王雙珠，王嬌嬌，商 姍，吳 畏

浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012

保留灌腸是將藥液灌入直腸或結(jié)腸內(nèi)，通過(guò)腸黏膜吸收而發(fā)揮藥效的臨床護(hù)理操作，常用于治療潰瘍性結(jié)腸炎、慢性盆腔炎等疾病[1]。足夠的藥量及保留時(shí)間是保留灌腸的關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)。傳統(tǒng)保留灌腸方法操作前評(píng)估不全面，對(duì)肛門括約肌松弛的患者在藥液灌入后即排出的現(xiàn)象未做處理，使保留藥量減少，導(dǎo)致反復(fù)重插肛管灌腸而損傷腸黏膜，既增加了患者的痛苦，也加重了護(hù)理人員的工作量；此外，肛門暴露不充分，肛管刺激肛門和腸道黏膜，使插肛管時(shí)患者疼痛程度和便意感增強(qiáng)，導(dǎo)致患者舒適性降低或不合作，縮短了藥液保留時(shí)間。因此，有必要對(duì)傳統(tǒng)保留灌腸方法進(jìn)行優(yōu)化。標(biāo)準(zhǔn)化病人指經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)或模仿患者實(shí)際臨床問(wèn)題及情緒、體征等的健康人，具有逼真性、互動(dòng)性、可控性、反饋性等優(yōu)點(diǎn)[2]，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)、臨床病歷書(shū)寫(xiě)、專業(yè)技術(shù)實(shí)踐考核和臨床護(hù)理中[3-4]。本研究將優(yōu)化后的保留灌腸方法應(yīng)用于標(biāo)準(zhǔn)化病人中進(jìn)行自身對(duì)照研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究通過(guò)浙江省立同德醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。在醫(yī)院招募自愿報(bào)名參加的護(hù)士作為標(biāo)準(zhǔn)化病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：在臨床護(hù)理崗位工作3年以上；身體健康，既往無(wú)功能性或器質(zhì)性疾病，近期無(wú)上呼吸道感染或其他異常；年齡18～50歲；身高160～165 cm；體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)在18～24；近期未參加其他臨床研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦及哺乳期婦女，吸煙、嗜酒者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士30名，均為女性；年齡27～50歲，平均(33.56±6.03)歲；本科28人，碩士2人；副主任護(hù)師3人，主管護(hù)師12人，護(hù)師15人；內(nèi)痔2人，外痔3人，正常25人。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)

在進(jìn)行保留灌腸前，由參與本研究、熟練掌握保留灌腸相關(guān)理論知識(shí)和操作流程的資深帶教老師對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行培訓(xùn)。為保證培訓(xùn)的時(shí)效性，培訓(xùn)選擇在本研究開(kāi)始的前1 d集中進(jìn)行。培訓(xùn)內(nèi)容：告知研究目的，介紹標(biāo)準(zhǔn)化病人的概念、職責(zé)、具體任務(wù)，鍛煉溝通的技巧，描述模擬情景，并告知灌腸的并發(fā)癥，如出血、穿孔等，示范操作過(guò)程中需配合的內(nèi)容，如體位擺放、腹式呼吸、肛門放松等。培訓(xùn)結(jié)束后由培訓(xùn)老師抽查3名標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的掌握情況，其他標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并由培訓(xùn)老師指導(dǎo)和糾正，再分成3組進(jìn)行考核，確保所有標(biāo)準(zhǔn)化病人都掌握。

1.3 操作者和質(zhì)量監(jiān)督者要求

選擇具有10年以上灌腸操作經(jīng)驗(yàn)的資深帶教老師2名，分別作為灌腸操作者和質(zhì)量監(jiān)督者。操作者要求熟練掌握保留灌腸相關(guān)理論知識(shí)和兩種不同灌腸方法的操作流程，能按標(biāo)準(zhǔn)、同質(zhì)化實(shí)施操作，并能應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的緊急情況。質(zhì)量監(jiān)督者要求掌握本研究的方案內(nèi)容，能對(duì)灌腸方法進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，并記錄結(jié)果，做到公正、客觀、嚴(yán)謹(jǐn)。

1.4 保留灌腸方法

將30名標(biāo)準(zhǔn)化病人隨機(jī)編號(hào)為1至30號(hào)，編號(hào)為單號(hào)者先采用傳統(tǒng)保留灌腸方法，考慮保留灌腸后腸黏膜損傷修復(fù)時(shí)間為3～5 d[5]，因此5 d后再采用優(yōu)化保留灌腸方法；編號(hào)為雙號(hào)者先采用優(yōu)化保留灌腸方法，5 d后采用傳統(tǒng)保留灌腸方法。

1.4.1傳統(tǒng)保留灌腸方法

按照《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)》標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行中藥保留灌腸[6]。首先，操作者評(píng)估病室環(huán)境、患者肛周皮膚、過(guò)敏史及心理狀況，解釋灌腸目的，囑其排空二便。然后備齊用物開(kāi)始操作，調(diào)節(jié)室溫22～26℃，藥液加熱至40℃，關(guān)閉門窗，拉好圍簾，告知患者灌腸過(guò)程中局部會(huì)有脹滿感和輕微疼痛，協(xié)助取左側(cè)臥位，充分暴露肛門，置墊枕抬高臀部10 cm。將藥液掛于輸液架上，液面距肛門口不超過(guò)30 cm，排液并關(guān)閉調(diào)節(jié)器。操作者戴一次性手套，取出肛管，前端予石蠟油潤(rùn)滑，左手分開(kāi)患者臀部，暴露肛門，右手持肛管輕輕插入，囑深呼吸，插入直腸15 cm，打開(kāi)調(diào)節(jié)器緩慢注入藥液，滴速100～150 gtt/min，時(shí)間20～30 min。滴注過(guò)程中操作者隨時(shí)觀察、詢問(wèn)患者耐受情況，囑患者如有便意或不適及時(shí)告知。當(dāng)患者出現(xiàn)脈搏細(xì)速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛等癥狀時(shí)立即停止灌腸。滴注完后關(guān)閉調(diào)節(jié)器，拔出肛管，協(xié)助擦干肛周皮膚，取舒適臥位，并抬高臀部。告知灌腸液保留1 h以上為宜。操作結(jié)束后整理用物，記錄灌腸時(shí)間、灌腸液量、灌腸后排便情況。

1.4.2優(yōu)化保留灌腸方法

1.4.2.1 優(yōu)化操作前評(píng)估

采用“一視二檢法”評(píng)估患者有無(wú)痔瘡、腫瘤等直腸肛管疾病，排除灌腸禁忌證?！耙暋敝冈u(píng)估患者有無(wú)外痔、脫肛、竇口等肛周疾病，囑患者做用力排便姿勢(shì)，觀察肛門皮膚皺褶變化和括約肌松弛情況，正常人的黏膜此時(shí)可能略有翻出，如有內(nèi)痔者此時(shí)痔核大多能顯露出一部分或可見(jiàn)慢慢翻出狀?！皺z”指對(duì)患者實(shí)施肛門指檢，以發(fā)現(xiàn)肛門有無(wú)腫塊、壓痛，皮下有無(wú)疣狀物，直腸下段有無(wú)腫瘤、宿便等，指檢時(shí)操作者右手戴手套，食指涂石蠟油，輕輕按摩肛緣，囑深呼吸以減輕腹壓，使括約肌松弛，然后將食指慢慢伸入直腸，手指從肛門插入直腸時(shí)，評(píng)估括約肌的松弛程度，正常人和內(nèi)痔患者的直腸均能伸入1指。抽出手指后，觀察指套有無(wú)血液或黏液，詢問(wèn)患者有無(wú)不適[7]。

1.4.2.2 優(yōu)化用物準(zhǔn)備

除常規(guī)物品外，有內(nèi)痔者備纖細(xì)型肛門鏡，肛門括約肌松弛者備奶嘴，套在肛管上，灌腸時(shí)奶嘴塞住肛門口防止藥液外溢。

1.4.2.3 優(yōu)化肛管插入前準(zhǔn)備

操作者戴一次性手套，右手用石蠟油充分潤(rùn)滑患者肛門口，并用手指適當(dāng)按摩肛門，更換右手套，取出肛管，前端予石蠟油潤(rùn)滑，左手食指、中指、無(wú)名指并攏，稍用力掰開(kāi)臀部一側(cè)，充分暴露肛門，以肉眼可見(jiàn)齒狀線為宜。囑患者深呼吸，右手持肛管輕輕插入。有內(nèi)痔者應(yīng)用肛門鏡插肛管，肛門鏡上均勻涂抹專用潤(rùn)滑油，輕輕插入肛門，取出肛門鏡內(nèi)芯，插入肛管，避免插肛管時(shí)持續(xù)摩擦內(nèi)痔出血。

1.4.2.4 優(yōu)化肛管插入的角度、方向及深度

動(dòng)態(tài)調(diào)整、循腔插管[8]。以執(zhí)筆式從肛門以水平方向輕柔、緩慢地插管，約進(jìn)管3 cm到達(dá)直腸會(huì)陰曲后，順著直腸會(huì)陰曲將肛管朝7點(diǎn)方向(以會(huì)陰為12點(diǎn)，肛門為6點(diǎn))送管2～3 cm，當(dāng)直腸向骶曲延伸時(shí)轉(zhuǎn)換肛管朝10點(diǎn)方向送管，同時(shí)松開(kāi)調(diào)節(jié)器，邊灌邊持續(xù)送管，讓藥液潤(rùn)滑腸道，送管6 cm左右有松落感即到達(dá)直腸骶曲，以此方向繼續(xù)送管至25～30 cm。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1插肛管時(shí)疼痛程度

每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化病人在每次灌腸結(jié)束后采用數(shù)字疼痛評(píng)分法(Numeric Rating Scale，NRS)[9]對(duì)插肛管時(shí)的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，由質(zhì)量監(jiān)督者統(tǒng)計(jì)結(jié)果。NRS是一條10 cm的線段，線段上有0～10共11個(gè)分?jǐn)?shù)，0分表示無(wú)痛，10分表示最痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越嚴(yán)重，每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化病人根據(jù)自身疼痛程度選取一個(gè)相應(yīng)的分?jǐn)?shù)并打“√”。疼痛程度分成4個(gè)等級(jí)：0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.5.2插肛管時(shí)便意感

每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化病人于每次灌腸結(jié)束后對(duì)插肛管時(shí)的便意感進(jìn)行評(píng)價(jià)，由質(zhì)量監(jiān)督者記錄結(jié)果。便意感用1～5分表示，無(wú)便意感為1分、輕微便意感為2分、一般便意感為3分、較重便意感為4分、很嚴(yán)重便意感為5分。每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化病人選取一個(gè)與自身便意感相對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)并打“√”。

1.5.3腸黏膜出血情況

由操作者和質(zhì)量監(jiān)督者根據(jù)灌腸結(jié)束后的肛管頭端有無(wú)血液評(píng)價(jià)腸黏膜有無(wú)出血。

1.5.4藥液保留時(shí)間

由質(zhì)量監(jiān)督者評(píng)價(jià)從拔出肛管到第1次排便的時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用秩和檢驗(yàn)和Fisher確切概率檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種不同保留灌腸方法插肛管時(shí)疼痛程度比較

優(yōu)化保留灌腸組插肛管時(shí)的疼痛程度較傳統(tǒng)保留灌腸組輕，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩種不同保留灌腸方法插肛管時(shí)疼痛程度比較

2.2 兩種不同保留灌腸方法插肛管時(shí)的便意感比較

優(yōu)化保留灌腸組插肛管時(shí)的便意感評(píng)分為(2.76±0.71)分，傳統(tǒng)保留灌腸組為(3.46±0.90)分，經(jīng)比較，Z=-3.048，P=0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩種不同保留灌腸方法藥液保留時(shí)間比較

優(yōu)化保留灌腸組藥液保留時(shí)間較傳統(tǒng)保留灌腸組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩種不同保留灌腸方法藥液保留時(shí)間比較

2.4 兩種不同保留灌腸方法腸黏膜出血情況

傳統(tǒng)保留灌腸組腸黏膜出血8例次，優(yōu)化保留灌腸組腸黏膜出血2例次，經(jīng)Fisher確切概率檢驗(yàn)，P=0.080，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 護(hù)士作為標(biāo)準(zhǔn)化病人的可行性

臨床研究涉及眾多倫理和風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，由于文化、年齡、地域等限制，患者對(duì)研究方法不了解，害怕參與研究，且保留灌腸操作涉及隱私、舒適度、腸道損傷風(fēng)險(xiǎn)，招募患者作為優(yōu)化保留灌腸方法研究的對(duì)象存在一定難度。護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化病人就是把護(hù)士復(fù)制成標(biāo)準(zhǔn)化病人，即護(hù)士模擬患者[10]。護(hù)士了解本專業(yè)領(lǐng)域的內(nèi)容，明確研究目標(biāo)，接受信息任務(wù)快速，對(duì)可能發(fā)生的后果能很好理解，并能做出真實(shí)反應(yīng)，為研究提供了便捷。大量研究證明，護(hù)士作為標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床上更具有可操作性，是當(dāng)前輔助臨床教學(xué)的重要手段[11-12]，也在臨床護(hù)理操作中得到了較廣泛的應(yīng)用[10,13]。

3.2 優(yōu)化保留灌腸方法能減輕插管時(shí)的疼痛程度與便意感

灌腸過(guò)程中的疼痛與便意感不僅影響患者的舒適度，也是導(dǎo)致患者不合作與藥液保留時(shí)間短的因素之一。導(dǎo)致疼痛和便意感的原因主要為灌腸操作步驟不明確、盲目插管、肛管插入刺激腸壁以及患者灌腸通路狹窄四方面因素。在傳統(tǒng)保留灌腸方法中，操作者需充分暴露患者肛門，但如何充分暴露肛門沒(méi)有具體的操作手法，導(dǎo)致肛門暴露不充分，加上患者緊張引起肛門收縮，使肛管插入不順暢。盲目插管易使肛管前端緊貼并刺激腸壁，引起患者便意感和疼痛。優(yōu)化保留灌腸方法細(xì)化了肛門暴露手法，減少了因盲目插肛管所致的肛門口疼痛和便意感。其次，在肛管插入前充分潤(rùn)滑肛門口，并按摩肛門，使肛門括約肌松弛，灌腸通路增大，間接減輕了肛管的刺激強(qiáng)度，從而使疼痛和便意感減輕。此外，直腸有直腸會(huì)陰曲、直腸骶曲兩個(gè)生理彎曲，這些彎曲與皺襞作為灌腸通路的障礙因素，更是肛管刺激下導(dǎo)致便意感的因素之一。優(yōu)化保留灌腸方法肛管插入時(shí)順著直腸的兩個(gè)生理彎曲動(dòng)態(tài)調(diào)整插管方向，循腔插管，使肛管刺激腸壁減少，且灌液時(shí)邊灌邊繼續(xù)送管，讓藥液潤(rùn)滑腸道，可避開(kāi)通道障礙物，進(jìn)一步減輕疼痛和便意感。本研究結(jié)果顯示，優(yōu)化保留灌腸組插肛管時(shí)的疼痛程度和便意感較傳統(tǒng)保留灌腸組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 優(yōu)化保留灌腸方法能使藥液保留時(shí)間延長(zhǎng)

灌腸液在腸道內(nèi)保留時(shí)間的長(zhǎng)短、是否接觸到位將直接影響治療效果[14]?；颊吒亻T括約肌的松緊度，插肛管時(shí)的疼痛和便意感及由此導(dǎo)致的患者不合作，操作者的手法、肛管插入的長(zhǎng)度及技巧等均會(huì)影響藥液保留時(shí)間。傳統(tǒng)保留灌腸方法未對(duì)年老體弱等肛門內(nèi)外括約肌松弛患者做出針對(duì)性處理，灌腸時(shí)藥液邊灌邊外溢，藥液無(wú)法保留較長(zhǎng)時(shí)間，影響治療效果。優(yōu)化保留灌腸方法在用物準(zhǔn)備中增加了奶嘴，應(yīng)用于肛門內(nèi)外括約肌松弛的患者，可避免肛管還未退出而部分藥液從肛門口流出減少有效藥液量。此外，研究表明，肛管插入深度為10～15 cm的患者對(duì)肛管及藥液的刺激反應(yīng)強(qiáng)于肛管插入深度為25～30 cm的患者[15-16]。傳統(tǒng)保留灌腸方法肛管插入深度為10～15 cm，藥液正好灌注在直腸內(nèi)，而直腸容量小，又是排便反射區(qū)，使患者產(chǎn)生較強(qiáng)便意感而將藥液排出，藥液保留時(shí)間短，影響療效。優(yōu)化保留灌腸方法肛管插入的深度為25～30 cm，其所達(dá)位置在乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)段，避免刺激直腸感受器，灌腸液進(jìn)入容量較大的乙狀結(jié)腸內(nèi)明顯延長(zhǎng)了藥液在腸內(nèi)的保留時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，優(yōu)化保留灌腸組藥液保留時(shí)間較傳統(tǒng)保留灌腸組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.4 本研究的局限性

本研究將優(yōu)化保留灌腸方法應(yīng)用于標(biāo)準(zhǔn)化病人中，標(biāo)準(zhǔn)化病人均是健康人，且是護(hù)士，人群比較局限，研究過(guò)程中均是左側(cè)臥位，插管深度統(tǒng)一為25～30 cm，不能驗(yàn)證疾病不同插管深度應(yīng)不同的觀點(diǎn)[17-18]。此外，本研究納入樣本量較少，可能是導(dǎo)致兩種不同保留灌腸方法腸黏膜出血情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的一個(gè)原因，在今后研究中，可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的效果。