楊勤勤 萬政佐 劉勝強 徐珂 李興旺 周蓉

胸外科手術(shù)創(chuàng)傷大，易損傷肋間神經(jīng)而造成劇烈疼痛，且過分牽拉肋骨或胸骨造成骨質(zhì)破壞、肋間肌肉損傷、胸壁肌肉縫合錯位、放置胸管等也可引起患者術(shù)后疼痛［1］。因此做好胸科手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理對患者疼痛緩解至關(guān)重要。豎脊肌平面（ESP）阻滯是一種筋膜間隙阻滯技術(shù)，對胸部神經(jīng)病理性疼痛、肋骨骨折和乳房手術(shù)等引起的急慢性疼痛均有良好的鎮(zhèn)痛效果［2-4］。本文探討ESP 阻滯在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年2 月至12 月杭州市中醫(yī)院行胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)患者64 例，年齡25～78 歲，ASA 分級I～I(xiàn)II 級。排除局麻藥過敏史、出凝血功能異常、穿刺部位存在破損及感染、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病患者。按照隨機數(shù)字表法分為連續(xù)豎脊肌平面阻滯組（E 組）與連續(xù)椎旁阻滯組（P 組）。兩組患者性別比、年齡、體重及手術(shù)時間等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本項目經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入手術(shù)室后常規(guī)予以無創(chuàng)血壓、SpO2和ECG 監(jiān)測，建立靜脈通道。E 組患者在側(cè)臥位下使用索諾聲超聲儀（便攜式二維超聲儀S-Nerve，美國Sonosite 公司）引導(dǎo)下行ESP 阻滯，具體操作如下：將超聲與脊柱垂直放置，從C7 棘突水平開始向下移至T4 棘突水平，然后將超聲探頭向外移至棘突旁2cm左右，將探頭改為旁正中矢狀位，超聲成像下依次可見皮膚、皮下組織、斜方肌、菱形肌、豎脊肌、T5 橫突，采用平面內(nèi)技術(shù)，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針至豎脊肌深面和橫突間，使用水分離技術(shù)確定針尖位置，單次給予0.375%羅哌卡因注射液20ml，觀察藥物擴散滿意，留置導(dǎo)管3cm 并固定。P 組則行連續(xù)椎旁阻滯，同樣首次予以0.375%的羅哌卡因20ml。區(qū)域阻滯操作完成后，兩組常規(guī)行靜脈全麻誘導(dǎo)，舒芬太尼0.5～0.6μg/kg、丙泊酚 2～3mg/kg、順式阿曲庫胺0.2～0.3mg/kg。術(shù)中麻醉維持采用丙泊酚和瑞芬太尼，BIS 值維持在40～60。手術(shù)結(jié)束前30min 給予托烷司瓊10mg 預(yù)防術(shù)后惡心，予以凱紛100mg 鎮(zhèn)痛。術(shù)后分別連接鎮(zhèn)痛泵，兩組電子鎮(zhèn)痛泵配制：0.25%羅哌卡因共30ml 行術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛，關(guān)胸前予以0.25%羅哌卡因5ml 負(fù)荷量，鎮(zhèn)痛泵背景輸注量6ml/h，單次按壓劑量（Bolus）6ml，鎖定時間15min。術(shù)畢送PACU 監(jiān)護。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者各時點血流動力學(xué)指標(biāo)：區(qū)域阻滯前（T0），切皮時（T1），切皮后5min（T2），切皮后30min（T3），術(shù)畢（T4）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。記錄患者術(shù)畢（T5）、術(shù)后2h（T6）、術(shù)后6h（T7）、術(shù)后12h（T8）、術(shù)后24h（T9）、術(shù)后48h（T10）靜息時和咳嗽時兩組視覺模擬量表（VAS）評分，記錄兩組患者術(shù)后發(fā)生因鎮(zhèn)痛不足按壓bolus的次數(shù)，當(dāng)按壓bolus 后疼痛仍不能緩解時（VAS＞5分），予以羥考酮1mg 補救鎮(zhèn)痛，必要時重復(fù)給藥至患者VAS 評分＜4 分，記錄使用羥考酮補救鎮(zhèn)痛的患者例數(shù)。記錄評價兩組鎮(zhèn)痛操作時間和患者滿意度（滿意度評分：不滿意為1 分，一般為2 分，滿意為3 分，非常滿意為4 分；≥3 分為滿意）。記錄兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，包括首次進(jìn)食時間、肛門排氣時間、下床活動時間、術(shù)后胸腔引流管放置時間和術(shù)后住院天數(shù)。觀察并記錄每組術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括呼吸抑制、惡心、嘔吐、尿潴留等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件。符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩個獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料比較用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時點MAP、HR 比較 兩組患者各時點MAP、HR 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者VAS 鎮(zhèn)痛評分比較 P 組患者各時點靜息和咳嗽時VAS 評分與E 組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者各時點MAP、HR比較（±s）

表1 兩組患者各時點MAP、HR比較（±s）

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg） P組 106.93±10.31 82.13±10.20 81.60±15.95 82.87±7.67 97.87±14.60 E組 99.44±14.63 76.50±8.96 73.50±10.61 75.89±13.48 90.67±9.05 HR（次/min） P組 80.17±8.68 71.33±7.84 67.67±9.81 74.67±10.42 80.17±17.64 E組 76.80±9.91 68.60±8.23 66.60±7.96 66.20±5.17 84.40±7.73

表2 兩組各時點VAS評分比較［分，（±s）］

表2 兩組各時點VAS評分比較［分，（±s）］

狀態(tài) 組別 T5 T6 T7 T8 T9 T10靜息時 P組（n=32） 1.20±0.92 1.80±1.14 2.20±0.92 2.30±0.82 2.90±0.57 2.20±0.92 E組（n=32） 1.00±0.67 1.10±0.74 1.90±0.88 2.10±0.32 2.40±0.52 1.90±0.57咳嗽時 P組（n=32） 1.70±1.06 2.10±1.20 2.60±1.17 3.70±1.16 4.00±0.94 3.20±1.03 E組（n=32） 1.40±0.70 2.10±0.57 2.90±0.74 3.00±0.47 3.30±0.82 3.10±0.74

2.3 兩組患者術(shù)后因鎮(zhèn)痛不足使用補救鎮(zhèn)痛藥例數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵（PCA）按壓次數(shù)和患者滿意度相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組神經(jīng)阻滯操作時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 補救鎮(zhèn)痛藥例數(shù)、PCA按壓次數(shù)、滿意度和操作時間比較（±s）

表3 補救鎮(zhèn)痛藥例數(shù)、PCA按壓次數(shù)、滿意度和操作時間比較（±s）

組別 補救鎮(zhèn)痛［n(%)］ PCA按壓次數(shù)(次) 患者滿意度［n(%)］ 操作時間(min)P組(n=32) 6(18.75) 7.15±3.87 24(75.0) 12.10±2.92 E組(n=32) 5(15.63) 6.69±2.72 26(81.25) 9.00±2.58 χ2/t值 0.110 0.352 0.366 2.514 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 兩組患者首次進(jìn)食時間、肛門排氣時間、下床活動時間、術(shù)后胸腔引流管放置時間和術(shù)后住院天數(shù)，兩組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表4）。

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

組別 進(jìn)食時間(h) 引流管放置時間(d) 排氣時間(h) 術(shù)后住院天數(shù)(d) 下床活動時間(h)P組 6.65±0.92 5.00±1.04 25.69±2.00 6.63±1.54 21.88±3.81 E組 6.73±1.16 5.27±1.28 25.19±3.06 6.75±1.70 21.13±3.98

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組均有惡心嘔吐情況發(fā)生（E 組2 例，P 組3 例），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。P組術(shù)后瘙癢和低血壓各有1例。兩組均未見呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)。

3 討論

胸科手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方式有多種，但均有其局限性。胸部區(qū)域阻滯在過去主要以硬膜外麻醉為金標(biāo)準(zhǔn)，隨著外科腔鏡微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，以及術(shù)后抗凝和加速康復(fù)術(shù)后早期活動的要求，其臨床使用逐漸減少［5］。而單純靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）用于胸科手術(shù)作為術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果相對差，并且患者單獨靜脈使用阿片類藥物容易出現(xiàn)惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。并且有研究證實在肋骨腫瘤切除和開胸肺葉切除術(shù)的患者中，與患者自控靜脈鎮(zhèn)痛相比，使用ESP 阻滯能提供更好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛［6］。胸椎旁阻滯近年來是胸部手術(shù)的主要鎮(zhèn)痛方式，PVB 是將局麻藥注射到椎體兩側(cè)和脊神經(jīng)根出椎間孔的位置，通過阻滯椎旁脊神經(jīng)從而達(dá)到可與硬膜外鎮(zhèn)痛相當(dāng)?shù)男Ч?］，并且很少引起低血壓、尿潴留以及惡心嘔吐等不良反應(yīng)。有研究表明，超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，可有效減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)，減少患者術(shù)后疼痛，有利于患者術(shù)后康復(fù)［8］。因此本研究選取近年來術(shù)后鎮(zhèn)痛使用較多的椎旁阻滯作為對照組的鎮(zhèn)痛方法。

Forero M 等［2］2016 年 第 一 次 將ESP 阻 滯 用 于治療胸部病理性神經(jīng)痛的患者，將25ml 局部麻醉藥在T5橫突水平注入豎脊肌的肌筋膜間隙，發(fā)現(xiàn)患者前后胸的皮膚感覺阻滯可從T1～T11，且經(jīng)尸體解剖證實，藥液是通過擴散至肋橫突孔和肋間區(qū)域從而完全覆蓋胸段脊神經(jīng)的背側(cè)支和腹側(cè)支，而胸腔鏡手術(shù)的切口部位正屬于這兩者支配的范圍［9］。本資料結(jié)果顯示，在手術(shù)切皮開始至結(jié)束前各時點，P 組與E 組兩組患者平均動脈壓和心率變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩組患者區(qū)域阻滯在術(shù)中鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)中循環(huán)變化小。與阻滯前基礎(chǔ)血壓相比，P 組與E 組患者在全身麻醉后血壓心率均出現(xiàn)明顯下降，考慮與靜脈維持藥物的血管擴張和心肌抑制有關(guān)，此后的研究在循環(huán)穩(wěn)定方面會予以關(guān)注。本資料結(jié)果顯示，E 組和P 組在術(shù)后各時點患者靜息和運動疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組術(shù)后各時點靜息和咳嗽時的疼痛評分均＜4 分，表明兩種區(qū)域阻滯方法通過留置導(dǎo)管在術(shù)后48 h 均可使患者得到完善的鎮(zhèn)痛。與李佳文等［10］研究相似。本資料中，兩組因鎮(zhèn)痛不足補救鎮(zhèn)痛藥使用例數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均較少，且患者滿意度均＞80%，在術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)上，包括患者首次進(jìn)食時間、肛門排氣時間、下床活動時間、術(shù)后胸腔引流管放置時間和術(shù)后住院天數(shù)，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。表明ESP 阻滯鎮(zhèn)痛效果可能與椎旁阻滯相當(dāng)。

本資料顯示，ESP 阻滯操作時間短于連續(xù)椎旁阻滯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明ESP 阻滯操作更簡易快速，考慮是由于其阻滯位置比椎旁阻滯表淺，超聲下豎脊肌和橫突的影像學(xué)特征易辨別，且橫突還可作為解剖屏障避免針尖損傷周圍組織，注藥后觀察藥物擴散更直觀。另外，豎脊肌平面阻滯鎮(zhèn)痛安全性較椎旁阻滯高，椎旁阻滯因靠近椎管和胸膜，且穿刺解剖標(biāo)志肋橫突上韌帶在超聲下不易準(zhǔn)確識別，有蛛網(wǎng)膜下注射和損傷胸膜的風(fēng)險。而ESP 阻滯不靠近重要臟器和血管，發(fā)生氣胸、血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險較小。另外，ESP 阻滯比椎旁阻滯更容易準(zhǔn)確留置導(dǎo)管［11］。而ESP 阻滯在橫突和豎脊肌間注入局麻藥后，隨著藥液向頭尾端的擴散，豎脊肌與橫突逐漸分離，留置導(dǎo)管空間大，阻力小，因此較椎旁阻滯更易置管。

總之，與椎旁阻滯比較，超聲引導(dǎo)下連續(xù)ESP阻滯鎮(zhèn)痛效果與之相當(dāng)，并且操作更加快捷安全，在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中可作為一種更理想的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方法。