王大巍 邵 濱

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，濱州 256601)

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥受到很大關(guān)注。目前,經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用，取得較為顯著的臨床效果[1]。為探討經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的中期效果，我院2013年12月～2015年12月采用經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)治療腰椎間盤突出癥96例，其中80例獲得2年以上隨訪，現(xiàn)將臨床療效報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組80例，男38例，女42例。年齡25～70歲，(53.2±10.3)歲。表現(xiàn)為腰痛伴一側(cè)下肢放射痛，根性疼痛為主，腿痛重于腰痛。均為單發(fā)節(jié)段病變，L4～523例，L5～S157例。病程6～17個月，(10.1±3.2)月。術(shù)前腿痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)評分中位數(shù)6分(1～9分)，腰痛VAS評分中位數(shù)6分(1～9分)。所有患者經(jīng)至少3個月保守治療無效。術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、動力位、CT、MRI檢查并確診。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)反復(fù)發(fā)作的單側(cè)下肢疼痛，3個月以上保守治療無效；②臨床癥狀與體征相符合的單節(jié)段腰椎間盤突出癥；③直腿抬高試驗陽性，VAS評分≥6分；④突出椎間盤不存在嚴(yán)重鈣化或椎管骨性狹窄；⑤患者聽力正常，術(shù)中能與術(shù)者溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨性腰椎管狹窄癥；②腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫；③腰椎間盤突出癥較輕，VAS評分<6分；④存在其他手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料確定病變節(jié)段、椎間孔大小、髂嵴高度。患者取側(cè)臥位，腰部與髂嵴交界處墊高，C形臂透視定位于責(zé)任節(jié)段椎間隙，正位相上棘突位于椎弓根連線中央，側(cè)位相上椎體終板相互平行。穿刺點為責(zé)任節(jié)段棘突中線旁開10 cm。②麻醉：穿刺針穿刺回抽無血，將2%利多卡因15 ml，羅哌卡因4 ml，生理鹽水20 ml稀釋后于穿刺點進(jìn)行局部浸潤麻醉達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。③建立工作通道：麻醉成功后，切開穿刺點皮膚約1 cm，置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲放入擴張管逐級擴張軟組織。沿導(dǎo)絲依次用各級骨磨鉆磨除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，擴大椎間孔達(dá)靶向目標(biāo)，期間C形臂透視，確認(rèn)骨鉆頭端正位位于棘突旁(Ⅰ區(qū))，側(cè)位位于靶向目標(biāo)——突出游離椎間盤處。透視見套管位置良好，連接攝像系統(tǒng)，調(diào)試影像系統(tǒng)至圖像清晰。④椎間盤髓核切除：鏡下清理術(shù)野，射頻電極止血，去除脫出髓核及部分椎間盤內(nèi)髓核組織，射頻消融椎間盤，修復(fù)纖維環(huán)，清理神經(jīng)根周圍增生組織，止血。鏡下見神經(jīng)根活動度良好，硬膜及神經(jīng)根活動度良好，無活動性出血，退出內(nèi)鏡，置入止血膜，注入1 ml地塞米松磷酸鈉注射液，拔除工作套管，縫合切口，無菌敷料包扎。⑤術(shù)后處理：術(shù)后臥床1 d，第2天戴腰部護(hù)具逐漸下床活動?？股仡A(yù)防感染，甘露醇、激素脫水治療3 d。指導(dǎo)患者適當(dāng)行腰背部肌肉鍛煉，3個月內(nèi)避免腰部劇烈活動。

1.3 療效評價

術(shù)前、術(shù)后3個月、末次隨訪對患者進(jìn)行VAS評分，評估術(shù)后腰腿痛緩解情況。采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Inder,ODI)[2]、改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[3]評價腰椎功能改善情況：優(yōu)，疼痛癥狀消失，無運動功能受限，恢復(fù)正常工作和活動；良，偶有疼痛，原有癥狀大部分消失，能做輕體力工作；可，癥狀有改善，仍有疼痛，不能堅持正常工作；差，仍有神經(jīng)根受壓癥狀和體征，需進(jìn)一步治療。病變節(jié)段椎體間活動域[4]評價術(shù)后腰椎手術(shù)節(jié)段穩(wěn)定性。按Mochida’s方法測量病變節(jié)段椎間隙高度[5]，評價術(shù)后手術(shù)節(jié)段高度丟失情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

80例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間40～85 min，平均65 min；術(shù)中出血量5～15 ml，平均10 ml。術(shù)中無大血管損傷、硬膜囊撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，無術(shù)后低熱、腰部疼痛等椎間隙感染表現(xiàn)。住院3～8 d，平均4.2 d。80例隨訪24～35個月，平均28.5月。術(shù)后3個月、末次隨訪腰腿痛VAS評分、腰椎0DI均較術(shù)前明顯下降(P<0.05)。術(shù)后3個月、末次隨訪病變節(jié)段椎體間角度活動域(過伸位角度+過屈位角度)和病變節(jié)段椎間隙高度均較術(shù)前無明顯變化(P>0.05)，見表1。末次隨訪改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)65例，良11例，可3例，差1例，優(yōu)良率95.0%(76/80)。

表1 術(shù)前后各指標(biāo)比較

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

3 討論

近年來，脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎疾病臨床療效顯著，得到迅速推廣，避免傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢、術(shù)后組織粘連等缺點。Hoogland發(fā)明了脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(Transforaminal Endoscopic Spine System，TESSYS)，使椎間孔鏡技術(shù)更為精確、清晰、安全可靠，應(yīng)用范圍更加廣泛[6～9]。目前，該技術(shù)手術(shù)適應(yīng)證廣泛，能夠解決大部分腰椎問題[10～12]。

PTED采用局麻，患者處于清醒狀態(tài)下，術(shù)中術(shù)者通過與患者溝通可減少對神經(jīng)根、硬膜囊的損傷，且不破壞腰椎重要關(guān)節(jié)韌帶等結(jié)構(gòu)，對腰椎穩(wěn)定性無明顯影響[13]。PTED通過擴張通道直接到達(dá)椎間盤突出部位，僅取出突出髓核，減少對椎旁肌肉及骨性結(jié)構(gòu)的破壞，對椎間隙高度、脊柱后柱穩(wěn)定性影響很小[14]。本研究患者末次隨訪時椎間隙高度無明顯丟失，椎體間穩(wěn)定性無明顯改變，與國外專家研究結(jié)果相符合。

Datta等[15]研究指出椎旁肌肉、后部韌帶結(jié)構(gòu)損傷過多，超出代償范圍時，會介導(dǎo)產(chǎn)生頑固性腰背痛，此時即臨床腰椎不穩(wěn)。該手術(shù)方式對脊椎后方椎旁肌肉、腰背部筋膜損傷小，因而術(shù)后腰背部疼痛較輕。Kim等[16]研究顯示腰椎微創(chuàng)術(shù)后血漿中炎癥標(biāo)志物明顯低于開放手術(shù)。Schubert等[17]報道椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥558例，術(shù)后隨訪2年，疼痛VAS評分顯著下降。Kim等[18]報道53例脫垂游離型椎間盤突出癥行PTED，術(shù)后VAS評分明顯低于術(shù)前。本研究末次隨訪(≥24個月)腰腿痛VAS評分、ODI均較術(shù)前顯著降低，術(shù)后MacNab優(yōu)良率95.0%(76/80)也證明了這一點。本研究結(jié)果顯示經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，能明顯緩解癥狀，中期臨床療效可靠。

椎間孔鏡技術(shù)也有應(yīng)用局限性，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)適應(yīng)證取決于操作者的技巧和經(jīng)驗，椎間盤突出的類型及部位是手術(shù)適應(yīng)證選擇的關(guān)鍵，初學(xué)者可選擇性處理非鈣化及包含型椎間盤突出，經(jīng)驗豐富的術(shù)者使用特殊的器械(如容易操控可彎曲的射頻刀)可將手術(shù)指征擴大到脫出及鄰近游離型的椎間盤突出。

PTED治療腰椎間盤突出癥術(shù)后療效滿意，但手術(shù)效果多取決于術(shù)者的經(jīng)驗和操作技巧,需要結(jié)合多項專業(yè)內(nèi)鏡技術(shù)，而且學(xué)習(xí)曲線陡直。同時，該技術(shù)的挑戰(zhàn)在于安全地將內(nèi)鏡進(jìn)入到椎間盤的目標(biāo)區(qū)域，尤其是中央型和非包含性的椎間盤突出，另外,椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的顯露和探查需要較豐富的技巧和經(jīng)驗。PTED比常規(guī)的后路開放手術(shù)具有更小的創(chuàng)傷，中期療效肯定，是治療非鈣化的包含性及非包含性腰椎間盤突出癥的首選方法。