顧小紅，王黎梅，盛 晗，呂 慧

嘉興市第一醫(yī)院(嘉興學(xué)院附屬醫(yī)院)，浙江嘉興 314000

移動醫(yī)療是信息技術(shù)與生物醫(yī)學(xué)技術(shù)相結(jié)合的一種全新醫(yī)療健康模式，具有覆蓋面廣、信息量大、流通迅速等特點[1]。慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是一種嚴(yán)重損害患者健康和生活質(zhì)量的慢性疾病，在我國的患病率約為10.8%，不僅影響患者的生理、心理功能，也造成巨大的經(jīng)濟壓力[2]。移動醫(yī)療技術(shù)服務(wù)使CKD患者不出家門便可獲得先進的居家醫(yī)療服務(wù)。但這需要患者有一定的自主學(xué)習(xí)和自我管理能力，而CKD患者大部分缺乏醫(yī)學(xué)教育背景，在進行網(wǎng)上學(xué)習(xí)、線上互動時困難重重，影響了移動醫(yī)療的推廣和應(yīng)用，導(dǎo)致遠期療效不理想。情景模擬體驗是一種健康教育模式，通過情景模擬的方式，使患者直觀感受疾病造成的危害，從而提升健康教育的生動性和有效性。因此，本研究將移動醫(yī)療結(jié)合情景模擬體驗應(yīng)用于CKD 2期患者，取得良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過臨床研究倫理委員會審查。納入2017年3月1日至2018年3月30日嘉興市第一醫(yī)院腎內(nèi)科門診就診的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為CKD 2期[3]的患者；年齡18～80歲；具有基本閱讀能力、文字書寫能力、語言溝通能力及理解能力者；配備智能手機并能正確使用者；自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患精神疾病、阿爾茨海默病、惡性腫瘤及其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；已進行腎移植者；無法定期參加隨訪者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者300例，采用隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組各150例。兩組患者的一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組

給予常規(guī)隨訪治療和移動醫(yī)療干預(yù)。建立健康檔案：由CKD專職護士為患者建立電子隨訪檔案，所需監(jiān)測指標(biāo)和間隔時間由醫(yī)生依據(jù)患者病情進行調(diào)整，患者個體數(shù)據(jù)均以折線圖形式呈現(xiàn)。知識教育：CKD專職護士給患者發(fā)放CKD指導(dǎo)手冊1本，指導(dǎo)患者加入該院腎內(nèi)科微信公眾平臺，每周1次給患者推送CKD相關(guān)知識，并定期預(yù)約門診復(fù)診。線上問診：患者通過微信公眾平臺、患者微信群在線咨詢?nèi)我会t(yī)生或其他人員。電話隨訪：專職護士每月1次電話隨訪，24 h開通移動電話，實時滿足患者的電話咨詢。

1.2.2觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上增加情景模擬體驗干預(yù)。由通過工作坊集中培訓(xùn)、考核的CKD專職護士，采用一對一的授課方式，在宣教室指導(dǎo)患者進行規(guī)范的體驗活動，包括胸部壓迫感體驗、偏癱癥狀體驗、皮膚瘙癢癥狀體驗、下肢乏力癥狀體驗、腎實質(zhì)改變體驗、痛風(fēng)癥狀體驗。胸部壓迫感體驗：協(xié)助患者平臥于診查床，穿上冠狀動脈粥樣硬化性心臟病癥狀體驗背心，根據(jù)患者體型收緊束帶和背部松緊帶，同時在背心外側(cè)的2個口袋內(nèi)各放置1個重2 kg的沙袋，模擬CKD引起的心血管病變發(fā)作時胸部的壓迫感及心力衰竭時不能平臥感。偏癱癥狀體驗：患者坐在輪椅上，由專職護士將患者身體一側(cè)的上、下肢用寬彈性繃帶綁在輪椅上，指導(dǎo)患者用另一側(cè)的肢體使用輪椅移動，移動5 m后，讓患者完成開瓶、喝礦泉水、洗臉等動作，模擬CKD引起腦血管病變導(dǎo)致軀體活動障礙，以及給日常生活帶來的不便。皮膚瘙癢癥狀體驗：將天然無毒的自制癢癢粉(新鮮芋頭榨汁沉淀風(fēng)干后所得)涂抹于患者雙前臂，模擬CKD繼發(fā)甲狀旁腺亢進等原因引起的皮膚瘙癢癥狀，5 min后用稀釋的米醋水清洗。下肢乏力癥狀體驗：根據(jù)患者個體差異，選擇2～4 kg沙袋2個，捆綁于患者兩側(cè)腳踝上，指導(dǎo)患者直線行走12 m，模擬體驗貧血、血鉀異常引起的乏力感。腎實質(zhì)改變體驗：指導(dǎo)患者觸摸、感受正常的腎臟模型和衰竭后的腎臟模型，并結(jié)合模型和自身感受，講解正常腎臟和衰竭后腎臟的區(qū)別。痛風(fēng)癥狀體驗：收集痛風(fēng)石實物放置于玻璃瓶內(nèi)，制作痛風(fēng)致關(guān)節(jié)畸形、皮膚破潰圖譜，指導(dǎo)患者觀看并講解痛風(fēng)癥狀。專職護士針對性引導(dǎo)患者正確看待疾病對生活的影響，既要讓患者認(rèn)識到疾病對機體的危害，以及各種并發(fā)癥的風(fēng)險，又要避免使患者過分擔(dān)憂和恐懼。鼓勵患者隨時提出疑問，結(jié)合理論和實踐給予解答，并讓患者分享體驗后的感受。干預(yù)時間為患者入組后的第1周，課時60～120 min，體驗過程中加強安全防護，避免跌倒等不良事件發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

在參考相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，定義3個月為近期療效，12個月為遠期療效[4-6]。本研究分別在入組時、干預(yù)3個月、干預(yù)12個月時評估兩組患者的自我管理行為和腎功能指標(biāo)。采用官計等[7]編制的慢性腎臟病患者自我管理行為量表，包括5個一級指標(biāo)，12個二級指標(biāo)、55個三級指標(biāo)，采用Likert 5級評分法，1～5分分別表示“實施較差”至“實施好”，總分55～275分，得分越高，表明患者的自我管理能力越強。該量表具有良好的信效度，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.912[8]。腎功能指標(biāo)包括腎小球濾過率和血肌酐。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，兩組比較采用x2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組自我管理行為得分比較

干預(yù)3個月、干預(yù)12個月時觀察組自我管理行為得分均明顯高于對照組，且隨著干預(yù)時間的延長，觀察組自我管理行為得分增長幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組自我管理行為得分比較

2.2 兩組腎功能指標(biāo)比較

2.2.1兩組腎小球濾過率比較

干預(yù)3個月、干預(yù)12個月時觀察組腎小球濾過率均明顯高于對照組，且隨著干預(yù)時間的延長，觀察組腎小球濾過率逐漸提高，而對照組逐漸降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組腎小球濾過率比較

2.2.2兩組血肌酐比較

干預(yù)3個月、干預(yù)12個月時觀察組血肌酐均明顯低于對照組，且隨著干預(yù)時間的延長，觀察組血肌酐逐漸降低，而對照組逐漸增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組血肌酐比較

3 討論

3.1 移動醫(yī)療的優(yōu)勢與推廣瓶頸

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和延伸護理服務(wù)的拓展，移動醫(yī)療正發(fā)揮著重要的作用。通過移動醫(yī)療建立健康檔案、咨詢護理問題、查詢檢驗結(jié)果、了解醫(yī)療信息，可提高患者對自身疾病的了解程度和自我管理能力。但是，這要求患者有一定的使用計算機和網(wǎng)絡(luò)的能力，以及掌握一定的醫(yī)學(xué)術(shù)語和常見病的科普知識，對于文化程度較低的老年人仍是一大阻力，這是我國目前推廣移動醫(yī)療的瓶頸。

3.2 移動醫(yī)療結(jié)合情景模擬體驗對CKD患者的作用

3.2.1有助于提高患者的自我管理能力

針對移動醫(yī)療的推廣瓶頸，情景模擬體驗是幫助患者適應(yīng)移動醫(yī)療的一項舉措。CKD 2期患者癥狀隱匿，對疾病的防控意識薄弱及自我管理能力低下，對臨床表現(xiàn)的文字描述一知半解。而情景模擬體驗直觀、具體、生動，且有專職護士現(xiàn)場講解，使患者親身感受疾病帶來的危害，并發(fā)癥引起的不良后果，以及給家庭、社會帶來巨大的負擔(dān)，從而激發(fā)患者產(chǎn)生自我管理的內(nèi)在動力。本研究顯示，干預(yù)3個月、干預(yù)12個月時觀察組自我管理行為得分均明顯高于對照組，且隨著干預(yù)時間的延長，觀察組自我管理行為得分增長幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.2.2有助于控制疾病進展

CKD進程的有效控制主要依賴于患者的飲食、運動、用藥、疾病監(jiān)測等健康行為，只有提高這些自我管理行為才能有效改善腎功能指標(biāo)[9-10]。觀察組通過情景模擬體驗，直觀感受疾病進展及并發(fā)癥發(fā)生的嚴(yán)重性，產(chǎn)生控制疾病進展的強烈愿望和動機。借助移動醫(yī)療平臺，患者能主動汲取健康知識，樹立正確的健康理念，了解CKD及各項并發(fā)癥的危險因素與發(fā)病機制，掌握控制病情的基本方法，并以知識為引導(dǎo)，改變飲食、運動、用藥、疾病監(jiān)測等行為，從而延緩腎臟病的進展。本研究顯示，干預(yù)3個月、干預(yù)12個月時觀察組腎小球濾過率均明顯高于對照組，且隨著干預(yù)時間的延長，觀察組腎小球濾過率逐漸提高，而對照組反而逐漸下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。同時，干預(yù)3個月、干預(yù)12個月時觀察組血肌酐均明顯低于對照組，且隨著干預(yù)時間的延長，觀察組血肌酐逐漸降低，而對照組反而逐漸增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.2.3有助于維持遠期療效

CKD治療是一個漫長的過程，移動醫(yī)療的真正目的應(yīng)該是維持腎臟病患者的遠期療效。情景模擬體驗不僅從視覺、聽覺、觸覺多角度增強患者對CKD及其并發(fā)癥的感性和理性認(rèn)識，同時帶給患者極大的心靈震撼，從而激發(fā)患者持續(xù)獲取健康教育知識并進行有效自我管理的主觀能動性。本研究結(jié)果顯示，對照組單一的移動醫(yī)療干預(yù)雖然能在短時間內(nèi)提高患者的自我管理能力和腎小球濾過率，但卻未能有效持續(xù)。而觀察組通過移動醫(yī)療結(jié)合情景模擬體驗干預(yù)，獲得較好的遠期療效，腎功能兩項指標(biāo)不僅優(yōu)于對照組，而且優(yōu)于干預(yù)前。

3.3 本研究的局限性與展望

由于CKD是一個終生性疾病，疾病的發(fā)生和發(fā)展具有一定的規(guī)律性和必然性。本研究只納入CKD 2期的患者進行研究，因為CKD 2期患者癥狀不明顯，有一定的可逆性，是應(yīng)用移動醫(yī)療的最大獲益群體，通過改良生活方式和積極治療可延緩疾病進展。本研究未納入2期以上的CKD患者，但在未來的實際應(yīng)用中仍可提供一定借鑒。