勢必殘留甲狀腺結(jié)節(jié)，殘余腺體并不能排除合并甲狀腺癌可能[16]，且不易估計(jì)甲狀腺切除量。雙側(cè)殘余腺體創(chuàng)面, 術(shù)中出血多, 術(shù)后滲血也多[17]。Dunhill術(shù)式有利于保證切除足量的甲狀腺腺體，一側(cè)腺葉切除保證結(jié)節(jié)徹底清除, 且解剖清晰, 止血確切，喉返神經(jīng)保護(hù)明確[18]，能大大減少殘余腺體的結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)。保留側(cè)腺體將來復(fù)發(fā)時(shí)，在確保對側(cè)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺保護(hù)良好的情況下，再次手術(shù)時(shí)雙側(cè)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的風(fēng)險(xiǎn)亦大大減少。雖然一側(cè)腺葉全切與雙側(cè)腺葉次全切除術(shù)相比，損傷甲狀旁腺風(fēng)險(xiǎn)有所增加, 但只要術(shù)中解剖清晰, 術(shù)中注意辨別保護(hù)甲狀旁腺的血管, 可避免甲狀旁腺損傷，必要時(shí)可行甲狀旁腺自體移植。

綜上所述，腔鏡治療甲亢手術(shù)確實(shí)有一定難度及風(fēng)險(xiǎn), 我們雖然已經(jīng)成功地對18例甲亢施行腔鏡Dunhill術(shù)式，效果滿意，但長期效果還需進(jìn)一步增大樣本量及隨機(jī)前瞻性研究。我們認(rèn)為胸乳入路腔鏡Dunhill術(shù)式治療甲亢安全、有效、可行，手術(shù)較為徹底，可作為甲亢治療的一種手術(shù)方式。當(dāng)然，腔鏡甲狀腺手術(shù)還存在不少問題, 如甲狀旁腺保護(hù)相對開放手術(shù)困難，手術(shù)時(shí)間長，費(fèi)用高等問題。隨著手術(shù)技巧、技術(shù)和器械性能的提高，成本的降低，我們相信腔鏡甲狀腺功能亢進(jìn)手術(shù)將有廣闊的前景。