張德玉，李靜波 (上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800)

結(jié)膜結(jié)石是臨床上的常見病，具體病因、形成機制尚不完全明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為結(jié)膜結(jié)石是結(jié)膜腺管內(nèi)或結(jié)膜上皮陷洼等處堆積的脫落上皮細胞和退行性細胞等的凝固物[1]，沒有或極少鈣質(zhì)沉著，醫(yī)學(xué)界曾一度想將它改名為“結(jié)膜凝集物”，但人們還是習(xí)慣稱之為眼結(jié)石。結(jié)膜腺管范圍寬泛，包括瞼板腺管等，造成對不同部位結(jié)膜結(jié)石的稱謂混亂，如近瞼緣處的結(jié)石有稱之為膜結(jié)石[2]，有稱謂瞼板腺結(jié)石[3]，也有作者稱瞼板腺脂栓[4]。為探討不同部位結(jié)膜結(jié)石是否存在差異，隨機選取門診結(jié)膜結(jié)石患者65例112眼進行對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：65例患者年齡最小18歲，最大73歲；男21例28眼，女44例76眼；其中非瞼緣處結(jié)膜結(jié)石(包括上瞼結(jié)膜、下瞼結(jié)膜及上窿部結(jié)膜、下穹窿部結(jié)膜)58例97眼，近瞼緣處瞼板腺結(jié)石(上瞼板腺、下瞼板腺開口附近)7例7眼。從患者的臨床癥狀、取出物的顏色、大小、形狀、硬度、顯微鏡下結(jié)構(gòu)、是否有囊壁、成分進行比較分析。

1.2結(jié)膜結(jié)石的硬度分級：硬度根據(jù)載玻片擠壓結(jié)果分3級：1級，載玻片輕輕擠壓結(jié)石即可均勻粉碎；2級，載玻片需稍用力擠壓才能破裂，碎裂不均勻；3級，用力擠壓載玻片結(jié)石不能破裂或部分破裂，并且摩擦載玻片發(fā)出聲響。

2 結(jié)果

取出物均為黃棕色到黃白色固體,大小0.5～3.5 mm；近瞼緣處結(jié)石大小1.8～3.5 mm，為不規(guī)則的棒狀，均有明顯的長軸；非瞼緣處結(jié)膜結(jié)石0.5～1.2 mm，為不規(guī)則的塊狀結(jié)構(gòu)；無明顯的長軸。硬度及顯微鏡下結(jié)構(gòu)：近瞼緣處結(jié)石質(zhì)軟，表面光滑，均顯示有囊壁，內(nèi)襯上皮角化物及油脂狀物；非瞼緣處結(jié)膜結(jié)石外表結(jié)構(gòu)松散的顆粒狀物，質(zhì)硬，部分可見堅硬內(nèi)核，鏡下可見棕褐色勻質(zhì)樣物，鏡下有玉石樣光澤。詳細見表1。

結(jié)石分布與患者年齡、性別的關(guān)系中，近瞼緣處結(jié)石集中分布在21～40歲，瞼板腺分泌最旺盛的時期，下瞼明顯高于上瞼；非瞼緣處結(jié)石主要分布在30歲以后。具體見表2。

表1 不同部位的結(jié)膜結(jié)石比較

項目非瞼緣處結(jié)膜瞼結(jié)膜穹窿部結(jié)膜近瞼緣處結(jié)膜上瞼緣下瞼緣顏色黃(棕)色黃色黃白色黃白色大小0.5～1.20.5～1.11.82.0～3.5形狀沙粒狀沙粒狀橄欖狀水滴或橄欖狀結(jié)構(gòu)外層粗糙外層粗糙光滑,包膜光滑,包膜成分顆粒狀,勻質(zhì)顆粒狀,勻質(zhì)角化物及油脂角化物及油脂硬度(級)2～32～311

表2 不同年齡結(jié)石患者性別、結(jié)石分布比較

年齡性別(例)男女結(jié)石分布(眼)結(jié)膜上瞼緣下瞼緣18～20歲13421～30歲3611331～40歲59201241～50歲51022151～73歲71640

3 討論

結(jié)膜結(jié)石病因、形成機制尚未明確，當前認為結(jié)膜結(jié)石是結(jié)膜腺管內(nèi)或結(jié)膜上皮陷凹(Henle腺)脫落的上皮細胞和變性的白細胞凝固而成，也有學(xué)者認為與瞼板腺梗阻有關(guān)[3,5]。結(jié)膜結(jié)石與習(xí)慣上納入結(jié)膜結(jié)石的瞼板腺脂栓存在差異，一直以來存在爭議[6]，因此在結(jié)石的稱謂上也存在混亂。

在非瞼緣處結(jié)膜結(jié)石的形成機制中，結(jié)膜的隱窩、腺管結(jié)構(gòu)是結(jié)石形成的重要的解剖基礎(chǔ)。結(jié)膜腺管有淚腺管、副淚腺管、瞼板腺管、淋巴管、淚小管、淚囊管、Henle腺、Zeis腺管等，成分上包括脫落的上皮細胞和變性的白細胞，很少有脂質(zhì)成分。瞼緣處結(jié)膜結(jié)石也稱瞼板腺結(jié)石或脂栓，病變部位是瞼板腺，成分主要是脂質(zhì)。盧海龍等觀察結(jié)石形狀多樣，有點狀、牙膏狀、雪花狀、棉花 狀、線狀、塊狀、無定形，有軟如膠狀，也有硬如砂石[7]。以往認為結(jié)膜結(jié)石的形成與淚液、炎性反應(yīng)及淋巴等有關(guān)。而瞼板腺結(jié)石在形成機制上與瞼板腺炎性反應(yīng)、瞼板腺功能障礙有關(guān)，幾乎不受淚液的影響。其主要是瞼板腺炎性反應(yīng)等使開口阻塞，瞼板腺分泌物潴留，變性凝固形成固態(tài)物，質(zhì)軟，乳酪狀外觀，質(zhì)地細膩，主要成分為脂質(zhì)，成分單一，鏡下未發(fā)現(xiàn)其他成分；結(jié)膜結(jié)石的成分復(fù)雜，可能由炎性細胞、脫落的周圍組織細胞、淚液成分等構(gòu)成，外層成分為松散的變性的脫落組織，表面粗糙，多由脫落變性的細胞擠壓形成，內(nèi)核結(jié)構(gòu)致密，質(zhì)硬，斷面可見玉石樣光澤。

在形狀方面，近瞼緣處結(jié)石來源于瞼板腺，由于瞼板腺的結(jié)石受到瞼板腺管狀結(jié)構(gòu)的影響，其形狀多與瞼板腺的結(jié)構(gòu)類似，表面光滑，為長條、棒狀、橄欖狀等，有明顯的長軸，由于在結(jié)石形成過程中體積不斷增大，瞼板腺管被不斷擴張，腺體管壁被牽拉變薄，相應(yīng)處的結(jié)膜也會因擴張變薄，甚至相互變薄融合，造成結(jié)膜下的錯覺。非瞼緣處結(jié)膜結(jié)石的生成環(huán)境沒有明顯的限制，沙粒狀多見，表面粗糙，可為類圓形、類方形等，形狀不規(guī)則，無固定形狀。

在病史方面，瞼緣處結(jié)石患者多有明確的病史，既往有瞼腺炎病史或瞼板腺功能障礙，癥狀表現(xiàn)為異物感，體征表現(xiàn)為局部瞼緣不光滑或隆起、增厚，瞼板腺開口充血擴張；非瞼緣處結(jié)膜結(jié)石起病隱匿，多是在眼科檢查時發(fā)現(xiàn)眼結(jié)石，患者多不能說出明確的病史，病史較長，多無癥狀。

位于瞼緣區(qū)的結(jié)石報道很少，瞼緣(瞼板腺口)并不是結(jié)石的好發(fā)部位[7]，這與本文觀察一致；盧海龍等觀察到瞼緣結(jié)石男性多于女性，認為與男性瞼板腺分泌較女性旺盛，瞼板腺功能障礙多發(fā)有關(guān)，而本文觀察的7例瞼緣結(jié)石中，僅1例為男性，其余6例均為女性。

近瞼緣處結(jié)石在形成部位上也存在差異，下瞼緣結(jié)石明顯多于上瞼緣，推測原因是上瞼的瞼板腺開口向下，即開口位于瞼板腺的最低處，瞼板腺分泌的液體分泌物在重力作用下易于自然排出；再者，上瞼板腺較下瞼板腺長，瞬目反射時，上瞼的運動幅度大，與眼球摩擦按摩作用較下瞼明顯，使瞼板腺分泌物易于排出；上瞼眼輪匝肌的收縮能夠促進上瞼腺分泌物的排出，避免在上瞼板腺口潴留。

綜上所述，通過病例觀察，認為近瞼緣處結(jié)石與非瞼緣處結(jié)膜結(jié)石從來源、成分、形狀、質(zhì)地存在較大差異，兩者從成因、成分、發(fā)病部位等因素存在明顯的不同，為便于二者在命名上區(qū)分，如同淚小管結(jié)石沒有人稱之為結(jié)膜結(jié)石一樣，參照淚小管結(jié)石命名方法為部位+病名，采用準確的部位+成分+病名較為合理，稱為瞼板腺脂栓更為確切。