張軍橋，徐 潔，李永祥，劉洪瑋，張 巖*

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系，山東 濰坊 261053；2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濰坊 261031）

剖宮產(chǎn)術(shù)是臨床上常見(jiàn)的手術(shù)方式。腰硬聯(lián)合阻滯起效快、用藥量少、對(duì)胎兒影響小，是剖宮產(chǎn)手術(shù)的首先麻醉方式[1-2]。阿片類(lèi)激動(dòng)藥鞘內(nèi)注射在臨床麻醉與鎮(zhèn)痛治療上應(yīng)用廣泛，其中嗎啡作為阿片類(lèi)藥物的典型代表，是第一種在人體鞘內(nèi)應(yīng)用的阿片類(lèi)藥物。多學(xué)科鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛專(zhuān)家會(huì)議(The poly analgesic consensus conference PACC)在2007年的共識(shí)中推薦了另一鞘內(nèi)注射的一線(xiàn)阿片類(lèi)藥物:氫嗎啡酮[3]。來(lái)自國(guó)外的一份研究發(fā)現(xiàn)嗎啡通過(guò)鞘內(nèi)和硬膜外途徑的鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于氫嗎啡酮，但氫嗎啡酮帶來(lái)的副作用更小，可以作為嗎啡鞘內(nèi)注射的替代品[4]。筆者將氫嗎啡酮復(fù)合鹽酸羅哌卡行腰硬聯(lián)合阻滯，驗(yàn)證氫嗎啡酮鞘內(nèi)注射用于剖宮產(chǎn)術(shù)中的安全性和有效性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2018年10月～2019年4月單胎足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)120例，年齡21～42歲，體重59～91 kg，術(shù)前無(wú)妊高癥、胎盤(pán)早剝、胎兒窘迫、前置胎盤(pán)等妊娠合并癥，無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證，術(shù)前無(wú)麻醉藥物和止痛藥物使用史，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為氫嗎啡酮-復(fù)合羅哌卡因組（RH組）及單純羅哌卡因組(R組)，其中RH組62例，R組58例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，均簽署患者知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁食水，入室后監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心率、脈搏、血氧飽和度，面罩吸氧，氧流量2～4 L/min，開(kāi)放上肢靜脈通道后，取左側(cè)臥位實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，1%的鹽酸利多卡因于L3-4間隙穿刺點(diǎn)行局部浸潤(rùn)麻醉，用一次性硬膜外穿刺針行硬膜外穿刺成功后，經(jīng)硬膜外針導(dǎo)入25G腰麻針，R組蛛網(wǎng)膜下腔以1mL/8s的速度注入0.75%的鹽酸羅哌卡因15 mg+10%葡萄糖1 mL，RH組以相同的速度注入0.75%的鹽酸羅哌卡因15 mg+10%葡萄糖1 mL+鹽酸氫嗎啡酮40 μg。注射完畢后均向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，固定導(dǎo)管使產(chǎn)婦平臥后平臥后用針刺法測(cè)定感覺(jué)運(yùn)動(dòng)平面，即為麻醉初始阻滯平面，調(diào)整手術(shù)床平面，使阻滯平面達(dá)到T4-T6水平，若仍低于T6水平，則硬膜外追加2%鹽酸利多卡因。術(shù)中出現(xiàn)呼吸困難、低血壓、惡心嘔吐等不良反應(yīng)時(shí)分別對(duì)癥處理，術(shù)畢測(cè)定麻醉阻滯平面即位麻醉結(jié)束平面，分別連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

監(jiān)測(cè)記錄麻醉初始平面、術(shù)畢麻醉結(jié)束平面，記錄麻醉實(shí)施后至感覺(jué)阻滯平面到達(dá)T6所需的時(shí)間，記錄術(shù)中寒戰(zhàn)、牽拉反射、呼吸困難、低血壓、惡心嘔吐及皮膚瘙癢的發(fā)生情況。記錄胎兒剖出后1 min時(shí)Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用“±s”表示，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

（1）所有產(chǎn)婦均順利完成麻醉和手術(shù)，產(chǎn)婦和新生兒無(wú)麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。兩組產(chǎn)婦年齡、體重、手術(shù)時(shí)間以及新生兒Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1

表1 兩組產(chǎn)婦及新生兒一般情況比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦及新生兒一般情況比較（±s）

注：結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

項(xiàng)目 RH組 R組年齡（y） 31.90±4.99 30.50±5.10體重（kg） 75.06±8.19 74.33±7.67手術(shù)時(shí)間（min） 53.47±11.97 54.91±13.16 Apgar評(píng)分（分） 9.87±0.34 9.88±0.33

（2）兩組產(chǎn)婦麻醉實(shí)施后麻醉初始平面以及術(shù)畢麻醉結(jié)束平面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P＞0.05)。RH組感覺(jué)阻滯平面到達(dá)T6所需的時(shí)間較R組顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2

（3）術(shù)中寒戰(zhàn)、牽拉反射、呼吸困難、低血壓、皮膚瘙癢、惡心嘔吐發(fā)生情況比較結(jié)果見(jiàn)表3，其中術(shù)中寒戰(zhàn)以及術(shù)中牽拉不適的發(fā)生率BH組明顯少于R組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組麻醉阻滯平面的比較（±s）

表2 兩組麻醉阻滯平面的比較（±s）

注：與R組相比，*P＜0.05。

項(xiàng)目 RH組 R組麻醉初始阻滯平面 8.55±2.38 8.78±1.81麻醉結(jié)束阻滯平面 7.21±1.42 7.72±1.93麻醉阻滯平面到達(dá)T6所需的時(shí)間 3.18±1.87* 4.10±1.99

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

鹽酸羅哌卡因應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的毒性相對(duì)較小，產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，感覺(jué)神經(jīng)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特性使胎兒的耐受性更加良好，保證的產(chǎn)婦和胎兒的安全，是剖宮產(chǎn)麻醉的理想局麻藥[5]。

氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的5～10倍，以治療內(nèi)臟疼痛和軀體疼痛效果最為明顯[6]。RAUCH[7]報(bào)道使用含有100 μg氫嗎啡酮的0.75%布比卡因1.6 mL用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，麻醉效果確切，能在很大程度上減輕產(chǎn)婦的疼痛。2013年鹽酸氫嗎啡酮進(jìn)入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)后，石波[8]等人通過(guò)研究100 ug氫嗎啡酮聯(lián)合布比卡因腰硬聯(lián)合阻滯可安全應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉，不良反應(yīng)小,臨床效果好。雖然諸多研究顯示氫嗎啡酮可代替嗎啡安全用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉，但是其使用劑量仍有待考證。Beatty[9]等將鞘內(nèi)注射0.04 mg氫嗎啡酮的患者與注射0.1 mg嗎啡用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的隨機(jī)樣本進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，鞘內(nèi)氫嗎啡酮0.04 mg與鞘內(nèi)嗎啡0.1 mg鎮(zhèn)痛及阿片類(lèi)相關(guān)副作用發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。周蓉[10]等人在對(duì)氫嗎啡酮鞘內(nèi)注射應(yīng)用于剖宮產(chǎn)的臨床研究中也發(fā)現(xiàn)宜選擇40ug的最低有效劑量。綜合分析，本研究選擇鹽酸羅哌卡因與40 μg氫嗎啡酮聯(lián)合應(yīng)用。

本研究中所有產(chǎn)婦均順利完成手術(shù)，兩組胎兒娩出后Apgar評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明小劑量氫嗎啡酮鞘內(nèi)注射對(duì)產(chǎn)婦和胎兒是安全的。兩組產(chǎn)婦術(shù)中均有呼吸困難、低血壓、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù)正常，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RH組術(shù)中寒戰(zhàn)和牽拉反射的發(fā)生率明顯低于R組，手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)婦的舒適度更高。兩組麻醉初始阻滯平面和術(shù)畢麻醉結(jié)束阻滯平面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但RH組麻醉實(shí)施后至阻滯平面到達(dá)T6所需的時(shí)間明顯短于R組，即麻醉起效時(shí)間更快，這可能是因?yàn)闅鋯岱韧档土肆_哌卡因的ED50，縮短了羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的起效時(shí)間[11]。瘙癢是阿片類(lèi)藥物副反應(yīng)之一，其發(fā)生率與阿片類(lèi)藥物的劑量有量效關(guān)系[12-14]，本研究中所使用的氫嗎啡酮?jiǎng)┝啃?，避免了在腦脊液中的廣泛擴(kuò)散，降低了皮膚瘙癢等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，氫嗎啡酮復(fù)合鹽酸羅哌卡因鞘內(nèi)注射，麻醉起效快、效果好，術(shù)中牽拉反射及寒戰(zhàn)發(fā)生率低，產(chǎn)婦舒適度高，可安全有效的應(yīng)用于腰硬聯(lián)合阻滯剖宮產(chǎn)術(shù)。