王新，萬露，林雯

（黃石愛康醫(yī)院檢驗科，湖北 黃石435000）

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以患者肺功能進行性下降為主要臨床表現(xiàn)的慢性呼吸道疾病，老年患者易合并肺心?。–CP），并在感染或病情進展時引發(fā)心力衰竭,臨床上準確預(yù)測患者病情變化尤為重要。有研究報道[1-3]，超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、肌鈣蛋白 I（cTnI）、N 端前腦鈉肽(NT-proBNP)、紅細胞分布寬度（RDW）等因素與COPD的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切,且與患者的心功能具有一定的相關(guān)性。本文通過分析 hs-CRP、cTnI、NT-proBNP和RDW水平的變化,探討其在COPD合并CCP患者病情評估中的應(yīng)用價值,為臨床提供診斷依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標本來源 選取2016年1月-2017年12月我院診治的COPD合并CCP患者126例設(shè)為病例組(男 68例，女58例)，平均年齡 68歲，NYHA心功能分級：Ⅰ級30例(男17例，女13例)，Ⅱ級34例(男 19例，女 15例)，Ⅲ級 32例(男 17例，女 15例),Ⅳ級30例（男16例，女14例）。診斷符合《慢性阻塞性肺疾病診療指南》[4]、慢性肺心病診斷標準[5]。同期無合并CCP的COPD患者40例設(shè)為對照組（男22例，女18例），平均年齡65歲。排除急性肺心病者、心胸手術(shù)史者、合并腫瘤者、合并其他影響相關(guān)研究指標變化的重癥慢性疾病等患者。兩組年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，符合可比性要求。

1.2 儀器與試劑 AU5800全自動生化分析儀及配套試劑檢測hs-CRP（免疫透射比濁法）；DXI800全自動免疫發(fā)光分析儀及配套試劑測定cTnI；南京基蛋蛋白免疫定量分析儀及配套試劑測定NTProBNP；LH750全自動血細胞分析儀測定RDW水平。

1.3 檢測方法 病例組取入院次日空腹靜脈血4ml、EDTA-K2抗凝血2ml;對照組取清晨空腹靜脈血4ml、EDTA-K2抗凝血2ml。血清標本3000r/min離心10min，2h內(nèi)檢測；EDTA-K2抗凝血30min內(nèi)檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料均以此表示，兩組間比較采用t檢驗,不同心功能分級患者各計量指標采用單因素方差分析,采用q檢驗進行組間兩兩比較;采用ROC曲線對4個指標及4指標聯(lián)合預(yù)測的診斷效能進行評價。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組4個亞組hs-CRP、cTnI、NT-proBNP和RDW水平比較 病例組4個亞組 hs-CRP、cTnI、NT-proBNP和RDW水平兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。且各指標水平隨著心功能評級的逐級增加而升高。見表1。

表1 病例組hs-CRP、cTnI、NT-proBNP 和RDW水平比較（x±s）

2.2 兩組外周血RDW、cTnI、hs-CRP和NT-ProBNP水平比較 病例組血清RDW、cTnI、hs-CRP和NT-ProBNP水平明顯高于對照組(P＜0.001)。見表2。

表2 兩組RDW、cTnI、hs-CRP和NT-ProBNP水平比較(x±s)

2.3 hs-CRP、cTnI、NT-proBNP 和 RDW 水平對 CO PD合并肺心病的預(yù)測價值 采用ROC曲線分析，四個指標聯(lián)合預(yù)測曲線下面積最大,達到1.000，NT-proBNP、hs-CRPcTnI及RDW,曲線下面積分別為0.961，0.948，0.922 及 0.821，四個指標聯(lián)合診斷具有較高的準確性。見表3，圖1。

3 討論

慢性阻塞性肺病是一種以氣道、肺實質(zhì)及肺血管的慢性炎癥為特征性改變，具有進行性發(fā)展、不完全可逆性氣流受限的慢性呼吸道疾病,炎癥在COPD的病情發(fā)展和并發(fā)癥的形成中占據(jù)重要作用[7,8]。炎癥反應(yīng)加重肺部病變，并誘導(dǎo)和加重缺氧，而缺氧又加重炎癥反應(yīng),很多患者最終發(fā)生肺源性心臟病，甚至引發(fā)心衰。臨床上Ⅲ、Ⅳ級心衰診斷并不困難，但由于Ⅰ、Ⅱ級心衰的病人并非有明顯癥狀，且主訴受人為因素影響比較大，特別是老年患者,往往心功能已經(jīng)下降自己卻沒有異常感覺，這給臨床作出正確判斷帶來一定困難。

hs-CRP是一種非特異性急性時相反應(yīng)蛋白，炎癥狀態(tài)下，細胞因子刺激肝臟產(chǎn)生hs-CRP并釋放入血，數(shù)小時內(nèi)呈現(xiàn)升高反應(yīng)，并隨著機體炎癥反應(yīng)的消退而恢復(fù)正常，hs-CRP常被作為炎癥反應(yīng)的敏感指標。文獻報道[9]，機體hs-CRP水平增加是慢性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致心血管疾病發(fā)病的一項獨立危險因素,其水平變化對心血管疾病的療效判定和評估預(yù)后具有重要意義。另外，hs-CRP的大量合成可影響血管內(nèi)一氧化碳的合成,進而損傷上皮功能引發(fā)肺功能下降,肺功能的受損程度通常與感染的嚴重程度呈正相關(guān)[10]。同時，hs-CRP在心肌細胞中可激活補體系統(tǒng)、激活炎癥反應(yīng)而誘導(dǎo)心肌細胞凋亡，加速心肌細胞損傷[11]。本研究中，病例組hs-CRP明顯升高,且伴隨心衰程度的加重而升高，與文獻報道一致。

圖 1 血 清 hs-CRP、cTnI、NT-proBNP 和RDW水平對COPD合并肺心病的ROC曲線

表3 血清hs-CRP、cTnI、NT-proBNP和RDW水平的診斷價值

BNP是心室肌合成與分泌的一種多肽類激素，具有擴張血管和利鈉利尿等作用，在心力衰竭患者診斷和預(yù)后判斷中的價值已經(jīng)得到確認。BNP前體經(jīng)蛋白酶剪切后形成無活性的NT-proBNP和有活性的BNP，兩者有著相同的臨床意義，但NT-proBNP半衰期較BNP長,穩(wěn)定性和敏感性更好。生理狀態(tài)下，NT-proBNP在心室肌中很少表達，當心肌缺血,心室容量負荷或壓力負荷增加或心室壁應(yīng)力升高時，其合成與釋放陡增，臨床上常將其作為心力衰竭的重要檢測指標[12]。NT-proBNP作為CO PD合并CCP患者發(fā)生心力衰竭的評估指標時，其水平在血液中的升高程度與心力衰竭程度呈正相關(guān)，心功能越差，NT-proBNP水平越高。COPD合并CCP由于病程長,患者缺氧嚴重，肺功能嚴重下降，甚至有低氧血癥發(fā)生，進而導(dǎo)致心室功能障礙，引發(fā)心力衰竭，刺激BNP分泌增加。本研究顯示，病例組患者 NT-proBNP 水平（718±167ng/L），明顯高于對照組的NT-proBNP水平(173±89 ng/L)(P<0.01)，且在不同心功能分級患者中存在顯著差異，心功能Ⅳ級患者NT-proBNP水平最高，Ⅰ級患者最低。這說明NT-proBNP水平與COPD合并CCP患者的心功能嚴重程度和靶器官的損害程度密切相關(guān),并且反映了COPD合并CCP患者病情的嚴重程度。

cTnI是心肌細胞的結(jié)構(gòu)蛋白,是心肌細胞損傷的重要標志。CCP患者由于通氣功能障礙，發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，進而導(dǎo)致心肌損傷，而心衰又使心肌缺血、缺氧加重,導(dǎo)致肌鈣蛋白釋放入血。研究證實[13]，COPD急性加重期患者常規(guī)檢測血清cTnI,對于及時了解COPD患者心肌損害程度,改善療效有著重要的臨床意義。本研究中，COPD合并CCP患者血清cTnI水平顯著高于無合并CCP的COPD患者,提示cTnI能反映COPD合并CCP患者病情的嚴重程度,血清cTnI水平越高，患者心功能越差，心室重構(gòu)越嚴重，預(yù)后越差。

RDW是反映外周血中紅細胞體積大小異質(zhì)性的參數(shù)，臨床上多用于貧血的診斷與鑒別診斷。近年有學(xué)者提出，COPD患者存在包括氧化應(yīng)激、全身炎性反應(yīng)、營養(yǎng)代謝異常等多種病理改變時，RDW能夠反映出這些病理改變，可對患者的預(yù)后做出提示[14]。本研究中,COPD合并肺心病患者RD W顯著高于對照組，在不同心功能分級患者中，RD W水平有明顯差異，推斷RDW或許可能是一種反映機體炎癥水平的標志物,炎癥介質(zhì)對紅細胞成熟過程形成抑制，增加了紅細胞體積的異質(zhì)性。

本 研 究 證 實 了 hs-CRP、cTnT、NT-proBNP、RDW的水平與COPD合并CCP有密切關(guān)系，合并CCP 組 hs-CRP、cTnT、NT-proBNP、RDW 水平明顯高于對照組，進一步對不同心功能等級患者的hs-CRP、cTnT、NT-proBNP、RDW 進行比較，發(fā)現(xiàn)患者的心功能越差，其機體炎癥反應(yīng)越嚴重，心肌被損害越嚴重,這也證明了由于COPD患者缺氧嚴重而產(chǎn)生低氧血癥，致使心功能障礙，進而加重心功能衰竭。 說明血清 hs-CRP、hs-cTnT、NT-proBNP、RDW水平可以在一定程度上反映COPD合并肺心病患者病情的嚴重程度。通過采用ROC曲線分析，4項指標聯(lián)合檢測的敏感度、特異度遠遠高于其他單項指標的預(yù)測價值。

綜上所述,聯(lián)合檢測在不同分級心力衰竭患者進行診斷和評估中具有重要的臨床意義,對患者病情的準確評估，具有指導(dǎo)作用。