賈小村

（河南省漯河市中心醫(yī)院輸血科，河南 漯河 462000）

異位妊娠破裂大出血為婦產(chǎn)科常見病癥，具有起病急、出血多等特點(diǎn)，若不予以及時(shí)干預(yù)可導(dǎo)致失血性休克，危及患者生命安全，因此常需采取大量輸血治療，以擴(kuò)充血容量，保持血壓及其他生命體征平穩(wěn)[1,2]。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，盡管大量輸血挽救了大出血患者生命，但可造成體溫下降、血小板減少、凝血因子稀釋等問題，增加凝血功能障礙、彌散性血管內(nèi)溶血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后[3-5]。有文獻(xiàn)報(bào)道，輸血總量超出2.5 L能顯著提高出血傾向,超出5 L則能造成1/3左右患者產(chǎn)生出血，因此對大量輸血患者需加強(qiáng)干預(yù),以降低出血風(fēng)險(xiǎn)[6]。有關(guān)研究報(bào)道,在輸血過程中適當(dāng)提高新鮮冰凍血漿輸注比例，以新鮮冰凍血漿與紅細(xì)胞懸液1:1的比例實(shí)施輸注可有效改善輸血患者預(yù)后情況[7]。本研究選擇114例異位妊娠破裂大出血患者,實(shí)施分組探討,旨在分析紅細(xì)胞懸液與血漿不同比例輸注在其大量輸血中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2014年3月-2018年5月我院異位妊娠破裂大出血患者114例,均行大量輸血治療,按輸血過程中輸注血漿與紅細(xì)胞比例不同分為 A 組（n=47）、B 組（n=39）、C 組（n=28）。3 組年齡、體質(zhì)量、停經(jīng)時(shí)間、異位妊娠類型及存在糖尿病史、心血管疾病史人數(shù)比例等一般資料均衡可比（P＞0.05），見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》中相關(guān)要求。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴經(jīng)超聲檢查及出血量測定確診為異位妊娠破裂大出血;⑵于24 h內(nèi)輸注紅細(xì)胞總量≥10 U；⑶無精神系統(tǒng)疾??；⑷患者或其家屬知曉本研究，簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴合并嚴(yán)重肝病、惡性腫瘤、血液病及先天性凝血功能障礙等可能影響機(jī)體凝血功能疾病者；⑵腎肺心等臟器產(chǎn)生器質(zhì)性病變者；⑶近期應(yīng)用抗凝藥物治療者；⑷年齡不足18歲者。

1.3 方法

1.3.1 輸注方法 輸注血漿及紅細(xì)胞懸液均為本市中心血站所提供,放置在醫(yī)院儲血專用冰箱內(nèi)儲存,備用血液均是在有效期內(nèi);在明確患者需大量輸血并排除禁忌癥后采取大量輸血治療;每單位紅細(xì)胞懸液由200 ml的全血制備而成；輸血時(shí)A組采取高比例血漿輸注(血漿與紅細(xì)胞比例＞1:1，每100ml血漿匹配1 U紅細(xì)胞懸液為比例1:1)，B組采取中比例血漿輸注 (血漿與紅細(xì)胞比例處于1:2～1:1),C組采取低比例血漿輸注 (血漿與紅細(xì)胞比例＜1:2)，持續(xù)輸注到患者生命體征恢復(fù)穩(wěn)定。3組于治療期間均不應(yīng)用其他可能影響機(jī)體凝血功能的藥物。

1.3.2 檢測方法 抽取患者4 ml清晨空腹靜脈血，放入到含檸檬酸鈉抗凝管內(nèi),而后采用離心機(jī)以2500 r/min離心速度離心約8 min，分離血漿，應(yīng)用貝克曼ACL9000全自動(dòng)血凝儀測定血漿活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（Fg）水平，應(yīng)用日本光電MEK-7222K全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測定血漿血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血紅蛋白（Hb）水平，有關(guān)操作嚴(yán)格按儀器說明書執(zhí)行，測定3次，以3次結(jié)果平均值為最終測定結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo) ⑴3組輸注前、輸注24 h后血常規(guī)指標(biāo)（PLT、Hb）水平；⑵3組輸注前、輸注 24 h后凝血功能指標(biāo)（APTT、PT、Fg）水平；⑶3 組血液制品輸注情況；⑷3組住院時(shí)間、病死率；⑸3組不良事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所得數(shù)據(jù)均錄入軟件SPSS 21.0內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料（血常規(guī)、凝血功能指標(biāo)水平、血液制品輸注情況、住院時(shí)間）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，t檢驗(yàn)，多組間比較行方差分析，多重比較行LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料（病死率、不良事件發(fā)生情況）以 n（%）表示，比較用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 3組一般資料對比

2 結(jié)果

2.1 3組輸注前、輸注24 h后血常規(guī)指標(biāo)水平 3組輸注前PLT、Hb水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組輸注 24 h后 Hb水平與輸注前比較及各組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），輸注24 h后B組、C組的PLT水平均較輸注前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而A組輸注24 h后PLT水平與輸注前對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.0 5),組間比較,A組輸注24 h后PLT水平高于B組、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

2.2 3組輸注前、輸注24 h后凝血功能指標(biāo)水平3組輸注前APTT、PT、Fg水平對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；輸注 24 h后 B 組、C 組的 APTT、PT水平均較輸注前提高，F(xiàn)g水平較輸注前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；而A組輸注24 h后AP TT、PT、Fg水平與輸注前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,組間對比，A 組輸注 24 h 后 APTT、PT 水平低于B組、C組，F(xiàn)g水平高于B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表2 對比3組輸注前、輸注24 h后血常規(guī)指標(biāo)水平(x±s)

2.3 3組血液制品輸注情況 3組輸注24 h內(nèi)血小板、冷沉淀、懸浮紅細(xì)胞的輸注量相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);A組住院期間紅細(xì)胞輸注總量低于B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表4。

2.4 3組住院時(shí)間、病死率 3組病死率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；A組住院時(shí)間短于B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 5。

2.5 3組不良事件發(fā)生情況 3組不良事件發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 6。

表3 對比3組輸注前、輸注24 h后凝血功能指標(biāo)水平(x±s)

表4 對比3組血液制品輸注情況(x±s，U)

表5 對比3組住院時(shí)間、病死率(x±s)

表6 對比3組不良事件發(fā)生情況n（%）

3 討論

大量輸血是異位妊娠破裂大出血患者重要救治手段之一,可于短時(shí)間內(nèi)經(jīng)過大量補(bǔ)充紅細(xì)胞進(jìn)而使機(jī)體血紅蛋白水平及攜氧能力維持在較高水平,并經(jīng)過補(bǔ)充一定量膠體液和晶體液維持患者血容量，進(jìn)而保障血壓和其他生命體征穩(wěn)定，避免失血性休克發(fā)生[8,9]。但有關(guān)研究指出，大出血可致使大量凝血因子及血小板流失,且于止血過程中亦會(huì)導(dǎo)致凝血因子消耗,實(shí)施大量輸血會(huì)因稀釋作用導(dǎo)致凝血因子和血小板水平進(jìn)一步下降,進(jìn)而易引發(fā)凝血功能障礙、酸中毒、過低體溫等，形成二次創(chuàng)傷，不利于患者預(yù)后，需實(shí)施及時(shí)干預(yù)[10-12]。

有關(guān)研究報(bào)道,冰凍血漿中包含豐富凝血因子,可一定程度地改善大量輸血者凝血功能，避免凝血功能障礙產(chǎn)生[13-16]。但目前臨床對于大量輸血方案中血細(xì)胞懸液和血漿的最佳輸注比例尚無統(tǒng)一意見。有國外研究指出，輸注血漿和紅細(xì)胞懸液比例控制在1:1及以上能提升大量輸血患者生存率[17]。國內(nèi)張瑚敏[18]研究報(bào)道，大量輸血時(shí)血漿和紅細(xì)胞懸液比例為1:1組APTT、PT水平顯著低于為1:2組及1:3組，F(xiàn)g水平高于為1:2組及1:3組，故建議在大量輸血時(shí)采取高比例血漿輸注，將血漿和紅細(xì)胞懸液比例控制在1:1，而后視凝血功能狀況，補(bǔ)充冷沉淀及血小板等有關(guān)血液成分，減少凝血功能障礙產(chǎn)生。

本研究依據(jù)異位妊娠破裂大出血患者大量輸血時(shí)紅細(xì)胞懸液與血漿輸注比例實(shí)施分組探究，結(jié)果顯示,3組輸注24 h后Hb水平比較,無明顯差異(P＞0.05),但A組PLT、Fg水平均高于B組、C組，APTT、PT 水平低于 B 組、C 組（P＜0.05）。 表明采取高比例血漿輸注,將血漿和紅細(xì)胞懸液比例控制在1:1之上可促進(jìn)PLT、Fg水平恢復(fù)正常，改善凝血異常。分析其原因?yàn)檠獫{中含有大量纖維連接蛋白、Fg、Ⅷ因子、血管性血友病因子等全部凝血因子，纖維連接蛋白可加速纖維蛋白交聯(lián)，促進(jìn)細(xì)胞黏著及損傷創(chuàng)面肉芽組織再生,縮短傷口愈合時(shí)間，F(xiàn)g能增強(qiáng)血小板聚集功能，此外，Ⅷ因子能促進(jìn)內(nèi)源凝血系統(tǒng)激活,血管性血友病因子能和膠原纖維及血小板結(jié)合,于血管產(chǎn)生破裂時(shí)血小板能以其為中介，黏著在膠原纖維上，生成血栓，加速止血，因此適當(dāng)提升大量輸血時(shí)血漿輸注比例，能增加血液內(nèi)凝血因子含量,促進(jìn)凝血異常情況改善[19-21]。本研究結(jié)果中，3組輸注24 h內(nèi)血小板、冷沉淀、懸浮紅細(xì)胞的輸注量相比,無明顯差異(P＞0.05),但A組住院期間紅細(xì)胞輸注總量低于B組、C組（P＜0.05）。表明大量輸血時(shí)將血漿和紅細(xì)胞懸液比例控制在1:1之上,可減少住院期間紅細(xì)胞輸注總量。分析其原因與大量輸血時(shí)采取較高比例輸注血漿可改善患者凝血功能,減少不可控制出血情況發(fā)生,進(jìn)而降低了之后治療中紅細(xì)胞用量有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，3組病死率及不良事件發(fā)生率比較，無明顯差異（P＞0.05），但A組住院時(shí)間短于B組、C組（P＜0.05）。表明大量輸血時(shí)，將血漿和紅細(xì)胞懸液比例控制在1:1之上可促進(jìn)患者恢復(fù)。分析其原因?yàn)榇罅枯斞獣r(shí)采取較高比例輸注血漿能促進(jìn)凝血，重建機(jī)體凝血機(jī)制，加速止血，進(jìn)而促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述,異位妊娠破裂大出血患者大量輸血時(shí)將血漿和紅細(xì)胞懸液比例控制于1:1之上，能防止凝血功能障礙，降低住院期間紅細(xì)胞輸注總量，加速患者恢復(fù)。但本研究結(jié)果尚存在一定局限性，所選樣本量少，且屬單中心研究，研究結(jié)果可能存在一定偏倚性，仍需臨床多中心、多渠道選擇樣本增加樣本量實(shí)施進(jìn)一步探討。