王艷芹

(甘肅省敦煌市醫(yī)院外二科,甘肅 敦煌 736200)

胸腰段脊柱骨折(TLF,thoracolumbar fracture)是脊柱外科最常見(jiàn)外傷類型,多因突發(fā)事故或暴力打擊等外源性創(chuàng)傷事件所致,傷后患者會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛,不僅會(huì)承受巨大痛苦,還會(huì)出現(xiàn)恐懼、緊張等負(fù)性情緒,影響其身心健康、運(yùn)動(dòng)功能及創(chuàng)傷恢復(fù),部分病情嚴(yán)重者全身狀況會(huì)進(jìn)一步惡化,甚至危及生命[1]。TLF具有多樣性、復(fù)雜性等特點(diǎn),目前手術(shù)是臨床治療TLF的主要手段[2]。近年來(lái),隨著臨床研究、醫(yī)學(xué)影像學(xué)和生物力學(xué)等相關(guān)學(xué)科的不斷發(fā)展,人們對(duì)TLF的認(rèn)識(shí)、治療也不斷深入,提出了很多新的治療理念及方法。但何種治療方法更具安全性和有效性仍存在較大爭(zhēng)議[3],且手術(shù)治療仍存在是否融合、是否固定傷椎、短或長(zhǎng)節(jié)段固定等亟待明確的問(wèn)題[4-5]。研究對(duì)比分析了經(jīng)傷椎單側(cè)固定與跨傷椎固定2種不同治療方案在TLF治療中的應(yīng)用價(jià)值,旨在為該病的臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取于2017年6月—2018年6月入甘肅省敦煌市醫(yī)院脊柱外科住院治療的TLF患者130例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均經(jīng)CT、X線和MRI檢查確診為胸腰段脊柱骨折,為單節(jié)段椎體骨折;(2)臨床資料完整,符合手術(shù)適應(yīng)癥;(3)無(wú)語(yǔ)言表達(dá)障礙、意識(shí)清楚,認(rèn)知及理解能力正常;(4)依從性高、能配合治療和堅(jiān)持隨訪;(5)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并心腦血管疾病、凝血功能障礙、其他位置骨折或惡性腫瘤者;(2)拒絕配合治療或用藥依從性差者。按電腦排序方式分為對(duì)照組和觀察組,分別65例。對(duì)照組有男42例,女23例;年齡21～74歲,平均年齡(42.88±11.30)歲;致傷原因:高墜傷25例,車(chē)禍傷22例,重物砸傷18例;骨折部位:T1114例,T1218例,L111例,L212例,L310例。觀察組有男43例,女22例,年齡19～73歲,平均年齡(42.75±11.09)歲;致傷原因:高墜傷24例,車(chē)禍傷23例,重物砸傷18例;骨折部位:T1115例,T1217例,L112例,L211例,L310例。2組資料無(wú)顯著差異,有可比性(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

130例患者均行氣管插管全麻,取俯臥位并經(jīng)后正中入路手術(shù)。對(duì)照組于傷椎鄰近椎體置入椎弓根釘(共計(jì)4枚),連接棒預(yù)彎,放置后撐開(kāi)并將所有螺帽擰緊。觀察組在置釘基礎(chǔ)上于傷椎單側(cè)置入椎弓根釘(1枚),長(zhǎng)度較其他螺釘短5～10 mm,以免過(guò)度擠壓骨折塊。連接棒安裝后擰緊螺帽,朝兩側(cè)撐開(kāi)后將所有螺帽擰緊。術(shù)后均給予預(yù)防性抗感染治療,囑患者臥床休息,密切觀察24 h切口引流量,如引流量<50 mL則將引流管拔除,術(shù)后14 d拆線,術(shù)后4周于腰圍保護(hù)下指導(dǎo)進(jìn)行適度功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 疼痛程度評(píng)分 于手術(shù)前后(術(shù)后即刻、術(shù)后14 d、術(shù)后28 d)采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS,numerical rating scal)評(píng)估干預(yù)前后患者自感疼痛情況,以0～10共11個(gè)數(shù)字衡量疼痛程度,讓患者自行標(biāo)記,分為無(wú)疼痛癥狀(計(jì)為0分)、輕度疼痛且睡眠質(zhì)量不受影響(計(jì)為1～3分)、中度疼痛且睡眠質(zhì)量下降(計(jì)為4～6分)、重度疼痛且嚴(yán)重影響睡眠(計(jì)為7～9分)和自感疼痛十分劇烈(計(jì)為10分)共5個(gè)等級(jí)[6]。

(2) 腰椎狀態(tài) 于手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)(術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月)采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療(JOA,Japanese orthopaedic association)分?jǐn)?shù)[7]評(píng)估患者的腰椎狀態(tài),總分29分,分為優(yōu)(25～29分)、良(16～24分)、中(10～15分)、差(不足10分)4個(gè)等級(jí)。

(3) 傷椎復(fù)位 于手術(shù)前后評(píng)估采用不同治療方案治療后患者的傷椎復(fù)位情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)前和手術(shù)后各不同時(shí)點(diǎn)疼痛程度評(píng)分比較

2組手術(shù)前和手術(shù)后各不同時(shí)點(diǎn)疼痛程度評(píng)分比較見(jiàn)表1。2組術(shù)前與術(shù)后即刻的疼痛程度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛程度評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 2組手術(shù)前和手術(shù)后各不同時(shí)點(diǎn)疼痛程度評(píng)分比較分)Table 1 Comparison between preoperative and postoperative pain level scores at different time nodes

2.2 2組手術(shù)前和手術(shù)后各不同時(shí)點(diǎn)JOA評(píng)分比較

2組手術(shù)前和手術(shù)后各不同時(shí)點(diǎn)JOA評(píng)分比較見(jiàn)表2。2組術(shù)前與術(shù)后即刻的JOA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的JOA評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組傷椎復(fù)位情況比較

2組傷椎復(fù)位情況比較見(jiàn)表3。2組術(shù)前傷椎前后緣高度比和矢狀位后凸Cobb角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組術(shù)后傷椎復(fù)位優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 2組手術(shù)前和手術(shù)后各不同時(shí)點(diǎn)JOA評(píng)分比較分)Table 2 Comparison between preoperative and postoperative JOA scores at different time nodes

3 討論

受胸腰段脊柱解剖學(xué)及生物力學(xué)特征影響,一旦遭受暴力打擊極易發(fā)生骨折。胸腰段是胸椎生理后凸與腰椎生理前凸的轉(zhuǎn)折點(diǎn),其椎管容積偏小,骨折后常伴有不同程度的神經(jīng)損傷。目前胸腰段脊柱骨折的治療仍以手術(shù)為主要手段,采用雙節(jié)段椎弓根螺釘固定治療該病具有固定可靠、易于操作、復(fù)位良好及減壓效果顯著等特點(diǎn)[8],因而應(yīng)用較廣泛。經(jīng)傷椎固定治療胸腰段脊柱骨折現(xiàn)能獲得理想的復(fù)位效果,其固定強(qiáng)度和穩(wěn)定性較好[9]。在4枚螺釘固定基礎(chǔ)上經(jīng)傷椎單側(cè)置入1枚椎弓根螺釘(即5枚螺釘固定)可使應(yīng)力分布趨于合理化[10],增強(qiáng)抗扭轉(zhuǎn)載荷能力,削弱“懸掛效應(yīng)”和“平行四邊形”效應(yīng),因而能避免跨傷椎固定術(shù)中的不足。TLF多以椎體爆裂為主,椎弓根部則較完整。既往相關(guān)研究證實(shí)椎弓根所提供的拔出力強(qiáng)度和軸向剛度均較高[11],因而螺釘釘?shù)栏浇琴|(zhì)結(jié)構(gòu)完整時(shí)能提供充足的牽引強(qiáng)度,由此可見(jiàn)采用經(jīng)傷椎置釘治療該病具有可行性。

表3 2組傷椎復(fù)位情況比較Table 3 Comparison of injured vertebrae reposition of two groups

研究發(fā)現(xiàn),觀察組術(shù)后14 d和術(shù)后21 d的NRS評(píng)分明顯低于對(duì)照組,提示經(jīng)傷椎單側(cè)固定治療TLF能減輕術(shù)后疼痛程度,這可能與該術(shù)式較好的矢狀位平衡能減輕腰背疼痛有關(guān)。研究結(jié)果顯示,采用經(jīng)傷椎單側(cè)固定治療的觀察組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)JOA評(píng)分顯著高于對(duì)照組,傷椎復(fù)位優(yōu)于該組術(shù)前和相同時(shí)點(diǎn)的對(duì)照組,提示采用該手術(shù)治療方法治療該病對(duì)傷椎的治療作用較理想,能矯正脊柱矢狀位畸形,改善TLF患者的腰椎狀態(tài),且有利于傷椎復(fù)位。跨傷椎固定治療所能實(shí)現(xiàn)的間接復(fù)位與韌帶、關(guān)節(jié)囊、椎間盤(pán)等彈性組織的傳遞密切相關(guān),但上述組織在傳遞力量時(shí)會(huì)出現(xiàn)拉伸,進(jìn)而在很大程度上削弱傷椎復(fù)位力量,影響復(fù)位效果。經(jīng)傷椎單側(cè)固定治療TLF時(shí)通過(guò)增加螺釘使傷椎朝前頂壓,并借助螺釘作用促進(jìn)脊柱生理曲度和傷椎椎體高度恢復(fù)。此外需要注意的是,疼痛會(huì)給脊柱骨折患者帶來(lái)傷害性刺激,導(dǎo)致血糖、血壓升高,血氧飽和度下降,加大壓瘡和深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),對(duì)術(shù)后康復(fù)不利[12]。因此有必要在治療過(guò)程中實(shí)施針對(duì)性護(hù)理,以提高療效,預(yù)防或減少并發(fā)癥,促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。主要措施有健康宣教(向患者及家屬講解胸腰段脊柱骨折療法及術(shù)后注意事項(xiàng),告知不良情緒可能引發(fā)疼痛;進(jìn)行心理疏導(dǎo),指導(dǎo)其調(diào)節(jié)自身情緒,減輕疼痛程度)、體位護(hù)理(協(xié)助翻身及調(diào)整體位,預(yù)防壓瘡)、飲食指導(dǎo)(叮囑家屬為患者提供高蛋白和高纖維食物,多食用蔬菜、水果,禁煙、酒,告知不良飲食習(xí)慣可能引發(fā)疼痛、影響骨折愈合)和疼痛護(hù)理(根據(jù)愈合情況局部刺激患肢,采用按摩等方式減輕骨折部位腫脹程度,劇烈疼痛者遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物)等。

綜上所述,經(jīng)傷椎單側(cè)固定治療TLF安全有效,具有可行性,能有效緩解術(shù)后疼痛,改善腰椎功能狀態(tài),利于骨折復(fù)位,可在TLF的臨床治療中推廣應(yīng)用。