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        從少陽論治兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥

        2020-12-20 16:08:05鄒遠(yuǎn)霞李貴平
        關(guān)鍵詞:小兒癥狀

        鄒遠(yuǎn)霞,李貴平*

        (西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,四川 瀘州 646000)

        多發(fā)性抽動(dòng)癥(Tourette Syndrom, TS) ,也稱Gilles de la Tourette綜合征(GTS)、小兒抽動(dòng)穢語綜合征,是兒童期發(fā)生的一種慢性精神障礙性疾病[1]。多在兒童及青少年時(shí)期發(fā)病。臨床表現(xiàn)為慢性、波動(dòng)性運(yùn)動(dòng)肌不自主抽動(dòng),一次或多次的發(fā)聲抽動(dòng)及語言障礙。男孩多于女孩,病程較長,有波動(dòng)變化的特點(diǎn),常合并有多動(dòng)癥、強(qiáng)迫癥、焦慮、叛逆行為。其診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參考《美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版(DSM-IV-TR for Tourette syndrome)以及Tourette Syndrom分類研究小組的診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合如下[2]:(1)多數(shù)18歲以前發(fā)?。?~21歲);(2)重復(fù)不自主快速無目的的動(dòng)作,涉及多組肌肉,抽動(dòng)在1天內(nèi)發(fā)作多次(或間隙性發(fā)作),可受意識(shí)控制數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí);(3)病程中同時(shí)或先后存在多發(fā)性運(yùn)動(dòng)以及頻率≥1次的聲音抽動(dòng);(4)臨床表現(xiàn)不能用其他直接的生理效應(yīng)(如服用興奮藥)或其他疾?。ê嗤㈩D舞蹈病,病毒感染后腦炎等)解釋;(5)數(shù)周至數(shù)月內(nèi)癥狀可有波動(dòng),間隙期連續(xù)<3個(gè)月,總病程超過1年。

        該病在祖國醫(yī)學(xué)屬于“慢驚風(fēng)”、“肝風(fēng)證”的范疇。錢乙《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》中說到“凡病或新或久,皆引肝風(fēng),風(fēng)動(dòng)而上于頭目,目屬肝,肝風(fēng)入于目,上下左右如風(fēng)吹,不輕不重,兒不能任,故目連劄也” ;《證治準(zhǔn)繩·幼科·慢驚》中記載道“水生肝木,木為風(fēng)化,木克脾土,胃為脾之腑,故胃中有風(fēng),瘛疭漸生,其瘛疭癥狀,兩肩微聳,兩手下垂,時(shí)腹動(dòng)搖不已,名曰慢驚?!闭J(rèn)識(shí)到本病與肝密切相關(guān),也是臨床辨證論治的主要根據(jù),治療多予以平肝息風(fēng),藥物選擇多歸于肝經(jīng)。筆者認(rèn)為,小兒為“少陽之體”,多發(fā)性抽動(dòng)癥在兒童期及青少年時(shí)期發(fā)生,與“小兒體稟少陽”的體質(zhì)特點(diǎn)密切相關(guān),根據(jù)兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥的臨床癥狀特點(diǎn),認(rèn)為病機(jī)總屬少陽樞機(jī)不利,致少陽經(jīng)絡(luò)、臟腑功能失常引發(fā)本病,治療基本在于和解少陽,疏利氣機(jī)。少陽屬膽絡(luò)肝,故其病位主要在肝膽,與肺脾心腎相關(guān)。在疾病初期,常兼見表證,治療輔以以疏散外邪,平肝息風(fēng);在疾病中期,常兼見脾虛痰聚,治療輔以調(diào)肝理脾,強(qiáng)木扶土;病程日久,常兼見腎氣虧損,治療輔以滋水涵木,調(diào)平陰陽。

        1 何謂“少陽之體”

        少陽學(xué)說始闡發(fā)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,來源于《內(nèi)經(jīng)》的陰陽學(xué)說,后完善于仲景之《傷寒論》,廣泛應(yīng)用于后世醫(yī)家。明代醫(yī)家萬全首先提出“小兒體稟少陽”,核心思想是少陽占主導(dǎo)地位的陰陽平衡?!队龐朊卦E·五臟證治總論》云:“春乃少陽之氣,萬物之所以發(fā)生者也。小兒初生曰芽兒者,謂如草木之芽,受氣初生,其氣方盛,亦少陽之氣方長未已?!敝赋鲂荷蠊δ芎推髻|(zhì)不斷生長發(fā)育和完善,如同春生少陽之氣。近代醫(yī)家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》指出“蓋小兒雖為少陽之體,于時(shí)為春,春氣固上升者也,于五行為木,木性喜上達(dá)者也”,此處少陽實(shí)在稚陽,只是少陽之體含義的一個(gè)方面,雖未對(duì)“少陽之體”做出圓滿的解釋,但為發(fā)掘新的理論開拓了途徑。近代醫(yī)家安效先明確提出了小兒為“少陽之體”。“少陽”之義,一則陽氣微少,功能嫩弱,二則少陽主春,生發(fā)活潑,生機(jī)旺盛,即小兒體稟春生之氣,雖機(jī)體尚脆弱,五臟不堅(jiān),但發(fā)育迅速,生機(jī)蓬勃,符合小兒生理病理特點(diǎn)。小兒為少陽之體概括了“純陽學(xué)說”和“稚陰稚陽學(xué)說”,全面體現(xiàn)了小兒的體質(zhì)特點(diǎn)[3]。“小兒體稟少陽”在中醫(yī)兒科諸多經(jīng)典理論中已被公認(rèn),多發(fā)性抽動(dòng)癥多在兒童及青少年時(shí)期起病,正與小兒為少陽之體,即五臟六腑形而未全、全而不壯,但生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速的體質(zhì)特點(diǎn)密切相關(guān)。

        2 從少陽論治的理論基礎(chǔ)

        2.1 “少陽為樞”

        《靈樞·根結(jié)》,曰“太陽為開,陽明為闔,少陽為樞”?!吧訇枮闃小?,是指少陽經(jīng)主三陽之中,屬半表半里,為出入樞紐。多發(fā)性抽動(dòng)癥臨床常見咧嘴、清嗓、擠眉眨眼、四肢肌肉不自主抽動(dòng),常見發(fā)病部位在口、咽、目及肌肉,其中口、咽、目皆能開能合,開之能見,閉之不見,是表之入里,里之出表處,恰和樞機(jī)之象?!墩f文解字》有:“樞,戶樞也”,戶樞即門的轉(zhuǎn)軸、開合樞紐,具有機(jī)要、關(guān)鍵、中心、調(diào)節(jié)、控制之意,說明少陽的功能特點(diǎn)就如樞機(jī)主運(yùn)轉(zhuǎn)一樣能調(diào)節(jié)并促進(jìn)氣機(jī)的升降出入,使陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)能夠相互轉(zhuǎn)歸變化,內(nèi)應(yīng)五臟六腑,外應(yīng)四肢經(jīng)絡(luò),縱橫往來,并行不悖,從而維持臟腑經(jīng)絡(luò)之間的協(xié)調(diào)平衡,維持人體正常的生長發(fā)育。

        2.2 少陽經(jīng)脈絡(luò)屬

        “足少陽之脈,起于目銳眥,上頭角,下耳后,至肩,入缺盆,下膈貫胸,絡(luò)肝屬膽,行人身之側(cè)”。足厥陰肝經(jīng)與少陽膽經(jīng)互為表里,肝經(jīng)連目系,故其癥狀常見眨眼、抬眉毛;入頏顙,支脈環(huán)唇內(nèi),臨床見清嗓、咽喉部異物感;肝經(jīng)出額部,膽經(jīng)經(jīng)面部,可見面肌痙攣陽抽動(dòng);足少陽膽經(jīng)經(jīng)過耳后、頸、肩,因此出現(xiàn)聳肩、搖頭、頭頸抽動(dòng);足厥陰肝經(jīng)右大腿內(nèi)側(cè)入體腔,足少陽膽經(jīng)行于側(cè)胸、季肋部、髂關(guān)節(jié)下行大腿外側(cè),所以可見胸脅、腹部、下肢抽動(dòng)。小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥臨床癥狀總體歸經(jīng)分析顯示[4]:在所統(tǒng)計(jì)臨床病例中,總體癥狀以足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)相關(guān)癥狀最為常見,占全部癥狀的 22.0299%,與臨床使用藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果相合,足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)的影響與小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥伴隨始終,關(guān)系最為密切。

        2.3 少陽臟腑功能

        少陽屬膽絡(luò)肝,肝膽同主風(fēng)木,互為表里,同氣相求。

        少陽者,在藏象為肝,在體象為少火,即陽氣始終是小兒生長發(fā)育過程中的主導(dǎo)原動(dòng)力,但仍處于稚陽狀態(tài),小兒一旦受邪侵襲,驅(qū)邪無力,郁遏少陽。肝主疏泄,喜條達(dá),惡抑郁,主藏血,體陰而用陽,在體合筋,開竅于目,其聲為呼,變動(dòng)為握。肝血不足,四肢筋脈失于濡養(yǎng),血虛生風(fēng),易發(fā)抽動(dòng),臨床表現(xiàn)為肌肉不自主抽動(dòng)。肝失疏泄,一則肝木郁,木郁風(fēng)生,而肝氣溫,溫氣郁遏則化火,風(fēng)火相煽,火極生風(fēng),風(fēng)陽鼓動(dòng),上擾清竅,表現(xiàn)為眨眼、皺眉、咧嘴、聳鼻、仰頸等頭面肌肉的抽動(dòng),內(nèi)風(fēng)鴟張,臨床可見軀干四肢肌肉抽動(dòng);二則肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),使足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)經(jīng)氣異常,則可發(fā)為抽動(dòng),最常見癥狀為擠眉、眨眼、清嗓等頭面部抽動(dòng)。

        少陽樞機(jī)不利,膽氣受損,見善恐易驚,性格唯諾、膽郁痰擾等表現(xiàn)?!胺彩徊亟匀Q于膽”[5],膽氣受損常累及其他臟腑功能,肝膽互為表里,故最常累及于肝,致肝氣不安,引動(dòng)內(nèi)風(fēng),表現(xiàn)為魂不守舍、擠眉、眨眼、搖頭晃腦、撅嘴;累及于心,則神明受擾,出現(xiàn)夜驚、失眠、焦慮、抑郁癥狀;累及于肺,肺魄不寧,出現(xiàn)污言穢語;累及于脾,常見脾虛濕聚,痰濕內(nèi)生,出現(xiàn)身形瘦弱、神情倦怠、四肢乏力等癥狀;累及于腎,則腎志不寧約束無權(quán),表現(xiàn)為靜臥不寧、多動(dòng)、發(fā)育遲緩、智力偏低,及尿多、遺尿等表現(xiàn)。

        3 診治思路

        小兒體稟少陽,多發(fā)性抽動(dòng)癥的發(fā)生歸根結(jié)底在于少陽樞機(jī)不利,主要病位在肝、膽,與肺、心、脾、腎相關(guān),治療關(guān)鍵在使樞機(jī)流利,治當(dāng)以“和解少陽、調(diào)暢氣機(jī)”。然小兒為少陽之體,臟腑嬌嫩,形氣未充,致病易虛易實(shí),易寒易熱,所以小兒疾病的治療不應(yīng)妄加補(bǔ)益,也不應(yīng)攻伐太過,故予以少陽證經(jīng)典方小柴胡湯為基礎(chǔ),結(jié)合患兒病情隨癥加減。

        小兒“肝常有余,心常有余,陽常有余”、“肺常不足、脾常不足、腎常虛”。肺為嬌臟,易外感,致營衛(wèi)失調(diào),故疾病初期常兼見表證,可合用桂枝湯;脾胃為后天之本,疾病發(fā)展到一定階段,常合并脾胃氣虛,痰濕積聚,可合用六君子湯加減以健脾益氣,調(diào)肝柔肝;病程日久,久病及腎,腎氣不足,陰陽失衡,可加用龍骨、鱉甲、龜板等以滋水涵木,調(diào)平陰陽;疾病過程中若肝火過甚,可加用鉤藤、僵蠶;心神不寧、心火亢盛,因黃連苦寒,黃芩具有清熱燥濕,涼血安胎,故可選用黃芩,加遠(yuǎn)志、石菖蒲等。

        4 結(jié) 語

        兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥是兒科常見病、難治病之一。根治較難,易反復(fù),筆者從“少陽”論治,以和解少陽,樞機(jī)氣機(jī)為主,根據(jù)病情在隨癥加減,取得不錯(cuò)的臨床效果。但主要治療患兒來自于川滇黔渝地區(qū),其他地區(qū)的患兒采取本思路須結(jié)合當(dāng)?shù)氐赜蛭幕?、社?huì)環(huán)境。此外,部分患兒服藥困難,臨證需細(xì)微,用藥需精良,同時(shí)給家長做好科普教育與溝通,使患兒心態(tài)平和、堅(jiān)持服藥,最終達(dá)到少陽樞機(jī)流利,氣機(jī)和暢,疾病去除,避免復(fù)發(fā)。

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