王 品 吳 劍 陳媛媛 劉 瑩 劉 虹 王浩斌

(成都市第三人民醫(yī)院/西南交通大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，成都 610031)

腔鏡技術(shù)自從1999年應(yīng)用于甲狀腺切除術(shù)后，由于其具有切口小、美觀的優(yōu)勢(shì)，在全球范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用[1]。雖然腔鏡甲狀腺切除后種植轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥的報(bào)道較少，但其仍是腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥之一。本文報(bào)道一例甲狀腺濾泡性腫瘤經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺部分切除后8年腔鏡隧道多處種植轉(zhuǎn)移伴甲狀腺腫瘤復(fù)發(fā)，提醒臨床重視。

1 臨床資料

患者女，31歲。2011年因右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)于外院行“經(jīng)乳暈入路右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)”，術(shù)后病理診斷“甲狀腺濾泡性腫瘤”，術(shù)后未復(fù)查，未口服左甲狀腺素。2017年2月，患者無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺包塊，未予重視。2018年2月，患者自檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)鎖骨頭區(qū)域皮下結(jié)節(jié)，于外院行甲狀腺右側(cè)結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺，病理報(bào)告：查見較多濾泡上皮細(xì)胞團(tuán)及囊液成分。未予重視，未行治療，隨后1年自覺右側(cè)鎖骨頭區(qū)域皮下結(jié)節(jié)增多、增大。2019年2月來我院就診。入院查體(圖1)：雙側(cè)頸部未見明顯隆起，鎖骨上窩見2處深度燙傷瘢痕，直徑2.0 cm及1.5 cm；右側(cè)甲狀腺可捫及一枚質(zhì)韌包塊，2.0 cm×2.0 cm，邊界光滑，活動(dòng)度可，隨吞咽上下活動(dòng)；右側(cè)鎖骨頭周圍可觸及3枚皮下結(jié)節(jié)，大小分別為1.5 cm×1.5 cm，0.5 cm×0.5 cm，1.5 cm×1.0 cm，均質(zhì)韌，活動(dòng)度可；甲狀腺左側(cè)葉未捫及結(jié)節(jié)。

入院后彩超：甲狀腺右側(cè)葉混合回聲結(jié)節(jié)(圖2)，TI-RADS 3類，右側(cè)鎖骨區(qū)域皮下實(shí)性團(tuán)塊。甲狀腺核素顯像檢查(ECT)：甲狀腺質(zhì)地不均，右側(cè)葉下極“冷結(jié)節(jié)”。頸部及胸部增強(qiáng)CT(圖3)：甲狀腺右側(cè)葉占位，體積增大，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化?；仡?011年外院病理標(biāo)本，沒有完整保存標(biāo)本，借出石蠟標(biāo)本切片鏡檢(圖4)，考慮為濾泡性腫瘤，不能判斷良惡性。

考慮鎖骨頭處結(jié)節(jié)穿刺可能不能明確良惡性，于2019年2月14日行局麻下右側(cè)鎖骨頭處結(jié)節(jié)切除活檢，共切除5枚結(jié)節(jié)，其中2枚位于右側(cè)頸總動(dòng)脈旁，術(shù)后石蠟切片病理(圖5、6)：(皮下結(jié)節(jié))濾泡性腫瘤，濾泡性癌不能完全排除，建議切除甲狀腺結(jié)節(jié)后明確診斷。2月18日在全麻下行甲狀腺右側(cè)葉及峽部切除術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后病理(圖7)：濾泡性腫瘤，局部考慮有包膜浸犯，濾泡癌形成，腫瘤大小2.2 cm×2.0 cm×1.5 cm。結(jié)合甲狀腺病灶考慮皮下結(jié)節(jié)為濾泡性癌。免疫組化：CD34(+)(圖8)，D2-40(+)，廣譜細(xì)胞角蛋白(PCK)(+)。

術(shù)后每日口服左甲狀腺素50 μg。每3個(gè)月回我院復(fù)查甲狀腺功能、甲狀腺及周圍區(qū)域淋巴結(jié)彩超，隨訪6個(gè)月，促甲狀腺素(TSH)<0.5 μIU/ml，未見復(fù)發(fā)。

2 討論

腔鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)已經(jīng)有20余年歷史[2]，有經(jīng)乳暈、口腔、腋窩[3]、胸骨上切跡、鎖骨下、胸前壁等入路，多孔或單孔手術(shù)[4]，切口更加隱蔽。

除傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的神經(jīng)、甲狀旁腺損傷外，腔鏡甲狀腺切除術(shù)還可能出現(xiàn)皮下氣腫、皮膚灼傷、種植轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥[5,6]。本例胸骨上窩的深度燙傷瘢痕即由于術(shù)中操作不當(dāng)造成的。掌握腔鏡甲狀腺切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，而病例選擇更嚴(yán)格。

圖1 入院查體可見頸部燙傷瘢痕，畫圈處可觸及結(jié)節(jié) 圖2 彩超提示甲狀腺右側(cè)葉下極2.1 cm×1.8 cm混合回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻 圖3 增強(qiáng)CT顯示甲狀腺結(jié)節(jié)不均勻強(qiáng)化圖4 8年前切除的腫瘤病理提示甲狀腺濾泡性腫瘤(HE染色 ×100) 圖5 切除鎖骨頭周圍結(jié)節(jié)(A)、頸總動(dòng)脈旁結(jié)節(jié)(B)，均可見甲狀腺濾泡樣結(jié)構(gòu)，濾泡大小形態(tài)相對(duì)一致，伴脂肪、骨骼肌及纖維結(jié)締組織浸潤(rùn)(HE染色 ×40) 圖6 皮下結(jié)節(jié)免疫組化甲狀腺球蛋白(TG)陽(yáng)性，證實(shí)為甲狀腺來源(×40) 圖7 甲狀腺?gòu)?fù)發(fā)結(jié)節(jié)，為濾泡性腫瘤，包膜增厚，可見包膜侵犯及血管侵犯(HE染色 ×100) 圖8 甲狀腺?gòu)?fù)發(fā)結(jié)節(jié)免疫組化CD34陽(yáng)性，示血管侵犯(×100)

有關(guān)腔鏡甲狀腺術(shù)后腫瘤種植轉(zhuǎn)移的文獻(xiàn)不多，包括細(xì)針穿刺后腫瘤針道種植[7]和射頻消融術(shù)后腫瘤種植[8,9]的報(bào)道。劉文[10]和朱勵(lì)民[11]分別報(bào)道甲狀腺濾泡性癌種植轉(zhuǎn)移各1例，張曉云等[12]報(bào)道濾泡性腺瘤種植1例，Hur等[13]報(bào)道甲狀腺濾泡性癌種植轉(zhuǎn)移1例，Harach等[14]報(bào)道9例甲狀腺切除術(shù)后腫瘤種植轉(zhuǎn)移，包括甲狀腺膠質(zhì)結(jié)節(jié)、甲狀腺濾泡性腺瘤、甲狀腺嗜酸細(xì)胞(Hürthle)腺瘤、甲狀腺濾泡性癌等。除甲狀腺濾泡性癌外，也有腔鏡下切除乳頭狀癌[15,16]、非典型增生[17]后種植的報(bào)道。造成種植結(jié)節(jié)的原因，可能與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足、術(shù)中過度擠壓牽拉腫瘤、超聲刀或者電刀氣霧化、煙囪效應(yīng)、術(shù)中CO2充氣建腔、免疫反應(yīng)、直接術(shù)區(qū)污染有關(guān)[18～20]。減少種植轉(zhuǎn)移的方式[21,22]：提高手術(shù)操作技術(shù)，避免術(shù)中過度鉗夾腫瘤使腫瘤破裂；取出標(biāo)本時(shí)使用一次性標(biāo)本袋；術(shù)中大量生理鹽水或滅菌注射用水沖洗創(chuàng)面；嚴(yán)格選擇病例等。

本例于2011年行腔鏡右側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)，術(shù)后7年右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，術(shù)后8年腔鏡隧道多處種植轉(zhuǎn)移，這比大部分文獻(xiàn)報(bào)道的腔鏡甲狀腺切除術(shù)后種植轉(zhuǎn)移時(shí)間晚。因?yàn)?年前手術(shù)標(biāo)本在原醫(yī)院僅有部分保留，所以我們無法判斷初次手術(shù)時(shí)腫瘤的良惡性，這給本次手術(shù)對(duì)于良惡性的判斷增加了難度?？紤]最終石蠟病檢為惡性，建議切除對(duì)側(cè)甲狀腺，患者拒絕第3次手術(shù)，選擇長(zhǎng)期隨訪，術(shù)后一直行促甲狀腺激素(TSH)抑制治療，每3個(gè)月檢測(cè)甲狀腺功能及彩超，以便提早發(fā)現(xiàn)左側(cè)葉或其余地方新發(fā)結(jié)節(jié)。至今隨訪6個(gè)月，無新發(fā)結(jié)節(jié)或轉(zhuǎn)移病灶出現(xiàn)。本例腔鏡甲狀腺切除術(shù)后出現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)可能與初次手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平不夠熟練有關(guān)，可能術(shù)中過度鉗夾腫瘤導(dǎo)致腫瘤破裂，也可能術(shù)中沒有使用大量生理鹽水或滅菌注射用水沖洗創(chuàng)腔及隧道。

雖然現(xiàn)在腔鏡甲狀腺手術(shù)已經(jīng)成為常規(guī)術(shù)式，種植轉(zhuǎn)移并不多見，但從本例報(bào)道，我們認(rèn)為使用腔鏡切除甲狀腺腫瘤需要小心謹(jǐn)慎，尤其是對(duì)具有惡性潛能的濾泡性腫瘤。提高手術(shù)操作技巧，完善術(shù)前評(píng)估，以及術(shù)中沖洗創(chuàng)腔、使用一次性標(biāo)本袋等措施，可能降低術(shù)后腫瘤種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。