馬斐飛 丁鍵紅 林峰

宮頸機能不全（CIC）是指在無宮縮或未臨產(chǎn)的情況下，無法維持妊娠繼續(xù)的宮頸無功能狀態(tài)，是產(chǎn)婦中晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要原因之一。普遍認為CIC的危險因素包括宮頸手術(shù)創(chuàng)傷、為終止妊娠的機械性宮頸擴張、先天性苗勒管發(fā)育異常、宮頸膠原蛋白與彈力蛋白缺乏等［1-2］。常規(guī)治療方法有宮頸環(huán)扎術(shù)（cervical cerclage）和保守治療。根據(jù)宮頸環(huán)扎術(shù)實施時機的不同，可以分為擇期性宮頸環(huán)扎術(shù)，治療性宮頸環(huán)扎術(shù)和緊急宮頸環(huán)扎術(shù)三類。大部分臨床研究認為緊急宮頸環(huán)扎術(shù)能夠延長孕周，改善妊娠結(jié)局。本文探討緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合鹽酸利托君治療宮頸機能不全的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015 年6 月至2018 年6 月本院宮頸機能不全患者50 例，年齡22～38 歲，平均年齡（31.5±5.7）歲。孕周17+3～25+5周，平均孕周（22.12±1.44）周。按隨機數(shù)表法分為2 組。觀察組25 例，行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合鹽酸利托君治療；對照組25 例，行保守治療。兩組患者年齡、孕周、孕產(chǎn)史等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）14～27 孕周，在無產(chǎn)兆情況下出現(xiàn)進行性宮頸擴張；（2）本次為單胎妊娠；（3）確定胎兒存活，B 超檢查未見胎兒畸形；（4）患者自愿同意接受手術(shù)治療或保守治療。排除標準：（1）患者術(shù)前已有規(guī)律宮縮；（2）術(shù)前羊膜囊內(nèi)外有明顯感染；（3）患有其他手術(shù)禁忌證。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）觀察組：術(shù)前與患者和家屬充分溝通，除告知手術(shù)可能存在的風險性外，還要注意緩解患者的緊張情緒。采取連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位并放置肩托，常規(guī)消毒鋪巾、導尿，對于羊膜囊鼓出于宮頸外口者，以輕柔的手法消毒陰道、宮頸，宮頸鉗夾住宮頸前后唇向外牽拉，用生理鹽水紗布輕推羊膜囊至內(nèi)口上方水平，縫合時采用改良Shirodkar 法。于宮頸膀胱溝注射0.9%氯化鈉溶液形成水墊，打開陰道前后穹窿黏膜，輕推膀胱及直腸，暴露宮頸漿膜層達峽部。10 號慕絲線3 股編成辮子狀，用大圓針從11點進針、7 點出針，5 點進針、1 點出針（若羊膜囊膨出較大，可予以環(huán)形縫合），縫合宮頸峽部部分肌層（不可穿透黏膜層），于宮頸12 點處打結(jié)，使宮頸管保留0.5cm 間隙，而后1～0 可吸收線連續(xù)縫合陰道前后穹窿處黏膜，剪斷宮頸環(huán)扎線，使其保留約 3cm 長度。手術(shù)持續(xù)時間約30min，術(shù)中出血50～100ml。術(shù)后囑臥床休息3～7d，抬高臀部，注意下肢活動。在術(shù)后48h 內(nèi)給予頭孢類廣譜抗生素預防感染，鹽酸利托君液靜脈滴注抑制宮縮（根據(jù)患者宮縮情況給予2～5d），當患者宮縮抑制12～18h 后，改予鹽酸利托君片口服抑制宮縮治療，一般于術(shù)后1 周左右出院。期間密切觀察，注意防止患者出現(xiàn)便秘或尿潴留等增高腹壓的情況，常規(guī)觀察記錄體溫、腹痛腹脹、陰道流血流液、陰道分泌物情況等。對于出現(xiàn)產(chǎn)兆如規(guī)律腹痛、陰道大量流液或明確宮內(nèi)感染、胎死宮內(nèi)患者，應及時拆除宮頸環(huán)扎線，對于無產(chǎn)兆的患者，囑其門診超聲定期檢測宮頸形態(tài)，在37 周左右來門診拆線，剖宮產(chǎn)患者也可剖宮產(chǎn)同時拆線。（2）對照組：采用保守治療，囑患者絕對臥床休息、臀高位，保持大便通暢，對于出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的患者，給予鹽酸利托君液靜脈滴注抑制宮縮，根據(jù)宮縮情況調(diào)整藥物的劑量和給藥時間。

1.3 觀察指標 觀察并記錄觀察組術(shù)后腹痛、陰道流血流液、是否出現(xiàn)感染等情況。觀察并記錄兩組患者早產(chǎn)（妊娠滿28 周不足37 周）、晚期流產(chǎn)（妊娠不足28 周）、足月產(chǎn)（妊娠滿37 周）情況，計算分娩孕周和延長妊娠時間。并記錄新生兒體重。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件。計量資料采用（±s）表示，用t 檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，進行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 觀察組患者中有1 例患者由于術(shù)中胎膜破裂導致手術(shù)終止，記錄為流產(chǎn)，其他均手術(shù)成功。2.2 兩組妊娠結(jié)局比較 對照組中晚期流產(chǎn)7 例，早產(chǎn)9 例（其中1 例死胎），足月產(chǎn)9 例，共有17 例活胎。觀察組出現(xiàn)4 例晚期流產(chǎn)，5 例早產(chǎn)，足月產(chǎn)16例，共有21 例活胎。觀察組的晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)均低于對照組，活胎率高于對照組，但是差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組足月產(chǎn)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者妊娠結(jié)局比較［n（%）］

2.3 兩組分娩孕周和延長孕周比較 觀察組分娩孕周為（34.92±5.48）周，長于對照組（31.44±6.38）周；觀察組延長孕周（12.92±5.48）周，長于對照組（9.56±6.18）周，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者分娩孕周和延長孕周比較（±s）

表2 兩組患者分娩孕周和延長孕周比較（±s）

組別 n 分娩孕周 延長孕周觀察組 25 34.92±5.48 12.92±5.48對照組 25 31.44±6.38 9.56±6.18 P值 0.044 0.048

2.4 兩組活產(chǎn)新生兒出生體重比較 觀察組有活胎21例，新生兒出生平均體重（3077.19±760.18）g，高于對照組（2561.24±787.94）g，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組新生兒出生體重比較

3 討論

CIC 是指孕中期在無陰道出血、腹痛等臨產(chǎn)征兆的情況下，出現(xiàn)宮縮或分娩，導致無法維持妊娠的宮頸無能狀態(tài)［3］。目前關于CIC 的病因、病理生理改變、診斷、治療等還缺乏客觀明確的標準。CIC 導致的早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)，是圍生期胎兒死亡或殘疾的主要原因之一，目前治療目標以延長孕周和改善妊娠結(jié)局為主，臨床主要治療方法包括：限制活動、骨盆支撐器、宮頸托等保守治療和宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)治療［1-2］。宮頸環(huán)扎術(shù)的有效性一直存在爭議，大部分既往研究認為，對于臨床檢查排除宮縮、羊膜腔感染情況，單胎妊娠且出現(xiàn)宮頸進行性擴張的患者，進行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是有益的，能夠有效降低發(fā)育正常的胎兒因過早分娩導致死亡的幾率，但仍然缺乏大樣本的臨床隨機試驗證據(jù)證實［4-5］。

本資料中，觀察組足月產(chǎn)率與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，觀察組分娩孕周、延長孕周和新生兒出生體重均優(yōu)于對照組，表明緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合鹽酸利托君治療對于延長孕周和改善妊娠結(jié)局是有效的。宮頸環(huán)扎術(shù)可以加強宮頸管的張力，為宮頸結(jié)構(gòu)提供一定的機械支撐作用，使宮頸內(nèi)口能夠更好承擔胎兒、羊水等重量［6］。

鹽酸利托君可以作用于子宮平滑肌的β2 受體，從而抑制子宮平滑肌收縮的頻率和強度，臨床上廣泛應用于預防早產(chǎn)［7］。在本資料中，鹽酸利托君可以通過降低子宮肌纖維張力從而減少手術(shù)導致的宮縮強度和頻率。妊娠結(jié)局的統(tǒng)計學結(jié)果可能是由于目前CIC的診斷標準不明確，導致納入患者的情況不同引起的，也有可能與宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)時間選擇相關，有文獻報道認為手術(shù)最佳時機是孕14～27 周［8］，目前國內(nèi)多是采用孕14～28 周，同時也有文獻報道，認為孕周增加后行手術(shù)會導致胎膜破裂等并發(fā)癥發(fā)生率升高［9］。

綜上所述，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合鹽酸利托君治療宮頸機能不全能夠起到延長孕周和增加新生兒體重的作用，但進一步確認緊急宮頸環(huán)扎術(shù)治療效果，還需要多中心大樣本的隨機臨床試驗。