□ 李慧 * 王琛 WANG Chen 劉穎 LIU Ying 劉海虹 LIU Hai-hong

我國是胃癌高發(fā)國家，胃癌在惡性腫瘤中發(fā)病率位居第二，死亡率位居第3 位[1]，嚴(yán)重威脅人們的生命安全。胃癌的治療以外科手術(shù)為主[2]，手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)是患者疾病恢復(fù)的一個重要指標(biāo)。自護(hù)能力是指個體為了維護(hù)和促進(jìn)身心健康而進(jìn)行自我護(hù)理的能力[3]。積極的自我護(hù)理可以增強(qiáng)患者健康促進(jìn)行為，延緩病情，提高生命質(zhì)量[4]。因此，如何盡早恢復(fù)患者的胃腸功能、提高其自護(hù)能力非常關(guān)鍵。個案管理是指包括評估、計劃、服務(wù)、協(xié)調(diào)與監(jiān)控為一體的健康照護(hù)系統(tǒng)，以符合個體的照護(hù)需求[5]。在美國、澳大利亞和中國臺灣、香港等地區(qū)已有成熟、系統(tǒng)的個案管理體系[6]。近年來，個案管理在國內(nèi)部分醫(yī)院有了一定的發(fā)展。本研究采用護(hù)士主導(dǎo)型個案管理對胃癌手術(shù)患者進(jìn)行干預(yù)，旨在促進(jìn)患者胃腸功能盡早恢復(fù)，提高患者自護(hù)能力，為精準(zhǔn)護(hù)理提供依據(jù)。

對象與方法

1.對象。選取2018 年4 月至2019 年1 月北京市某三甲?？漆t(yī)院胃腸腫瘤中心住院的胃癌手術(shù)患者共94 名作為調(diào)查對象。其中男性69 例，女性25 例；年齡33 ～81 歲，平均年齡58.7±11.4 歲。將94 例患者按隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，對照組47 例，其中男性35 例，女性12 例；試驗組47 例，其中男性34例，女性13 例?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理學(xué)診斷為胃癌；(2)行手術(shù)治療；(3)年齡≥18 歲；(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他癌癥；(2)病情危重，不能配合本研究；(3)有認(rèn)知功能障礙及精神疾病者。所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

2.1 研究工具

2.1.1 患者一般資料和疾病相關(guān)資料。研究者自行設(shè)計調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：患者的性別、年齡、婚姻狀況、病理分期等。

2.1.2 觀察指標(biāo)。觀察兩組患者的首次下床時間、首次排氣時間、首次進(jìn)食時間、術(shù)后平均住院日、拔除胃管時間、拔除引流管時間、并發(fā)癥發(fā)生率。由4 名(3 名主管護(hù)師，1 名護(hù)師)經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，工作年限在10 ～15 年的高年資護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行觀察并記錄。

2.1.3 自護(hù)能力量表(Exercise of Self-Care Agency，ESCA)。該量表由Kearny 等[7]研制，為自評量表，包括4 個維度：自我概念(8 個條目)、自護(hù)責(zé)任感(6 個條目)、健康知識(17 個條目)、自護(hù)技能(12 個條目)，共43 個條目，其中11 個條目反向評分。該量表每個條目分值為0 ～4 分，總分為0 ～172 分。得分越高說明患者的自護(hù)能力越強(qiáng)，此問卷已被翻譯為中文版本，中文版的Cronbach'sα系數(shù)為0.87[8]。

2.2 干預(yù)方法。住院期間，對照組患者按照胃癌外科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行治療、護(hù)理及健康宣教?；颊叱鲈汉?，由主管醫(yī)生團(tuán)隊為其制定后續(xù)治療方案，定期進(jìn)行治療和復(fù)查；患者定期參加病房組織的腫瘤公開課，接受健康指導(dǎo)。

在此基礎(chǔ)上，對試驗組患者實施護(hù)士主導(dǎo)型個案管理。由護(hù)理部選拔符合資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行個案管理師崗位競聘、培訓(xùn)和考核。由個案管理師1 名、醫(yī)生1 名組成管理小組，以個案管理師為主導(dǎo)。該管理模式實施時間包括：患者的診斷期、住院治療期、延續(xù)護(hù)理期，從門診收治至術(shù)后6 個月進(jìn)行全程管理。具體干預(yù)措施如下：

2.2.1 建立并完善個案管理病例。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例錄入個案管理系統(tǒng)，并在管理過程中，不斷加以完善。

2.2.2 個案管理內(nèi)容。采取多種形式，如：微信、電話、宣教手冊、病房訪視等，為患者提供全程護(hù)理服務(wù)。①診斷期：個案管理師協(xié)助患者完善術(shù)前檢查，組織并參加患者的病情討論會或多學(xué)科查房，全面了解患者的病情和治療方案；②住院治療期：術(shù)前進(jìn)行病房訪視，為患者提供治療前的相關(guān)信息，幫助患者更好地參與治療決策。術(shù)后第1 ～3 天進(jìn)行病房訪視，指導(dǎo)患者配合醫(yī)護(hù)人員做好癥狀管理、管路管理、傷口管理、功能鍛煉等，并提供護(hù)理咨詢。出院前進(jìn)行病房訪視，為患者預(yù)約復(fù)診，進(jìn)行疾病自我管理的健康教育。③延續(xù)護(hù)理期：督促患者按時隨訪、復(fù)診、放化療等，并錄入隨訪數(shù)據(jù)。術(shù)后1 個月進(jìn)行電話隨訪，解答患者在恢復(fù)期遇到的問題，如：康復(fù)活動、飲食、營養(yǎng)、復(fù)診、后續(xù)治療等；術(shù)后2 ～6 個月進(jìn)行電話及微信隨訪，協(xié)助患者復(fù)診、轉(zhuǎn)診、按時放化療等。

2.2.3 科室公眾微信號的管理。個案管理師負(fù)責(zé)管理科室公眾微信號，為患者提供咨詢及輔導(dǎo)，組織患者參加科室舉辦的腫瘤公開課。

3.統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入及分析。計數(shù)資料用率和百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料用(x±s)表示，采用t 檢驗，以p＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者一般情況比較。兩組患者的一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 患者基本信息

2.兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較。兩組患者在首次下床時間、首次排氣時間、首次進(jìn)食時間的比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，試驗組患者胃腸功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組。見表2。

表2 患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況

3.兩組患者術(shù)后相關(guān)醫(yī)療指標(biāo)比較。兩組患者術(shù)后平均住院日差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，而在拔除胃管時間、拔除引流管時間及并發(fā)癥發(fā)生率方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)。見表3。

4.兩組患者自護(hù)能力得分比較。兩組患者的自護(hù)能力總分及自護(hù)責(zé)任感、健康知識、自護(hù)技能三個維度得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，而自我概念維度得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)。見表4。

表3 患者術(shù)后相關(guān)醫(yī)療指標(biāo)

表4 患者術(shù)后自護(hù)能力得分(分，x±s)

討論

1.能夠促進(jìn)胃癌患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。本研究顯示，試驗組患者胃腸功能恢復(fù)時間優(yōu)于對照組。一方面，術(shù)后早期個案管理師對患者進(jìn)行指導(dǎo)，能有效督促患者進(jìn)行術(shù)后早期功能鍛煉及康復(fù)活動，而術(shù)后早期活動能夠促進(jìn)腹部手術(shù)患者胃腸功能恢復(fù)，減少疼痛和并發(fā)癥的發(fā)生[9]。另一方面，通過個案管理師對患者術(shù)后癥狀、管路、傷口等的有效管理，改善患者癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生，從而促進(jìn)其胃腸功能的恢復(fù)。有研究顯示，通過護(hù)理干預(yù)可以改善患者的心理狀態(tài)，從而促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)[10]。通過個案管理師對患者的全程管理，及時關(guān)注患者的心理變化，給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，是促進(jìn)其胃腸功能恢復(fù)的原因之一。

2.可縮短胃癌患者術(shù)后平均住院日。Maijala V 等[11]對慢性病患者實施個案管理的研究顯示，個案管理可以減少患者的住院時間和再入院率。張婭婭等[12]對120 例胃腸外科患者的研究顯示，個案管理可以降低不良事件發(fā)生，增強(qiáng)護(hù)理效果。本研究中，護(hù)士主導(dǎo)型個案管理可以有效縮短患者的術(shù)后平均住院日，與上述研究結(jié)果一致。這與個案管理師多方面對患者實施連續(xù)性的干預(yù)和指導(dǎo)有關(guān)，能夠及時預(yù)防、發(fā)現(xiàn)患者的生理和心理問題，并采取針對性措施，緩解患者的癥狀體驗，促進(jìn)患者疾病康復(fù)，從而縮短術(shù)后平均住院日。說明護(hù)士主導(dǎo)型個案管理在胃癌手術(shù)患者中應(yīng)用是有效、可行的。

3.可提高胃癌術(shù)后患者自護(hù)能力。本研究顯示，護(hù)士主導(dǎo)型個案管理可以提高胃癌術(shù)后患者的自護(hù)能力。中國臺灣地區(qū)在實施個案管理的過程中同樣發(fā)現(xiàn)，個案管理可以改善患者的自護(hù)能力，確保患者達(dá)到預(yù)期的治療和照護(hù)效果[13]。自護(hù)能力是患者術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵[14]，通過個案管理師對患者實施多種形式的連續(xù)指導(dǎo)和干預(yù)，提高了患者的健康知識水平和自護(hù)技能，提高了患者的疾病自我管理能力和對治療的依從性，從而促進(jìn)疾病康復(fù)[15]。

4.國內(nèi)個案管理的展望。近年來，個案管理已被視為提高醫(yī)療質(zhì)量和降低成本的關(guān)鍵。美國、澳大利亞、荷蘭等國的個案管理經(jīng)過近三、四十年的實踐已逐步完善[6，11，16]，形成了成熟的個案管理師的準(zhǔn)入、培訓(xùn)及認(rèn)證等機(jī)制，而國內(nèi)的個案管理起步較晚[6]。在腫瘤領(lǐng)域，自2011 年開始在乳腺癌領(lǐng)域進(jìn)行嘗試，在肺癌、胃癌等領(lǐng)域開展了如：疼痛、化療、生活質(zhì)量等的單項管理[17-19]，并未形成系統(tǒng)的個案管理體系。因此，構(gòu)建適合我國國情的個案管理對于規(guī)范個案管理實施，提高個案管理成效具有重要的意義[6]。

個案管理師可以由醫(yī)師、護(hù)理人員或其他醫(yī)療專業(yè)人員擔(dān)任。無論國內(nèi)外，護(hù)士都是其中主要的人選。目前，護(hù)士主導(dǎo)型個案管理是國內(nèi)發(fā)展個案管理的主要形式，建立符合中國國情和特色的護(hù)士主導(dǎo)型個案管理體系迫在眉睫，尤其是對于腫瘤患者。

綜上所述，護(hù)士主導(dǎo)型個案管理應(yīng)用在胃癌手術(shù)患者中，能夠促進(jìn)患者的胃腸功能恢復(fù)，縮短術(shù)后平均住院日，提高患者的自護(hù)能力。本研究通過對胃癌手術(shù)患者護(hù)士主導(dǎo)型個案管理的探索和實踐，為癌癥個案管理的發(fā)展提供了可參考的依據(jù)。作為整體護(hù)理的延續(xù)及升華，個案管理已成為一種新型有效的科學(xué)管理模式，給我國的醫(yī)療管理體系提供了新的發(fā)展思路。