陳 燕,王 磊,王立飛

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥市第三人民醫(yī)院骨科,安徽 合肥 230021)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF,osteoprotic vertebral compression fracture)是一種常見的骨折類型,它是老年人常見的疾病,隨著我國老齡化進(jìn)程的加快,其發(fā)病率居高不下[1]。OVCF保守治療易導(dǎo)致患者骨骼鈣質(zhì)流失、漸進(jìn)性畸形、褥瘡、墜積性肺炎和泌尿系統(tǒng)感染等。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP,percutaneous kyphoplasty)是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的理想方法[2,3]。

PKP是一種治療OVCF的微創(chuàng)技術(shù),經(jīng)椎弓根入路進(jìn)入椎體內(nèi),然后用聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA,polymethyl methacrylate)骨水泥固定骨折碎片[4]。PMMA骨水泥注入后會分布成不同的形態(tài),根據(jù)影像學(xué)檢查及軟件計(jì)算可將其大致分為3種類型:團(tuán)塊狀(見圖1)、混合狀(見圖2)及海綿狀(見圖3)。以往的研究表明,骨水泥的體積和充填方式與PKP術(shù)后的臨床效果密切相關(guān)。然而,骨水泥分布的作用仍有待闡明。我們對120例經(jīng)PKP治療的OVCF患者臨床資料進(jìn)行了回顧性研究,探討骨水泥分布與PKP手術(shù)臨床療效的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2013年6月—2018年5月,在合肥市第三人民醫(yī)院診斷為單節(jié)段胸腰椎OVCF并行PKP手術(shù)患者129例,其中9例患者失訪,最終研究共納入120例患者,其中男57例,女63例,年齡65～86歲,平均(69.1±8.8)歲。使用AutoCAD處理軟件計(jì)算患者術(shù)后所拍攝正側(cè)位DR片平均彌散區(qū)與團(tuán)塊區(qū)比值(K),定義K<50%為團(tuán)塊狀,50%≤K≤100%為混合狀,K>100%為海綿狀。根據(jù)骨水泥分布將患者分為3組(團(tuán)塊狀26例,混合狀39例,海綿狀55例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均行X線、MRI、CT檢查,確診為單節(jié)段OVCF;(2)胸、腰背部疼痛病程為2周至3個(gè)月;(3)VAS分值>5分;(4)椎體骨折塌陷為15%～80%;(5)骨密度≤-2.5SD。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重心肺功能不全;(2)凝血功能障礙;(3)由于骨髓瘤、轉(zhuǎn)移癌、結(jié)核等所致的病理性骨折;(4)全身或局部感染;(5)椎管內(nèi)骨骨折塊卡壓致相關(guān)神經(jīng)癥狀;(6)多椎體壓縮骨折。

圖1 患者,女,70歲,T12椎體壓縮性骨折Fig.1 Patient,female,70,T12 vertebral compression fracture

圖2 患者,女,64歲,L1椎體壓縮性骨折Fig.2 Patient,female,64,L1 vertebral compression fracture

圖3 患者,女,64歲,L1椎體壓縮性骨折Fig.3 Patient,female,64,L1 vertebral compression fracture

1.2 手術(shù)方法

所有患者手術(shù)均取俯臥位,軀干稍過伸并懸空腹部,安裝C形臂X線機(jī)輔助定位并標(biāo)記傷椎椎弓根體表投影。常規(guī)消毒鋪巾,按照O’Brien等[5]方法進(jìn)行手術(shù)定位、標(biāo)準(zhǔn)操作,注入骨水泥,平均注射骨水泥3～4 mL。術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧,用C形臂 X 線機(jī)全程監(jiān)視。待患者生命體征平穩(wěn)后送返病房,術(shù)后6～12 h可下床活動,并予抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 療效評價(jià)

記錄3組患者年齡、性別、合并內(nèi)科疾病(高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等)、體重指數(shù)、受傷至手術(shù)時(shí)間、脊柱損傷節(jié)段及隨訪時(shí)間。研究分別于術(shù)前和術(shù)后24 h、3個(gè)月、6個(gè)月和1 a評估手術(shù)臨床療效:采用VAS評估患者術(shù)后疼痛程度變化,以改良Oswsetry功能障礙指數(shù) (ODI,Oswsetry disability indexes)評估患者術(shù)后功能變化,測量手術(shù)前后傷椎前后緣高度,計(jì)算前緣壓縮率評估術(shù)后椎體高度恢復(fù)狀況,測量骨折椎體矢狀面Cobb’s角評估后凸角改善情況,注意記錄術(shù)后骨水泥滲漏和傷椎再骨折例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)值變量的匯總結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(SD)表示,P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),術(shù)前術(shù)后比較采用t檢驗(yàn),3組間差異比較采用F檢驗(yàn);統(tǒng)計(jì)計(jì)算采用IBM SPSS統(tǒng)計(jì)軟件22.0。

2 結(jié)果分析

2.1 3組患者臨床資料比較

3組患者年齡、性別、骨密度T值、合并內(nèi)科疾病、體重指數(shù)、受傷至手術(shù)時(shí)間、脊柱損傷節(jié)段和平均隨訪時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具體見表1。

2.2 臨床療效相關(guān)指標(biāo)比較

3組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ODI、Cobb’s角、傷椎前緣壓縮率和VAS評分均低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);3組患者術(shù)前傷椎前緣壓縮率、術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ODI、Cobb’s角和VAS評分均組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后24 h、3個(gè)月、6個(gè)月和1 a海綿狀組患者傷椎前緣壓縮率高于團(tuán)塊狀組及混合狀組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具體見表2。

2.3 3組患者骨水泥滲漏率及再發(fā)骨折率比較

隨訪期間團(tuán)塊狀組、混合狀組和海綿狀組發(fā)生骨水泥滲漏分別為6例、8例和9例,發(fā)生傷椎再骨折分別為6例、9例和3例,發(fā)生骨水泥滲漏率3組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),傷椎再發(fā)骨折比例海綿狀組低于團(tuán)塊狀及混合狀組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具體見表3。

表1 3組患者臨床資料比較

表2 3組患者臨床療效相關(guān)指標(biāo)比較

表3 3組患者骨水泥滲漏率及再發(fā)骨折率比較

3 討論

3.1 OVCF患者的術(shù)式選擇

OVCF是一種常見的骨折類型,隨著人口老齡化進(jìn)程的加快,OVCF發(fā)病率居高不下,據(jù)報(bào)道[6]50歲以上人群中OVCF患病率高達(dá)20%。老年患者選擇臥床休息等保守治療易導(dǎo)致骨質(zhì)鈣流失、褥瘡、墜積性肺炎和深靜脈血栓,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[7-8]。目前治療OVCF常見手術(shù)方式為PKP和經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP,percutaneous vertebroplasty),與PVP相比,PKP 在恢復(fù)椎體高度、矯正Cobb’s角和恢復(fù)日常功能方面臨床療效更佳,因此是目前治療胸腰椎OVCF首選治療方案[9]。PKP可通過擴(kuò)張球囊恢復(fù)傷椎正常高度,重建脊柱力學(xué)穩(wěn)定性,糾正后凸畸形;骨水泥彌散于椎體內(nèi)可減少骨折端的異常活動度而降低疼痛刺激[10]。PKP治療OVCF可分為單側(cè)PKP和雙側(cè)PKP,傳統(tǒng)雙側(cè)PKP手術(shù)被認(rèn)為安全有效,但單側(cè)PKP因其手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低、X線暴露少及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低,目前更受術(shù)者青睞[11-12]。有研究表明PKP術(shù)后骨水泥彌散程度和分布形態(tài)會影響傷椎強(qiáng)度和剛度[12-14],因此我們就骨水泥分布與臨床療效的相關(guān)性進(jìn)行了對比研究。

3.2 術(shù)后骨水泥3種分布形態(tài)臨床療效對比

Hu等[15]將PKP術(shù)后骨水泥分布形態(tài)分為團(tuán)塊狀和海綿狀,發(fā)現(xiàn)當(dāng)骨質(zhì)疏松較重、骨小梁間隙大明顯稀疏,骨水泥較稀推注速度快、壓力大時(shí),骨水泥擴(kuò)散快、范圍廣易形成海綿狀分布。反之當(dāng)椎體骨質(zhì)疏松較輕,椎體內(nèi)有局部空腔且腔壁致密,骨水泥較稠推注慢時(shí),骨水泥擴(kuò)散慢、范圍小,易形成團(tuán)塊狀分布。圖1所示為PKP術(shù)后骨水泥分布集中呈團(tuán)塊狀,圖2所示為PKP術(shù)后骨水泥中心密度高而周圍擴(kuò)散不均勻呈混合狀分布,圖3所示為PKP術(shù)后骨水泥擴(kuò)散較均勻,分布方式為海綿狀。

Chen等[16]和Zhang等[17]發(fā)現(xiàn)骨水泥分布形態(tài)與傷椎再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),認(rèn)為骨水泥彌散不均是導(dǎo)致再發(fā)骨折的重要原因。另有研究表明骨水泥彌散較廣更能增加椎體剛度,但若推注速度快、患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重則較易發(fā)生骨水泥滲漏[18]。因此為細(xì)化分組探索最佳分布形態(tài),研究根據(jù)AutoCAD處理軟件計(jì)算骨水泥平均彌散區(qū)與團(tuán)塊區(qū)比值,增加混合狀分型進(jìn)行對比研究。

臨床資料顯示3組患者年齡、性別、骨密度T值、合并內(nèi)科疾病、體重指數(shù)、受傷至手術(shù)時(shí)間、脊柱損傷節(jié)段和平均隨訪時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,表明研究結(jié)果不受以上因素干擾,結(jié)果具有可比性。研究分析發(fā)現(xiàn)3組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ODI、Cobb’s角、傷椎前緣壓縮率和VAS評分均低于術(shù)前(P<0.05),表明骨水泥3種分布形態(tài)均可顯著緩解患者疼痛、恢復(fù)脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性以及改善患者生活質(zhì)量。PKP手術(shù)通過球囊擴(kuò)張夯實(shí)椎體周壁,增加外周骨質(zhì)的密度,骨水泥填充雙側(cè)骨折縫隙可減少骨折端微動和刺激傷害感受器,且術(shù)中灌注的骨水泥還可發(fā)揮熱化學(xué)毒性作用損傷傷椎內(nèi)神經(jīng)末梢,達(dá)到一定的止痛效果,因此3組患者VAS評分均明顯降低[19]。傷椎復(fù)位時(shí)PKP球囊擴(kuò)張?zhí)刁w上下終板,夯實(shí)椎體周壁,同時(shí)通過骨水泥填充空腔可使脊柱的軸向負(fù)荷力線后移恢復(fù)脊柱正常力線,進(jìn)而糾正傷椎后凸畸形并恢復(fù)傷椎高度,故3組患者Cobb’s角和傷椎前緣壓縮率均較術(shù)前減小[15]?；颊呋蔚玫郊m正且疼痛明顯改善,生活質(zhì)量顯著提高,故ODI較術(shù)前降低。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)3組患者術(shù)前傷椎前緣壓縮率、術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ODI、Cobb’s角和VAS評分均組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而術(shù)后24 h、3個(gè)月、6個(gè)月和1 a海綿狀組患者傷椎前緣壓縮率高于團(tuán)塊狀組及混合狀組(P<0.05),提示骨水泥分布不同形態(tài)對ODI、Cobb’s角和VAS評分影響較小,而骨水泥呈團(tuán)塊狀及混合狀分布在恢復(fù)椎體高度方面優(yōu)于海綿狀分布。這可能因?yàn)楹＞d狀骨水泥因分布較均勻,密度較小,故對壓縮椎體撐開復(fù)位作用相對較弱,而團(tuán)塊型及混合狀骨水泥密度較高,故在恢復(fù)椎體高度方面效果更好。

3組患者骨水泥滲漏率無明顯差異(P>0.05),而傷椎再發(fā)骨折比例海綿狀組低于團(tuán)塊狀及混合狀組(P<0.05),表明骨水泥呈海綿狀分布傷椎再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)較低,可能和海綿狀分布更能均勻強(qiáng)化椎體剛度有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)若骨水泥分布不均無法擴(kuò)散至對側(cè),則對側(cè)椎體剛度較小,而當(dāng)骨水泥均勻分布則可均勻強(qiáng)化兩側(cè)椎體剛度[20]。因骨水泥團(tuán)塊狀及混合狀較海綿狀分布不均,故傷椎再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)較高。

4 總結(jié)

PKP術(shù)后3種骨水泥分布形態(tài)的患者ODI、Cobb’s角、傷椎前緣壓縮率和VAS評分均較術(shù)前得到顯著改善,其中骨水泥分布不同形態(tài)對ODI、Cobb’s角、VAS評分和骨水泥滲漏率影響較小,但團(tuán)塊狀和混合狀骨水泥分布患者傷椎高度改善更為明顯,海綿狀分布患者再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)較低。