錢雅芬，章小飛，金艾香，張 旭

浙江省人民醫(yī)院(杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院)，浙江杭州 310014

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，目前治療方法以手術(shù)為主，輔以化療、內(nèi)分泌、靶向、放療等綜合治療。研究表明，通過規(guī)范術(shù)后化療能顯著提高患者的5年總生存率，然而化療帶來的惡心嘔吐、失眠、疲勞、疼痛等不良反應(yīng)使許多患者產(chǎn)生治療恐懼的心理，從而延遲、中斷甚至拒絕化療[1]。共享決策模式是指醫(yī)護(hù)人員告知患者可選的治療方案，患者表達(dá)自己對各治療方案的偏好和態(tài)度，醫(yī)患雙方分享信息并最終達(dá)成共識的一種臨床決策模式[2]。其包括了五大特征：至少兩名參與者，雙方參與到臨床決策中，信息共享，考慮患者決策的偏好，雙方達(dá)成一致的決策[3]。共享決策體現(xiàn)了以患者為中心的理念，重視患者的自主選擇權(quán)，患者參與決策的態(tài)度由被動轉(zhuǎn)為主動，在診療過程中與醫(yī)生共同參與決策，增進(jìn)雙方溝通交流。本研究將共享決策模式應(yīng)用于乳腺癌化療患者，取得良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者均知情同意。選取2018年1月至10月浙江省某三級甲等醫(yī)院乳腺外科的乳腺癌化療患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：女性患者；年齡20～60歲；化療方案為EC-T方案，共8個療程，時間為5～6個月；意識清楚，具備正常的生活自理能力和語言溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知功能障礙、精神疾患者；有胃腸道疾患、高血壓、糖尿病史者；晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者；有其他惡性腫瘤者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者188例，按住院時間分組，2018年1月至5月收治的94例患者為對照組，2018年6月至10月收治的94例患者為觀察組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組

患者入院后接受常規(guī)的護(hù)理和決策模式，包括護(hù)士向患者詳細(xì)介紹醫(yī)院住院須知，采集病史，協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查和檢驗(yàn)。化療前主管醫(yī)生根據(jù)患者各項(xiàng)檢查指標(biāo)情況制定治療方案，通知患者，患者被動接受醫(yī)生制定的治療方案進(jìn)行化療，化療結(jié)束后護(hù)士予出院宣教，患者預(yù)約下個化療療程。

1.2.2觀察組

在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施共享決策模式。首先，制定乳腺癌化療患者“健康決策輔助手冊”，成立多學(xué)科共享決策團(tuán)隊(duì)，由2名醫(yī)生、1名康復(fù)師、1名營養(yǎng)師、3名護(hù)士組成，從心理、生理等方面評估化療患者需求，理清個人偏好，登記在冊。共享決策團(tuán)隊(duì)歸納和整理患者治療過程中常見的問題，制作治療選擇決策表，決策表內(nèi)容包括化療間隔時間、化療靜脈通路選擇、發(fā)生化療不良反應(yīng)和采取的治療方式，如消化道反應(yīng)、骨髓抑制、心臟毒性、肝腎損傷、神經(jīng)毒性等，以及相應(yīng)的優(yōu)缺點(diǎn)?；颊呷朐汉?，醫(yī)生針對患者病情向患者介紹住院治療流程，并說明現(xiàn)有的治療手段，護(hù)士評估患者參與決策意愿，采用科室自制乳腺癌宣教視頻、PPT授課及發(fā)放健康手冊等方式告知患者決策選項(xiàng)和存在的風(fēng)險。提供信息共享平臺，建立微信群，由醫(yī)護(hù)人員隨時解答患者關(guān)于疾病和治療方案的疑問和顧慮；開設(shè)微信公眾號，定期上傳乳腺癌科普知識和基于循證的乳腺癌治療信息，幫助患者正確認(rèn)識乳腺癌，了解乳腺癌化療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)及治療方式，以及每個治療方式的優(yōu)缺點(diǎn)，使其對疾病有更科學(xué)、合理的認(rèn)識，有助于其理性決策，選擇適合自己的治療方案。開展患者健康教育公益講座，采取一對一或一對多的患教互動方式，盡可能多方面了解患者信息，如家庭、工作、經(jīng)濟(jì)等方面是否存在困難，心中是否存有疑慮，鼓勵患者積極表達(dá)自我，傾聽患者對乳腺癌化療及化療方案的看法和意見，并反饋于主管醫(yī)生。最后，向患者發(fā)放治療選擇決策表，通過醫(yī)護(hù)患三方信息共享，及時知曉患者軀體及心理問題，根據(jù)患者個人偏好，最終制定醫(yī)護(hù)患共同認(rèn)可、符合患者最佳利益的診療方案，監(jiān)督化療的進(jìn)行，幫助其順利地完成化療療程。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1化療完整率

在患者最后一個化療周期結(jié)束時由護(hù)士評價患者化療完整率?；颊?個療程均按計(jì)劃準(zhǔn)時完成計(jì)為化療完整，若期間因患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或者擔(dān)心化療不能耐受而延遲或拒絕化療則計(jì)為化療不完整。化療完整率=化療完整的患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

1.3.2決策參與滿意度

在患者最后一個化療周期結(jié)束時，由護(hù)士向患者發(fā)放決策參與滿意度量表，該量表由徐小琳[4]編制，包括信息(4個條目)、交流協(xié)商(4個條目)、決策(3個條目)、總滿意度及信心(5個條目)4個維度，共16個條目。采用Likert 5級評分，1～5分分別表示“非常不了解”至“非常了解”，總分16～80分，分?jǐn)?shù)越高，表示決策參與滿意度越高。量表具有良好的信效度，Cronbach’α系數(shù)為0.898。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)錄入Excel表格，采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組化療完整率比較

觀察組化療完整率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組化療完整率比較

2.2 兩組決策參與滿意度評分比較

觀察組決策參與滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組決策參與滿意度評分比較

3 討論

3.1 共享決策模式能提高乳腺癌化療患者化療完整率

傳統(tǒng)的診療方式是以醫(yī)生為主導(dǎo)，患者接受醫(yī)生制定的方案進(jìn)行治療，但是隨著患者健康素養(yǎng)的提高，這種方式容易增加患者對醫(yī)生的不信任感，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛[5]。共享決策模式強(qiáng)調(diào)醫(yī)患平等，共同參與診療過程[6]。通過制定健康決策輔助手冊，醫(yī)生告知患者可選的診療方案及其利弊，患者根據(jù)個人偏好及時向醫(yī)生傳遞想法和疑惑，共同協(xié)商診療過程中的各項(xiàng)內(nèi)容，最終達(dá)成一致意見，在此過程中患者能充分了解自身病情，對決策意見也能更自覺地遵從，從而提高化療完整率。其次，患者有獲取病情和診療手段的需要，并希望獲得尊重，患者在參與治療決策過程中對自身病情及治療的了解更深入，需求得到滿足，會減輕其在化療過程中的負(fù)性情緒，增強(qiáng)治療信心，保證治療的連續(xù)性，從而降低化療脫落率，促進(jìn)患者疾病轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果顯示，觀察組化療完整率為90.43%，對照組為65.96%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 共享決策模式能提高乳腺癌化療患者決策參與滿意度

共享決策模式是醫(yī)患溝通的升級版，使醫(yī)患(包括患者家屬)之間信息充分傳遞、思想和情況充分交流，使彼此取得更好的了解、信任和建立良好的人際關(guān)系，增強(qiáng)患者就醫(yī)體驗(yàn)[7-8]。本研究通過網(wǎng)絡(luò)平臺、患者健康教育公益講座的方式使溝通的時間和空間得到延伸，在患者的整個化療過程中都能繼續(xù)與醫(yī)護(hù)人員保持溝通交流，提高了患者信息獲取和交流協(xié)商能力[9-10]。研究表明，患者信息獲取、自主決策和溝通交流的能力越高，參與決策的滿意度越高[11]。其次，良好的溝通使醫(yī)患處于平等關(guān)系的條件下進(jìn)行信息交流，讓患者受到尊重，需求得到滿足，從而提高治療決策滿意度。醫(yī)護(hù)人員為患者提供可選診療方案時，患者會積極主動地了解自身疾病的相關(guān)知識，結(jié)合自身的價值取向和個人偏好擇優(yōu)選擇，從而提高其決策參與滿意度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者決策參與滿意度評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。