張?zhí)煜?，崔曉敏 ，孫鵬 ，房喜樂

（1.安陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 安陽 455000；2.平頂山市第一人民醫(yī)院檢驗科，河南 平頂山 467000）

閉合性顱腦損傷是指患者的硬腦膜完整，且顱腔內(nèi)容物未與外界接觸,臨床常將其分為腦震蕩、顱內(nèi)血腫、腦干損傷、腦挫裂傷等，并根據(jù)病情嚴重程度分為輕型、中型、重型[1]。重型顱腦損傷患者顱骨骨折較多,且有廣泛性腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫,表現(xiàn)為昏迷或再昏迷[2]。此類疾病多見于交通、建筑行業(yè)，患者普遍存在胸部、腹部、脊髓等損傷，具備開顱指征者需盡早進行手術(shù),減輕顱腦神經(jīng)的損傷。但有研究表明[3,4]，除患者自身凝血機制異常外，因顱腦創(chuàng)傷導(dǎo)致合并凝血障礙并不少見，且不利于患者預(yù)后。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)逐漸關(guān)注有關(guān)創(chuàng)傷性凝血功能障礙的發(fā)病機制及概況，并判斷凝血功能與患者預(yù)后關(guān)系?，F(xiàn)以本院68例急性閉合性顱腦損傷患者為研究對象,分析凝血障礙與患者預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月-2018年3月本院神經(jīng)外科收治的34例急性閉合顱腦損傷合并凝血障礙患者為觀察組，同期按照病例資料1：1配比選擇34例凝血功能正常的急性閉合顱腦損傷患者為對照組。研究對象納入標準如下：⑴因顱腦導(dǎo)致的凝血障礙；⑵有明確的外傷史；⑶患者硬腦膜完整，為顱內(nèi)損傷，且入院至發(fā)病時間＜3d，為急性閉合性顱腦損傷；⑷患者均接受開顱手術(shù)治療，包括微創(chuàng)手術(shù)；⑸觀察組患者術(shù)前凝血功能正常，術(shù)后1周復(fù)查顯示凝血障礙。排除標準：⑴既往有凝血功能異常疾病史；⑵肝、腎功能嚴重損害者；⑶患者合并其他腦部疾病及惡性腫瘤；⑷受傷前已存在肝功能異常及肝膽系統(tǒng)疾??；⑸合并酸中毒。觀察組患者男21例，女13例，年齡22～57歲，平均（46.3±11.7）歲；受傷至入院時間 3h～8h，平均（4.8±1.4）歲；臨床表現(xiàn)：劇烈嘔吐例 10 例，輕度腦脊液漏2例，肺挫傷7例。對照組患者男16例，女18 例，年齡 18～60 歲，平均（44.7±10.5）歲；受傷至入院時間 2.5h～11h，平均（5.6±2.3）h；臨床表現(xiàn)：劇烈嘔吐13例，輕度腦脊液漏5例，肺挫傷3例。兩組性別、年齡、受傷至入院時間及臨床表現(xiàn)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者入院后均給予持續(xù)動態(tài)血壓、呼吸、瞳孔等監(jiān)測，評估患者的意識狀態(tài)。患者入院后均進行抗休克治療,迅速建立至少2條靜脈通路，并抽取外周靜脈血進行相關(guān)實驗室檢查，予以腦神經(jīng)保護，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，并進行CT、MRI等影像學(xué)檢查，判斷患者顱腦損傷程度，有基礎(chǔ)疾病的患者先穩(wěn)定病情,待病情穩(wěn)定后再予以開顱或微創(chuàng)手術(shù)治療方案。術(shù)前、術(shù)后1周檢測兩組的凝血功能，異常者可納入觀察組研究隊列；入院前無凝血障礙且術(shù)后1周凝血功能正常者納入對照組隊列。于患者出院后進行隨訪，時長6個月，記錄GOS評分。

1.3 觀察指標 入院時、術(shù)后1周，采取兩組患者空腹外周靜脈血3ml，常規(guī)檢測凝血功能指標，儀器為STAGO法國全自動血凝儀，包括PT（凝血酶原時間，參考值 11.0～16.0s）、TT（凝血酶時間，參考值范圍12.0～18.0s）、APTT （活化部分凝血活酶時間，參考值范圍27.0～42.0s）及Fg（纖維蛋白原，2.0～4.0g/L）。比較兩組術(shù)后1周時凝血功能指標，并統(tǒng)計住院期間兩組進展性顱內(nèi)出血發(fā)生情況。出院后隨訪6個月，復(fù)查頭顱CT，并記錄GOS評分。GOS評分4～5分表示預(yù)后良好，1～3分表示預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均錄入SPSS 17.0及Excel計算器中，凝血功能指標以（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，進展性顱內(nèi)出血發(fā)生率采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Pearson相關(guān)分析法分析GOS評分與凝血指標的相關(guān)性，并繪制ROC曲線，評估凝血指標用于預(yù)后評估的診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1周時兩組凝血功能比較 入院時兩組凝血功能指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后1周,觀察組PT、TT、APTT時間較入院時顯著延長,Fg較術(shù)后顯著降低,且觀察組TT、APTT顯著高于對照組,Fg顯著低于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但兩組的PT水平比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 術(shù)后1周時兩組凝血功能比較

2.2 兩組住院期間進展性顱內(nèi)出血及隨訪GOS評分比較 觀察組進展性顱內(nèi)出血發(fā)生率、GOS評分及預(yù)后良好率,均顯著低于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.3 凝血障礙與預(yù)后GOS評分Pearson關(guān)系分析結(jié)果顯示GOS評分與PT、APTT、TT評分成顯著負相關(guān),與Fg成顯著正相關(guān)，均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表2 兩組住院期間進展性顱內(nèi)出血及隨訪GOS評分比較

表3 凝血障礙與預(yù)后GOS評分Pearson關(guān)系分析

2.4 凝血障礙與預(yù)后GOS評分的ROC曲線分析以預(yù)后不良賦值1，預(yù)后良好賦值2，輸入相關(guān)數(shù)據(jù)繪制ROC曲線，結(jié)果顯示PT、TT、APTT均能有效評估患者預(yù)后，其面積均＞0.5，但Fg曲線面積＜0.5，診斷效能并不高。見圖1、表4。

圖1 ROC曲線

表4 凝血障礙與預(yù)后GOS評分的ROC曲線下面積分析

3 討論

機體在正常的情況下,血液的凝血功能與纖溶功能處于動態(tài)平衡，機體在受創(chuàng)時啟動凝血機制，減少血液流失；另一方面機體又要避免血管內(nèi)血液粘滯發(fā)生凝固,不利于血氧輸送[5]。通常情況下，面對外來的輕度創(chuàng)傷,機體的凝血與纖溶系統(tǒng)不會受到較大的影響[6]，但若發(fā)生重大創(chuàng)傷，在外界的劇烈刺激下,這種平衡打破并且長時間內(nèi)出現(xiàn)平衡紊亂，將導(dǎo)致血栓或出血出現(xiàn)[7]。當人體大腦受到劇烈創(chuàng)傷，或大手術(shù)的情況下，常會引發(fā)創(chuàng)傷性凝血功能障礙，機體以凝血障礙為主要臨床癥狀，急性閉合性顱腦損傷多見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦干損傷水腫等[8,9]，但目前也有研究認為[10,11]，顱腦創(chuàng)傷后大部分血液處于高凝狀態(tài)，認為與大腦皮層豐富的凝血因子III被釋放至血液中有關(guān)，也可能與顱腦損傷后直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷有關(guān),但創(chuàng)傷后發(fā)生凝血異常的作用機制目前仍未有明確統(tǒng)一。筆者經(jīng)閱讀大量文獻，并總結(jié)前人研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床診治，以術(shù)后一周為時間觀察點，急性閉合性顱腦損傷患者合并凝血機制異常風險較高，尤其是下丘腦損傷者，會刺激血管活性肽釋放，促使血小板聚集，腦部缺血缺氧，繼而加重腦水腫，嚴重者甚至可能出現(xiàn)花斑[12,13]。另外。顱腦重創(chuàng)后,常常伴隨炎癥反應(yīng),在內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)TNF、白介素-1作用下,受傷的腦組織可釋放大量凝血因子進入血液，激活凝血酶原，因此入院時需檢測凝血功能；由于腦部手術(shù)需補液擴容，可引起凝血因子稀釋，凝血功能紊亂，PT延長等，嚴重者出現(xiàn)DIC。此外，顱腦損傷后凝血功能障礙，首先表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，同時纖溶系統(tǒng)也被激活，繼而出現(xiàn)繼發(fā)性凝血功能障礙,導(dǎo)致纖維酶原激活物的敏感性增高。有動物實驗表明[14,15]，重型顱腦損傷后常出現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫,需密切行影像學(xué)檢查關(guān)注顱內(nèi)變化。本研究的患者中，收集住院時及術(shù)后1周的凝血指標,發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周觀察組的PT、TT、APTT時間較入院時顯著延長,Fg較術(shù)后顯著降低,且組間差異顯著，筆者分析可能與術(shù)中失血、補液擴容所致，導(dǎo)致大量凝血因子稀釋，F(xiàn)g減少，APTT延長，不僅說明住院期間檢測凝血功能的必要性,同時還表明顱腦損傷后凝血功能的變化,但本研究因資料不夠完善,未分析術(shù)后2h、術(shù)后1d、術(shù)后3d等時間點的凝血指標，此乃研究不足之處，但符合國內(nèi)眾多研究，在術(shù)后不同時間段，機體可能由高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)到纖溶亢進或二者共存。經(jīng)對癥治療后，以術(shù)后1周為時間觀察點,觀察組發(fā)生進展性顱內(nèi)出血15例，預(yù)后不良達47.1%，對照組僅6例發(fā)生進展性顱內(nèi)出血，預(yù)后不良率僅23.5%，表明隨著治療的進展，患者的纖溶系統(tǒng)也會被激活，出現(xiàn)繼發(fā)性凝血功能障礙，導(dǎo)致纖維酶原激活物的敏感性增高，對高凝狀態(tài)后的纖溶亢進對機體影響很大，一方面血凝塊可以被溶解,另一方面纖溶亢進導(dǎo)致凝血障礙，引起顱內(nèi)出血，發(fā)展為進展性顱內(nèi)出血，尤其是術(shù)后。可見急性閉合性顱腦損傷患者在圍手術(shù)期以纖溶為主的凝血機制異常,患者多伴有持續(xù)性腦實質(zhì)出血，造成繼發(fā)性腦損傷出血。本研究還顯示，GOS評分越低者，其預(yù)后越差，觀察組進展性顱內(nèi)出血發(fā)生率、GOS評分均顯著低于對照組，提示凝血功能與展性顱內(nèi)出血、GOS評分有一定關(guān)系,此論點在 ROC曲線中得以證實，PT、TT、APTT均能有效評估患者預(yù)后，但Fg的靈敏度較低，一方面可能與統(tǒng)計方法有問題，存在誤差，另一方面可能是疾病的變化過程中，F(xiàn)g的變化程度并不如其他凝血指標顯著。但本研究樣本量較小，觀察時間較短，且未進行動態(tài)追蹤，此乃研究不足之處。

綜上所述,顱腦損傷患者可能存在廣泛的凝血功能異常，且顱腦損傷越嚴重者，其凝血功能異常越明顯，兩者有一定的聯(lián)系，臨床可通過監(jiān)測凝血功能來判斷患者預(yù)后。