李明明

（安陽市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 安陽 455000）

創(chuàng)傷是指機(jī)械因素所致的人體器官及組織的破壞，不僅可發(fā)生在戰(zhàn)爭時(shí)期，還可發(fā)生在和平時(shí)期，由于農(nóng)業(yè)、工業(yè)、交通業(yè)等的快速發(fā)展，割傷、刺傷、交通傷、墜落傷、機(jī)械傷等各種事故所造成的創(chuàng)傷越來越多，若為嚴(yán)重創(chuàng)傷可引起全身反應(yīng)，出現(xiàn)致命的大出血、窒息、休克等嚴(yán)重表現(xiàn)[1]。創(chuàng)傷后嚴(yán)重出血的患者常常導(dǎo)致血容量大量丟失，導(dǎo)致凝血功能紊亂，常需大量輸血進(jìn)行救治，而血漿及紅細(xì)胞比例的不同常對(duì)患者凝血功能及免疫功能等指標(biāo)產(chǎn)生不同的影響[2]。因此為確定更有效的輸注比例,現(xiàn)對(duì)我院收治的114例創(chuàng)傷后需大量輸血的患者給予不同輸注比例進(jìn)行研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年2月-2018年2月我院接收的114例嚴(yán)重創(chuàng)傷失血患者，所有患者均在入院24h內(nèi)紅細(xì)胞輸注量≥10U。將本組患者按照輸注新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma，F(xiàn)FP）與紅細(xì)胞（Red blood cell，RBC）比例不同，分為高比例組（FFP:RBC≥1:1）51 例、中比例組（FFP:RBC≥1:2，＜1:1）38 例、低比例組（FFP:RBC＜1:2）25 例。 其中高比例組男37例,女14例,年齡22～74歲,平均年齡（45.56±10.79）歲；中比例組男 26 例，女 12 例，年齡 26～72 歲，平均年齡（44.86±10.28）歲；低比例組男16例，女9例，年齡24～74歲，平均年齡（45.46±10.09）歲；3組患者性別、年齡等一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴入院24h內(nèi)紅細(xì)胞輸注量≥10U；⑵年齡為22～74歲；⑶符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，且患者家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴嚴(yán)重顱腦損傷的患者；⑵臨床資料不完善的患者。

1.2 治療方法 對(duì)本研究所有患者均行氣管插管、機(jī)械通氣等常規(guī)治療，并及時(shí)檢測(cè)患者動(dòng)脈血壓，輸注晶體液維持患者血容量。當(dāng)失血量超過1000 ml時(shí),開始輸注濃縮紅細(xì)胞及新鮮冰凍血漿，使機(jī)體血紅蛋白（hemoglobin，HGB）量維持在 80～100g/L以上,中心靜脈壓能維持在12～15cmH2O。將輸血的比例單位設(shè)置為100ml：1U，1U濃縮紅細(xì)胞相當(dāng)于全血200ml，其中高比例組新鮮冰凍血漿與濃縮紅細(xì)胞比例為1:1；中比例組新鮮冰凍血漿與濃縮紅細(xì)胞比例為1:2；低比例組新鮮冰凍血漿與濃縮紅細(xì)胞比例為1:3。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴血常規(guī)：于輸血前、后分別行血常規(guī)檢查，記錄患者HGB及血小板（Platelet，PLT）數(shù)量；⑵凝血功能指標(biāo)：輸血前、后分別采集患者晨起空腹靜脈血3ml,經(jīng)離心處理后取上清液,-20℃低溫保存待測(cè)。用全自動(dòng)凝血分析儀測(cè)定凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化比率(Prothrombin time-International Normalized Ratio，PT-INR)、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（Fg）水平變化；⑶免疫功能變化:輸血前、后分別采集患者晨起空腹靜脈血3ml，經(jīng)離心處理后取上清液，-20℃低溫保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法 (ELISA)檢測(cè)患者輸血前后血清CD3+、CD 4+、CD8+水平。⑷電解質(zhì)平衡狀況：用乙二胺四乙酸二鈉抗凝管收集3 ml靜脈血，于輸血前后分別采集患者靜脈血，測(cè)定 K+、Ca2+、Na+水平；⑸血液制品使用情況：記錄3組患者24h內(nèi)血液制品輸注情況，包括懸浮紅細(xì)胞、冷沉淀、PLT、住院期間紅細(xì)胞輸注總量；⑹預(yù)后情況：觀察3組患者輸血后生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件分析本研究涉及數(shù)據(jù)，采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示計(jì)量資料，3組間比較采用方差分析，組內(nèi)及兩兩比較采用t檢驗(yàn)；采用“率”表示計(jì)數(shù)資料，組間比較用檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HGB及PLT數(shù)量比較 輸血前3組HGB、PLT數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與輸血前相比，輸血后高、中比例組HGB數(shù)量上升，低比例組降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，組間差異比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；輸血后三組患者PLT數(shù)量均降低，且低比例組明顯低于高比例組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 3組患者輸血前后HGB及PLT數(shù)量比較(x±s)

2.2 凝血功能比較 輸血前3組血清PT-INR、APTT、Fg 水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與輸血前相比，輸血后高、中比例組PT-INR、APTT水平,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05），低比例組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且高比例組明顯低于低比例組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；輸血后高、中比例組患者Fg水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），低比例組Fg水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且高比例組明顯高于中、低比例組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

2.3 免疫功能比較 輸血前3組血清CD3+、CD4+、CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；輸血后高比例組血清CD3+、CD4+、CD8+水平與輸血前相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，中、低比例組 CD3+、CD4+水平明顯降低,CD8+明顯增高,且高比例組清CD3+、CD4+明顯高于中、低比例組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，CD8+明顯低于中、低比例組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表 3。

表2 3組患者輸血前后凝血功能指標(biāo)變化(x±s)

表3 3組患者輸血前后血清CD3+、CD4+、CD8+水平比較(x±s，%)

2.4 電解質(zhì)平衡情況比較 輸血前3組血清K+、Ca2+、Na+水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；輸血后3組血清K+水平與輸血前相比明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且高比例組明顯高于中、低比例組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；Ca2+、Na+水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且高比例組明顯低于中、低比例組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表 4。

表4 3組患者輸血前后血清K+、Ca2+、Na+水平比較(x±s，mmol/L)

表5 3組患者血液制品使用情況比較(x±s，U)

2.5 血液制品使用情況比較 高比例組冷沉淀、PLT使用量均略高于中、低比例組，懸浮紅細(xì)胞使用量高于低比例組，低于中比例組，但組間差異比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；高比例組紅細(xì)胞輸注總量明顯低于中、低比例組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表 5。

2.6 生存情況比較 住院期間高比例組死亡2例，死亡率為3.92%;中比例組死亡4例,死亡率為10.5 3%,低比例組死亡4例，死亡率為16%，三組患者死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

創(chuàng)傷患者大出血后由于大量血液丟失及大量液體復(fù)蘇，可導(dǎo)致患者凝血功能障礙、低體溫和酸中毒三聯(lián)征的發(fā)生率增高,使患者組織損傷進(jìn)一步加重，最終將會(huì)導(dǎo)致患者死亡[3]。其中創(chuàng)傷后失血性休克的死亡率極高，故如何早期識(shí)別出血風(fēng)險(xiǎn)、減少失血量、控制活動(dòng)性出血、穩(wěn)定血流動(dòng)力血等成為臨床治療的重點(diǎn),也是臨床急需解決的重要問題[4]。而創(chuàng)傷后出血嚴(yán)重的患者常需大量輸血，其中大量輸血是指在嚴(yán)重活動(dòng)性出血的患者24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞≥10U,研究證實(shí)[5]，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者大量輸血為有效救治措施,可明顯提高患者的生存率。但大量輸血可稀釋凝血因子，造成創(chuàng)傷性凝血病（Trauma-induced coagulopathy，TIC）[6]，主要表現(xiàn)為凝血功能障礙，研究指出[7]，創(chuàng)傷后20min內(nèi)即可出現(xiàn)纖溶亢進(jìn)，創(chuàng)傷越嚴(yán)重，纖溶亢進(jìn)越嚴(yán)重，若不及時(shí)救治，合并創(chuàng)傷后酸中毒、低體溫，則可導(dǎo)致患者多器官功能衰竭而死亡。研究顯示[8]，若患者嚴(yán)重創(chuàng)傷后合并凝血功能障礙,則患者24h死亡率相對(duì)未發(fā)生TIC者將會(huì)明顯增高。還有研究指出[9],大量輸血時(shí)血漿及紅細(xì)胞輸注比例的適當(dāng)，可提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的生存率,但關(guān)于輸注比例究竟多少最為適當(dāng)卻一直未形成共識(shí)。2016年《歐洲創(chuàng)傷性嚴(yán)重出血和凝血病管理指南》[10]提出對(duì)需大量輸血的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者,輸注血漿與紅細(xì)胞之比≥1：2，證據(jù)等級(jí)為1B級(jí)。故本研究以此為界點(diǎn)，將研究對(duì)象分為高、中、低比例3組。

本研究結(jié)果顯示,輸血后高、中比例組PT-IN R、APTT變化不大，低比例組明顯增高,說明高比例輸注可明顯改善患者凝血功能；輸血后高、中比例組患者Fg水平均升高,低比例組Fg水平降低,考慮可能是臨床大量輸血多采用加壓快速輸注的方式，且一般血液均為冷血，降低患者體溫的同時(shí)增加凝血因子消耗,而高比例輸注可減少凝血因子消耗,改善患者凝血功能,預(yù)防凝血功能障礙[11,12]；同時(shí)可能由于本研究采用新鮮冰凍血漿進(jìn)行治療，因?yàn)槠胀ū鶅鲅獫{中缺乏凝血因子VIII、V，而新鮮冰凍血漿中含有穩(wěn)定的凝血因子,可在一定程度上改善大量輸血患者的凝血功能,降低出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)高比例組紅細(xì)胞輸注總量明顯低于中、低比例組，考慮可能是高比例輸血患者凝血功能得到一定改善,則不可控出血的幾率降低，之后需要的紅細(xì)胞量隨之降低。而3組懸浮紅細(xì)胞、冷沉淀、PLT使用量組間差異比較均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要是因?yàn)檠獛熨Y源較緊張，冷沉淀及PLT比較有限，故輸注量均較小。本研究結(jié)果顯示，輸血后三組患者PLT數(shù)量均降低，且低、中比例組明顯低于高比例組,考慮可能是大量輸血及輸注晶體液造成血液稀釋,或PLT由于自身趨附作用向出血部位聚集，導(dǎo)致PLT消耗性減少[13]；而高比例輸血組可明顯較少PLT消耗,進(jìn)一步改善機(jī)體凝血功能。

對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者給予大量輸血,可快速補(bǔ)充血容量，防止患者休克死亡，也能降低術(shù)中意外的發(fā)生率,且利于術(shù)后康復(fù)，但輸血常導(dǎo)致免疫抑制的發(fā)生[14]。本研究結(jié)果顯示，低比例組血清CD3+、CD4+水平相比術(shù)前明顯降低、CD8+水平明顯增高，高比例組血清CD3+、CD4+、CD8+水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮可能是低比例輸血造成患者免疫功能紊亂,造成T細(xì)胞活性下降，T細(xì)胞亞群平衡失調(diào),導(dǎo)致免疫功能下降。高比例輸血對(duì)患者免疫功能影響較小，使術(shù)后恢復(fù)更穩(wěn)定。大量輸血時(shí)輸注的一般為庫存血,保存期間隨著紅細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能逐漸減退,細(xì)胞內(nèi)K+外流，Na+內(nèi)流，而且隨著紅細(xì)胞膜通透性變大,細(xì)胞外K+水平可明顯增高,因此輸血期間必須嚴(yán)格檢測(cè)K+水平變化，以防發(fā)生高鉀血癥等電解質(zhì)紊亂[15]；大量輸血時(shí)機(jī)體常處于酸性環(huán)境中，Ca2+水平常較高,故輸血期間一般不補(bǔ)鈣,但低血容量糾正后若出現(xiàn)低鈣血癥，則需要補(bǔ)鈣[16]。本研究結(jié)果顯示輸血后3組患者血清K+水平與輸血前相比明顯增高,但并未出現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血癥患者,考慮可能與患者腎臟排鉀作用以及輸血后功能正常的紅細(xì)胞重新回收溢出細(xì)胞外的K+有關(guān)；Ca2+、Na+水平明顯降低,但并未發(fā)現(xiàn)低鈣血癥患者,考慮可能是機(jī)體骨庫鈣動(dòng)員能力較強(qiáng)，且輸血時(shí)酸性環(huán)境使Ca2+水平增高。

Murad等經(jīng)分析證實(shí)[17]，新鮮冰凍血漿與紅細(xì)胞比例＞1:3時(shí)，大量輸血患者的死亡率明顯降低，Wafaisade等研究指出[18]，新鮮冰凍血漿與紅細(xì)胞比例＞1:1時(shí)，患者生存率得到明顯提高。本研究結(jié)果顯示,住院期間高比例組死亡率低于中、低比例組，由于研究樣本量較少,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，高比例即新鮮冰凍血漿與紅細(xì)胞比例≥1:1進(jìn)行輸血時(shí)，可減輕凝血因子消耗，明顯改善患者凝血功能，同時(shí)對(duì)機(jī)體免疫功能影響較小,使大量輸血后患者可在免疫功能較好的情況下盡快恢復(fù);另外可保持機(jī)體電解質(zhì)平衡，防止出現(xiàn)高鉀血癥、高鈣血癥等輸血并發(fā)癥；同時(shí)減少后續(xù)紅細(xì)胞輸注量，節(jié)約血資源；并可明顯降低大量輸血患者住院期間死亡率。