□ 劉姍 LIU Shan 周鵬蕾 ZHOU Peng-lei 吳麗 WU Li 張穎 ZHANG Ying 李秋爽 LI Qiu-shuang 季聰華 JI Cong-hua*

臨床決策支持系統(tǒng)(Clinical Decision Support System，CDSS)是指利用人工智能的原理與方法為醫(yī)生和其他醫(yī)療活動(dòng)參與者(護(hù)士、專業(yè)技術(shù)人員以及患者)進(jìn)行臨床決策提供支持的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。它能針對(duì)某一臨床問(wèn)題，基于知識(shí)推理和邏輯運(yùn)算，通過(guò)人機(jī)交互方式，自動(dòng)完成電子病歷中相關(guān)數(shù)據(jù)的采集、處理和分析，并在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)向決策者提供有利于問(wèn)題解決的參考信息[1-2]。

將臨床決策支持系統(tǒng)嵌入醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)中，醫(yī)生在做出診斷、開具醫(yī)囑等決策時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)用臨床知識(shí)庫(kù)相關(guān)信息，為醫(yī)療活動(dòng)提供決策支持。臨床知識(shí)庫(kù)提供的決策只是參考性的建議，主要作用是輔助醫(yī)生準(zhǔn)確判斷患者病情、準(zhǔn)確開具相應(yīng)處方，以減少醫(yī)療事故的發(fā)生[3]。

臨床知識(shí)庫(kù)建設(shè)的基本思想

臨床知識(shí)庫(kù)，是根據(jù)臨床診療、合理用藥、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、臨床護(hù)理等專業(yè)工作的基本特點(diǎn)，通過(guò)將科學(xué)、權(quán)威的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)及相關(guān)學(xué)科知識(shí)進(jìn)行信息標(biāo)準(zhǔn)化處理形成的專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，以實(shí)現(xiàn)臨床知識(shí)的共建和共享，促進(jìn)臨床研究，輔助臨床決策[4]。臨床知識(shí)庫(kù)是CDSS 進(jìn)行決策的核心依據(jù)，反映了某個(gè)領(lǐng)域的專家們對(duì)某個(gè)臨床問(wèn)題所達(dá)成的共識(shí)，是某領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)及專家經(jīng)驗(yàn)等多方面知識(shí)的集合。

目前，國(guó)際上有三四十種臨床知識(shí)庫(kù)，比如Best Practice、Dynamed、Up To Date 等等，國(guó)際臨床知識(shí)庫(kù)存在與國(guó)內(nèi)醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)接困難、臨床醫(yī)生在閱讀外文時(shí)費(fèi)時(shí)等問(wèn)題。國(guó)內(nèi)也有數(shù)個(gè)臨床知識(shí)庫(kù)，比如CNKI 的臨床診療知識(shí)庫(kù)、CNKI 疾病診療知識(shí)庫(kù)等，但國(guó)內(nèi)的臨床知識(shí)庫(kù)存在信息滯后、更新速度慢、信息不全、結(jié)構(gòu)不合理等問(wèn)題。因此，建立可持續(xù)更新的臨床知識(shí)庫(kù)是醫(yī)院發(fā)展的方向，是醫(yī)院臨床決策支持系統(tǒng)的基礎(chǔ)。

臨床知識(shí)庫(kù)建設(shè)的基本流程

醫(yī)院基于臨床決策支持系統(tǒng)的臨床知識(shí)庫(kù)建設(shè)的基本流程包括：平臺(tái)搭建、獲取最新文獻(xiàn)、分析文獻(xiàn)、上傳文獻(xiàn)、審核與發(fā)布、文獻(xiàn)的持續(xù)更新等六個(gè)基本流程。

1.平臺(tái)搭建。首先，建設(shè)臨床知識(shí)庫(kù)需要構(gòu)建可以承載文獻(xiàn)并具有管理功能的數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)。在軟件需求調(diào)研的基礎(chǔ)上，基于Sqlserver 數(shù)據(jù)庫(kù)，用Java 實(shí)現(xiàn)elasticsearch 搜索技術(shù)。

2.獲取最新文獻(xiàn)。采用Noteexpress 軟件，通過(guò)中外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中外各學(xué)會(huì)網(wǎng)站、中外各衛(wèi)生部權(quán)威機(jī)構(gòu)的檢索和原文獲取等手段獲取各類疾病相關(guān)的文獻(xiàn)資料。為了避免陳舊文獻(xiàn)對(duì)臨床應(yīng)用時(shí)造成的誤解，追求文獻(xiàn)的時(shí)效性非常重要。建設(shè)初期，優(yōu)先選擇近兩年的文獻(xiàn)，根據(jù)病種的實(shí)際情況補(bǔ)充檢索兩年以前的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)的種類包括：指南文獻(xiàn)、臨床研究、中醫(yī)名家、中醫(yī)醫(yī)案等方面。

3.分析文獻(xiàn)。確定文獻(xiàn)所屬的類別，將文獻(xiàn)內(nèi)容分解為結(jié)構(gòu)化的信息，具體結(jié)構(gòu)化字段，如表1 所示。結(jié)構(gòu)化的字段采用開放的形式，方便管理員隨時(shí)增減改動(dòng)字段名。

表1 文獻(xiàn)結(jié)構(gòu)化

4.上傳、審核與發(fā)布。由于文獻(xiàn)的內(nèi)容具有專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)，各臨床科室需設(shè)置專人負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的上傳及結(jié)構(gòu)化內(nèi)容的提取。對(duì)于每一個(gè)結(jié)構(gòu)化字段的內(nèi)容都應(yīng)標(biāo)明并上傳相應(yīng)的參考文獻(xiàn)。臨床科室需設(shè)置審核者負(fù)責(zé)上傳文獻(xiàn)后的二次審核，同時(shí)負(fù)責(zé)更新結(jié)構(gòu)化內(nèi)容的工作，審核無(wú)誤后進(jìn)行知識(shí)的發(fā)布。

5.檢索功能。為方便臨床知識(shí)庫(kù)中信息的索取，在各個(gè)類別中均設(shè)置了檢索口徑。疾病、中醫(yī)病名、手術(shù)、藥品均使用相應(yīng)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)編碼，以利于后續(xù)知識(shí)的管理和檢索。

6.持續(xù)更新機(jī)制。良好的持續(xù)更新機(jī)制是維持CDSS 正常運(yùn)行的關(guān)鍵。由于醫(yī)學(xué)知識(shí)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)觀念的不斷更新，臨床知識(shí)庫(kù)需要有一個(gè)持續(xù)更新的機(jī)制，以保持其知識(shí)的新鮮度。因此，需要結(jié)合各個(gè)學(xué)科的特點(diǎn)，建立各個(gè)學(xué)科的更新機(jī)制。

動(dòng)態(tài)規(guī)則的制定

按以上流程完成了臨床知識(shí)庫(kù)的初步建設(shè)，即靜態(tài)臨床知識(shí)庫(kù)的建設(shè)。臨床知識(shí)庫(kù)分為知識(shí)持續(xù)積累的靜態(tài)知識(shí)庫(kù)和知識(shí)持續(xù)觸發(fā)應(yīng)用的動(dòng)態(tài)知識(shí)庫(kù)。單純的靜態(tài)知識(shí)庫(kù)是一個(gè)需要臨床醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)獲取知識(shí)的工具庫(kù)，但在繁忙的臨床工作中，其應(yīng)用性較差。我們需要制定一定規(guī)則下知識(shí)的主動(dòng)推送，即既定場(chǎng)景下的知識(shí)實(shí)現(xiàn)主動(dòng)的觸發(fā)。場(chǎng)景分類觸發(fā)功能必須在較為完善的靜態(tài)知識(shí)庫(kù)積累之后進(jìn)行，這是臨床實(shí)際應(yīng)用的關(guān)鍵。臨床知識(shí)庫(kù)建設(shè)的目的是為了在實(shí)際診療時(shí)，針對(duì)特定的情況為臨床醫(yī)生提供最新的信息參考。這個(gè)過(guò)程必須是主動(dòng)的、內(nèi)容必須具有時(shí)效性。因此，在什么情況下啟動(dòng)場(chǎng)景觸發(fā)，觸發(fā)的顯示形式如何快捷明了非常重要。

為了根據(jù)疾病診斷名稱、檢查方法、處方藥物名稱、手術(shù)名稱等字段達(dá)到觸發(fā)的目的，需要進(jìn)行規(guī)則的配置。規(guī)則以提醒，警告，禁止三種方式提醒醫(yī)生。比如，當(dāng)門診系統(tǒng)在診斷中輸入“發(fā)熱”字符，即自動(dòng)調(diào)用靜態(tài)知識(shí)庫(kù)中的知識(shí)，將發(fā)熱相關(guān)的疾病診斷進(jìn)行觸發(fā)提醒。規(guī)則的制定需要醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、臨床各科室提供需求清單，再配備專人完成規(guī)則的制定與定期更新。

討論

建立具有持續(xù)更新功能的臨床決策支持系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，減輕了工作負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)療效率，提高了醫(yī)療質(zhì)量，保障了醫(yī)療安全。臨床知識(shí)庫(kù)的質(zhì)量直接決定了臨床決策支持系統(tǒng)的正確性。在搭建臨床知識(shí)庫(kù)時(shí)，需要結(jié)合醫(yī)院的重大優(yōu)勢(shì)病種[5]，在保障重大優(yōu)勢(shì)病種的基礎(chǔ)上，不斷完善其他病種的臨床知識(shí)庫(kù)建設(shè)[6]，最終實(shí)現(xiàn)所有病種的臨床決策支持系統(tǒng)的建設(shè)。

基于臨床知識(shí)庫(kù)的臨床決策支持系統(tǒng)是大數(shù)據(jù)思維與醫(yī)院信息化結(jié)合的產(chǎn)物，在創(chuàng)新發(fā)展中必將發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用和影響，將醫(yī)患人員、治療信息、精密設(shè)備等資源有機(jī)連接起來(lái)，形成良性互動(dòng)，推動(dòng)醫(yī)務(wù)工作者傾心醫(yī)治患者疾病，成為新形勢(shì)下醫(yī)院管理創(chuàng)新的切入點(diǎn)和著力點(diǎn)。這是大數(shù)據(jù)時(shí)代，醫(yī)院利用海量數(shù)據(jù)資源優(yōu)化，改進(jìn)診治疾病方式，助推醫(yī)療管理創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展的一個(gè)有效產(chǎn)物，將為患者提供更為安全、高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[7]。