閆穎莉 (天津市武清區(qū)人民醫(yī)院神經內科，天津 301700)

一氧化碳中毒機理是一氧化碳(CO)與血紅蛋白的親合力比氧與血紅蛋白的親合力高200～300倍，所以CO極易與血紅蛋白結合，形成碳氧血紅蛋白，使血紅蛋白喪失攜氧的能力和作用，造成組織窒息。對全身的組織細胞均有毒性作用，尤其對大腦皮質的影響最為嚴重。DEACMP是指CO中毒者在恢復意識狀態(tài)以后，歷經2～60 d的假愈期后，再次出現以認知、運動功能及精神行為異常等為表現的神經系統(tǒng)疾病。據報道[1]，DEACMP的發(fā)生率為3.0%～40.0%，具有較高的致殘率，影響患者的健康及生活質量。有研究指出，DEACMP發(fā)病和氧化應激反應與免疫應答存在相關性，所以臨床多采用促進腦代謝與改善微循環(huán)方案治療。依達拉奉是常用的腦保護抗氧化劑，其具有保護神經功能、清除自由基及改善大腦神經元壞死等諸多功效，若能和高壓氧療法聯(lián)合治療DEACMP，通常能取得更好效果。本研究選取DEACMP患者70例為研究對象，對比不同方案的應用效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年4月～2018年8月收治的DEACMP患者70例為研究對象。CO中毒診斷依照2013年人民衛(wèi)生出版社《內科學》[2](第8版)中相關標準；DEACMP的診斷標準：①符合CO中毒診斷，有確切的急性CO中毒史；②經對癥治療后急性癥狀消除；③1周、2周內或1個月后突然出現以反應遲鈍、智能低下、四肢肌張力增高、大小便失禁，甚至昏迷主要表現的神經、精神癥狀；④顱腦CT或MRI檢查提示無特異性改變，部分病例表現為廣泛性腦白質損害。排除標準：精神病史或智力低下者；顱腦外傷史者；依從性差及對本次研究所用療法不耐受者。所有患者對本次研究知情并自愿參與將以上入選病例分為Ⅰ組與Ⅱ組各35例，Ⅰ組中男17例，女18例；年齡35～62歲，平均(51.7±4.0)歲；假愈期4～38 h，平均(21.8±5.0)h。Ⅱ組男14例，女21例；年齡36～64歲，平均(52.3±4.4)歲；假愈期4～40h，平均(22.8±5.4)h。經比較，Ⅰ組、Ⅱ組患者的性別、年齡等基本資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性

1.2方法:所有患者收治入院后，均給予常規(guī)內科治療，包括維持水電解質及酸堿平衡、保溫、吸氧及預防并發(fā)癥等，結合患者病情給予腦細胞促進劑/甘露醇、高滲葡萄糖、利尿劑治療。以此為基礎，Ⅰ組給予30 mg依達拉奉注射液加100 ml NaCl注射液靜脈滴注，2次/d。Ⅱ組在Ⅰ組治療方案基礎上聯(lián)合高壓氧療法，將壓力表控制在2ATA，進艙90 min，前20 min加壓，后續(xù)穩(wěn)定壓力50 min，最后20 min進行減壓，1次/d,連續(xù)治療10 d為1個療程。所有患者均連續(xù)治療3個療程后，觀察并對比效果。

1.3療效觀察:顯效：治療后患者臨床癥狀、體征整體被消除，生活自理能力相對較強，腦電圖檢查結果提示無異常；有效：治療后，癥狀、體征均有改善或主要癥狀消失，生活部分活動能自理，腦電圖檢查提示接近正常水平；無效：治療后，癥狀、體征等均無減輕，生活自理能力較差，腦電圖檢查提示異常?？傆行?(顯效例數+好轉例數)/總病例數×100%。分別在治療前后，測評兩組患者蒙特利爾認知評估量表(MoCA)與日常生活能力量表(ADL)[3]測評認知功能障礙與日常生活能力，其中MoCA總分為30分，得分<26分提示存在認知功能障礙，得分越低提示認知障礙越嚴重，ADL得分>60分提示生活可自理，且生活自理能力高低和ADL評分存在正相關性，并記錄不良反應發(fā)生情況。

2 結果

2.1療效比較:Ⅱ組顯效22例、有效11例，Ⅰ組顯效14例、有效11例。Ⅱ組臨床療效顯著優(yōu)于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2治療前后MoCA、ADL評分比較：治療前，兩組患者MoCA、ADL評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；經治療30 d后，兩組患者MoCA、ADL評分均有上升，高于本組治療前；且治療后Ⅱ組MoCA、ADL評分均高于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

組別例數顯效有效無效總有效Ⅱ組3522(62.9)11(31.4)2(5.7)33(94.3)Ⅰ組3514(40.0)11(31.4)10(28.6)25(71.4)χ2值4.357P值0.029

組別例數MoCA治療前治療后ADL治療前治療后Ⅱ組3520.3±3.228.9±4.741.7±6.569.7±6.9Ⅰ組3520.5±3.324.7±4.241.6±6.853.2±7.3t值0.9544.2590.8545.284P值0.0610.0340.0690.031

2.3不良反應發(fā)生情況比較：治療期間，Ⅱ組中患者自感皮膚瘙癢2例，不良反應發(fā)生率為5.7%(2/35)；Ⅰ組中患者輕微惡心3例，不良反應發(fā)生率為8.6%(3/35)，以上癥狀未經處理后2～3 d內均自行緩解。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

CO中毒主要是引起各組織器官缺氧，當CO進入人體后，有高達85%的比例和血液內紅細胞的血紅蛋白結合，其親和力是氧和血紅蛋白親和力的250倍有余，造成機體紅細胞不能攜帶氧，氧解離釋放的難度明顯增加，進而誘發(fā)組織器官細胞缺氧的一系列臨床癥狀體征。因為機體中樞神經系統(tǒng)對缺氧、狀態(tài)十分敏感，一旦CO侵襲機體，則會先損傷神經系統(tǒng)功能，同時增加細胞的通透性，進而導致患者出現腦水腫。針對其發(fā)生機制，可能和缺血、缺氧學說，細胞毒損傷學說及細胞凋亡學說等存在相關性[4]。DEACMP的病理改變主要有：大腦白質廣泛性脫髓鞘而軸索相對完好，兩側蒼白球對稱性軟化灶、血管周圍袖套狀淋巴細胞以及有多發(fā)性硬化形成。

現階段國內外均有研究指出[5-6]，應激反應與免疫應答參與DEACMP的發(fā)生、發(fā)展過程，并發(fā)揮重要作用，這會對腦細胞與血管內皮細胞形成不同程度的損傷，伴隨病程的推進，還可能導致患者出現小血管血栓與細胞腫脹。且還有試驗研究表明[7-8]，DEACMP患者接受CT或MRI檢查時，可以觀察到腦白質遭受損傷，且其也是誘發(fā)神經元凋亡的獨立危險因素。從治療方法上分析，臨床針對DEACMP以改善微循環(huán)與促進腦代謝為主。常規(guī)內科方法治療本病療效一般，故而很多內科醫(yī)生積極探究治療DEACMP的安全、有效治療方案。

依達拉奉是一種腦保護劑，其已被試驗證實是一種療效顯著的自由基清除劑與抗氧化劑，分子量相對較小，親脂性較強，在體內具有較強的血腦屏障通透性，通透率達60%。楊立波等在研究中指出，DEACMP患者若能在早期采用DEACMP治療，則能顯著降低機體治療的血清神經元特異性烯醇化酶水平，進而實現減輕腦水腫癥狀的目標[9]。高壓氧治療DEACMP的作用機制可能是：①高壓氧療法能提升血液中的氧分壓水平，增加血漿內氧的物理溶解量，同步提升血氧張力與血氧含量，在短時間內減輕或消除組織缺氧相關癥狀；②促進CO的解離與排出進程，增強氧的彌散能力，逐漸使血紅蛋白恢復正常的攜氧功能；②助力于大腦側支循環(huán)的建設過程；④降低自由基的生成量，增強受損細胞膜的相對穩(wěn)定性。依達拉奉聯(lián)合高壓氧治療DEACMP，能發(fā)揮綜合干預療法的優(yōu)勢與協(xié)同作用，對優(yōu)化DEACMP臨床療效有重大現實意義[10-12]。

王東海將50例DEACMP患者分為對照組與觀察組各25例，均給予高壓氧治療，觀察組在此基礎上聯(lián)合依達拉奉進行治療，經30d用藥治療后，觀察組治療總有效率為90%，高于對照組的70%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，指出高壓氧聯(lián)合依達拉奉治療DEACMP，療效確切[13]。在本次研究中，治療后，Ⅱ組治療總有效率高于Ⅰ組，MoCA及ADL評分大于Ⅰ組，兩組不良反應發(fā)生率差異不顯著。由此可見，依達拉奉聯(lián)合高壓氧治療DEACMP，能更明顯的改善患者癥狀、體征，促進認知功能及生活能力提升進程，且具有較高安全性，值得推廣。