吳治森，鄭臣校

（中山市中醫(yī)院，廣東 中山）

1 病例資料

患者，女性，57歲，因右大腿近端隱隱疼痛3個(gè)月，加重1天前來(lái)就診。患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右大腿近端隱隱作痛，臥床休息后疼痛可緩解，未予特別重視，1天前因走路時(shí)步伐稍微加快突然出現(xiàn)右大腿近端劇烈疼痛，伴活動(dòng)受限，不能繼續(xù)行走，遂由120送來(lái)我院就診。急診行X線檢查提示：右股骨近端骨折，骨折端明顯移位（圖1）。為進(jìn)一步治療收住院?；颊呒韧泄琴|(zhì)疏松癥病史5余年，并且近5年左右一直服用阿侖膦酸鈉抗骨質(zhì)疏松治療，無(wú)其他慢性疾病。

圖 1 術(shù)前 X 線

根據(jù)患者病史、癥狀及體征，結(jié)合影像學(xué)檢查（X線片可見(jiàn)骨折端明顯移位，外側(cè)骨皮質(zhì)呈鳥(niǎo)嘴樣增厚，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)尖銳突起，呈尖刺征。），診斷為右股骨非典型骨折（atypical femoral fracture，AFF)，考慮可能與長(zhǎng)期服用雙磷酸鹽類(lèi)藥物有關(guān)。入院后即告知患者停止服用阿侖膦酸鈉，給予適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑及維生素D。積極完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌癥，于入院48小時(shí)內(nèi)行微創(chuàng)復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療。

手術(shù)操作步驟及簡(jiǎn)要技巧如下：在腰硬聯(lián)合麻醉后，患者平臥于牽引床，行牽引下配合旋轉(zhuǎn)復(fù)位，復(fù)位后透視見(jiàn)位置欠佳，予維持牽引，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，取與骨折端平齊部位外側(cè)小切口，長(zhǎng)約1.5cm，插入骨膜剝離子，置于骨折近端前側(cè)按壓復(fù)位，遠(yuǎn)骨折端插入一枚4mm克氏針推擠幫助復(fù)位，透視見(jiàn)骨折端對(duì)位對(duì)線良好（圖2），維持復(fù)位下，適當(dāng)內(nèi)收患肢，再以右髂前上棘向后垂直于地面的直線與股骨大轉(zhuǎn)子和股骨干長(zhǎng)軸向近端的延長(zhǎng)線交點(diǎn)為中心設(shè)計(jì)切口，長(zhǎng)約2.5cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織，切開(kāi)闊筋膜，觸摸大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)為進(jìn)釘點(diǎn)，方向朝向股骨髓腔，插入導(dǎo)針（圖2），套筒保護(hù)下擴(kuò)髓，徒手插入主釘，透視主釘位置滿意后，使用導(dǎo)向套筒打入頭釘導(dǎo)針，測(cè)深后擰入近端鎖釘，松開(kāi)牽引后再使用導(dǎo)向器鎖定遠(yuǎn)端螺釘，最后置入尾帽。術(shù)后拍片結(jié)果顯示復(fù)位固定滿意（圖3）。

2 討論

圖2 術(shù)中輔助復(fù)位并插入導(dǎo)針

圖 3 術(shù)后 X 線

雙磷酸鹽類(lèi)藥物（bisphosphonates，BPs）相關(guān)的非典型骨折發(fā)生率較低，病例較少，該藥物自20世紀(jì)70年代應(yīng)用于臨床以來(lái)，目前已成為治療骨質(zhì)疏松癥的一線藥物，尤其是在預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折方面有著較好的臨床療效。但近年來(lái)，隨著大家對(duì)該藥物與非典型骨折的逐漸重視，關(guān)于該藥物是否與非典型骨折有直接關(guān)系的研究越來(lái)越多，雖然不能明確其之間一定有直接關(guān)系，但基本大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為兩者之間有著某種相關(guān)性。2005 年，Odvina[1]首次報(bào)導(dǎo)了與雙膦酸鹽類(lèi)藥物相關(guān)的非典型股骨骨折，他發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期口服阿侖膦酸鈉的患者在無(wú)明顯外傷誘因下出現(xiàn)自發(fā)性非典型骨折，且術(shù)后骨折延遲愈合甚至不愈合。2011 年瑞典大規(guī)模臨床流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[2]，人群中應(yīng)用雙膦酸鹽類(lèi)藥物致非典型股骨骨折的發(fā)生率約為0.05%。以前的認(rèn)識(shí)是雙膦酸鹽類(lèi)藥物能明顯抑制破骨細(xì)胞活性，減少破骨細(xì)胞引導(dǎo)的骨吸收，從而減少骨質(zhì)疏松造成的骨折。但目前有學(xué)者通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，骨吸收受到抑制時(shí)骨重建也會(huì)降低，這樣骨的微損傷很難愈合，從而骨皮質(zhì)韌性逐漸減退，長(zhǎng)期使用會(huì)影響骨的新陳代謝，骨脆性增加，最終導(dǎo)致應(yīng)力性骨折[3]。AFF 獨(dú)特的病理生理學(xué)特征是前驅(qū)疼痛、雙側(cè)骨皮質(zhì)受累、骨皮質(zhì)增厚、骨折延遲愈合[4]，該病例符合前四個(gè)特征，而最后一個(gè)特征需等隨訪結(jié)果證實(shí)。

非典型股骨骨折是一類(lèi)特殊的骨折類(lèi)型，特別是這種與長(zhǎng)期服用雙磷酸鹽相關(guān)的非典型骨折，其不同于骨質(zhì)疏松及單純外傷引起的骨折，如果不積極行外科干預(yù)，保守治療很難愈合[5]。據(jù)筆者了解，目前的主流觀點(diǎn)仍是髓內(nèi)釘治療，它屬于應(yīng)力分享式固定，其中包括骨折后的髓內(nèi)釘治療以及不全骨折的預(yù)防性髓內(nèi)釘治療，這可能是因?yàn)樗鑳?nèi)固定比較符合長(zhǎng)管狀骨骨折愈合的生物力學(xué)要求，后期如果出現(xiàn)骨延遲愈合，還可以考慮行動(dòng)力化治療。在此不推薦保守治療，其一是因?yàn)楸Ｊ刂委煏r(shí)間長(zhǎng)，后期并發(fā)癥較多；其二是因?yàn)楸Ｊ刂委熀蟀l(fā)生骨不連的幾率較高[6]。不過(guò)根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)治療后的患者，給予服用活血散瘀、補(bǔ)益肝腎、續(xù)筋接骨類(lèi)的中藥湯劑，可以明顯提高臨床愈合率。美國(guó)骨與礦物質(zhì)研究學(xué)會(huì)認(rèn)為，非典型骨折患者應(yīng)立即停用雙膦酸鹽藥物，行手術(shù)干預(yù)，并予以適當(dāng)劑量的維生素D、鈣劑、及特立帕肽治療[7]。與此同時(shí)，還應(yīng)評(píng)估對(duì)側(cè)股骨情況，若為不全骨折，可行預(yù)防性髓內(nèi)釘治療或者部分負(fù)重，同時(shí)給予特立帕肽治療；若對(duì)側(cè)股骨正常，則定期行骨掃描或核磁共振檢查，隨訪觀察治療。

與雙磷酸鹽相關(guān)的非典型股骨骨折多為個(gè)案報(bào)道，且基本都是回顧性研究，缺乏前瞻性研究，雖然近年來(lái)這種病例越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注，但對(duì)于不全或者無(wú)癥狀的非典型股骨骨折是否應(yīng)用髓內(nèi)釘行預(yù)防性治療的臨床報(bào)道和研究較少；此外，對(duì)于如何更好的權(quán)衡和把握在預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的同時(shí)防止出現(xiàn)非典型骨折，也是今后需要更進(jìn)一步研究的一個(gè)方向。