成明，沈小麗

（1.上海市公惠醫(yī)院檢驗科，上海 ； 2.重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院檢驗科，重慶）

0 引言

檢驗科作為醫(yī)院重要的臨床科室，在確保臨床送檢標(biāo)本檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性與可靠性方面擔(dān)負著重要作用[1]。檢驗的質(zhì)量控制工作是檢驗科的重中之重。其中送檢的標(biāo)本是否合格是分析前質(zhì)量控制的關(guān)鍵。我院經(jīng)常會出現(xiàn)因為送檢標(biāo)本不合格而影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，進而延誤醫(yī)生對患者疾病的診斷與治療。因此，如何降低送檢標(biāo)本的不合格率，是目前急需解決的問題。

PDCA 循環(huán)法又稱戴明環(huán)，是國內(nèi)外通用的一種管理方法，它是由著名的美國質(zhì)量管理專家戴明博士于 20 世紀 50 年代初提出的不斷改進質(zhì)量管理的科學(xué)程序。包括P(Plan 計劃)、D(Do 執(zhí)行)、C(Check 檢查 )、A(Action 行動或處理 )四個階段[2,3]。我科于2018年11月開始將PDCA循環(huán)法運用在降低臨床送檢標(biāo)本不合格率的管理中，取得顯著的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年 6月至2018年10月實施PDCA法前送檢標(biāo)本35237份，作為對照組。其中門診標(biāo)本10658 份，住院標(biāo)本24579份。PDCA循環(huán)管理法實施后，2019年 1月 - 5 月送檢標(biāo)本39584份，作為實驗組。其中門診標(biāo)本13679 份，住院 標(biāo)本25905份。對開展 PDCA 法前后標(biāo)本的不合格情況進行統(tǒng)計分析。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段

1.2.1.1 成立PDCA小組成立CQI小組 由以檢驗科主任為負責(zé)人，檢驗科主管技師及各臨床科室指定質(zhì)控員，護理人員為成員共同組成。對小組成員進行 PDCA 活動步驟及涉及管理工具的培訓(xùn)，擬定活動計劃。

1.2.1.2 現(xiàn)狀調(diào)研 為全面了解我院送檢的檢驗標(biāo)本不合格率，調(diào)查 2018年 6 月-10月全院檢驗標(biāo)本不合格情況。經(jīng)統(tǒng)計，送檢標(biāo)本共35237份，其中不合格標(biāo)本有979份，不合格率為2.78%，根據(jù)病區(qū)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)不同病區(qū)的檢測標(biāo)本不合格率有較大差異，其中腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科標(biāo)本不合格率較高，均超過 3.5%，最高科室呼吸科達 5.17%。標(biāo)本種類的不合格率也存在較大差異，其中血液標(biāo)本不合格率最高，為3.22%。

1.2.1.3 原因分析 運用頭腦風(fēng)暴法[4]，從人員、軟件和制度等方面進行分析，找出各種原因，歸納總結(jié)后繪制魚骨圖(圖1)。不合格標(biāo)本主要是血液標(biāo)本采集量過多/過少、有凝塊、嚴重溶血/脂血；尿液、大便主要是標(biāo)本量過多/過少，容器錯誤和患者信息錯誤；痰標(biāo)本主要是容器錯誤，痰液質(zhì)量不合格。造成不合格標(biāo)本的主要原因是醫(yī)務(wù)人員沒有按操作規(guī)程執(zhí)行，培訓(xùn)力度不夠，責(zé)任心不強，與患者缺少溝通等。

1.2.1.4 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)《醫(yī)院管理學(xué) - 臨床實驗室管理分冊》[5]和本科室質(zhì)量管理手冊的要求，將標(biāo)本不合格率控制在1%以內(nèi)。

1.2.1.5 擬定對策 ① 完善檢驗科標(biāo)本退回、拒收制度，制定標(biāo)本采集運送制度并進行全員培訓(xùn)及考核。② 制作各類標(biāo)本采集和運送方法及注意事項的操作卡，方便護士操作。③ 增加檢驗科LIS系統(tǒng)中不合格標(biāo)本的原因并與臨床LIS系統(tǒng)共享。④ 對存在問題，提出解決方案，加強業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，制定下一階段工計劃。

1.2.2 執(zhí)行階段

① 要求全院醫(yī)護人員對檢驗科的標(biāo)本退回、拒收制度和標(biāo)本采集運送制度熟悉，并嚴格按制度全院落實執(zhí)行。定期組織科室人員培訓(xùn)并考核。檢驗科工作人員加強與臨床醫(yī)護人員溝通。對門診留取標(biāo)本的患者，要在醒目地方圖文提示留取標(biāo)本的方法，做好與患者溝通工作。② 加強對護理人員進行采血技術(shù)培訓(xùn)，并對護理人員進行培訓(xùn)并建立考核制度，定期考核。③ 完善檢驗科LIS系統(tǒng)中不合格標(biāo)本的原因，做到包含全部不合格原因并與臨床LIS系統(tǒng)共享，檢驗科一旦拒收標(biāo)本，LIS系統(tǒng)自動提示護士不合格原因，護士可及時進行處理。④ 對科室一線檢驗人員定期培訓(xùn)，每月至少開展一次會議，共同討論和解決PDCA 過程中的問題及制定下一步的任務(wù)計劃等。

1.2.3 檢查階段

質(zhì)量管理小組成員定期對護理和檢驗人員進行考核，考核內(nèi)容包括標(biāo)本采集相關(guān)制度及注意事項等。每月召開會議，對相關(guān)制度及流程進行持續(xù)改進。追蹤檢驗科制定的各項整改措施和流程制度是否落實到位。

1.2.4 行動階段

通過質(zhì)量持續(xù)改進，標(biāo)本不合格率有較大幅度下降。但仍存在一些問題沒有解決。因此，對上一階段所存在的問題及時提出整改意見，進入下一輪PDCA循環(huán)[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，率采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本不合格率明顯下降

2018年 6月 至 2018年10月未實施PDCA法前送檢標(biāo)本為35237份，不合格率2.78% ，門診標(biāo)本不合格率0.98%，住院標(biāo)本不合格率3.56%。將 2018年 6月-2018年 10月的檢測標(biāo)本作為對照組。PDCA循環(huán)管理法實施后不合格標(biāo)本率明顯降低。2019年 1月 - 5 月共送檢標(biāo)本39584份，不合格率下降到0.98%，門診標(biāo)本不合格率0.41%，住院標(biāo)本不合格率1.28%。將2019年 1月- 5 月的檢測標(biāo)本作為實驗組。實施前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)（表 1）。

2.2 PDCA 法實施前后不同科室的檢測標(biāo)本不合格率情況

實施前腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科標(biāo)本不合格率較高，均超過3.5%，最高科室呼吸科達 5.17%。實施后各病區(qū)標(biāo)本不合格率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 PDCA 實施前后各科室標(biāo)本不合格率 n (%)

2.3 PDCA 法實施前后標(biāo)本種類的不合格率情況

實施前不同種類標(biāo)本不合格率在2.5%左右，血液標(biāo)本不合格率最高，為3.22%。實施后不同種類標(biāo)本不合格率均有大幅度下降。實施前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

3 討論

PDCA循環(huán)是一種國際通用的質(zhì)量管理模式，應(yīng)用于各行各業(yè)，是不斷循環(huán)持續(xù)改進的全面質(zhì)量管理過程[7,8]。每經(jīng)過一次 PDCA循環(huán)，可以解決一些問題，實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。近年來PDCA循環(huán)廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外各醫(yī)療機構(gòu)，不僅應(yīng)用于醫(yī)院的整體質(zhì)量管理，而且也應(yīng)用于醫(yī)院各科室各項工作的持續(xù)改進中，并取得顯著效果[9-11]。

表3 PDCA 實施前后各種類標(biāo)本不合格率 n (%)

本研究在應(yīng)用 PDCA 循環(huán)法降低標(biāo)本不合格率的過程中，遵循PDCA 原理。我們采用魚骨圖和調(diào)查問卷的方法，找出標(biāo)本不合格的主要種類、科室和主要原因。通過相關(guān)制度的制定、對醫(yī)護人員的宣講培訓(xùn)、技術(shù)考核、完善LIS系統(tǒng)的功能等改進措施， 提高標(biāo)本合格率。結(jié)果顯示：通過實施 PDCA 循環(huán)，標(biāo)本不合格率明顯降低。實施前標(biāo)本不合格率2.78% ，實施后不合格率為0.98%，表明針對性措施執(zhí)行有效。在 PDCA循環(huán)中，我們發(fā)現(xiàn)血液、尿液以及大便標(biāo)本的不合格率較高超過 2.5%，主要為血液標(biāo)本采集量過多/過少、抽錯采集管、有凝塊、嚴重溶血/脂血；標(biāo)本量過多/過少，容器錯誤和患者信息錯誤。針對這些問題及時與臨床科室反映情況，電話指導(dǎo)，LIS系統(tǒng)回報，并制定操作流程。經(jīng)過PDCA循環(huán)后，標(biāo)本不合格率下降到1%以內(nèi)。

PDCA 循環(huán)不是一次性質(zhì)量管理行為，其 4個過程是周而復(fù)始地進行，其終點也即是起點[12]。 進行一次PDCA 循環(huán)只能解決一部分問題，仍存在一些問題有待解決或又出現(xiàn)新的問題，因此需要進行下一次PDCA循環(huán)[13]。本研究中雖然標(biāo)本合格率整體有明顯下降，但住院的標(biāo)本不合格率為1.28%，仍未達到標(biāo)準(zhǔn)，需轉(zhuǎn)入下一次PDCA 循環(huán)，進行持續(xù)改進。

本研究通過PDCA 循環(huán)，有效地降低了標(biāo)本的不合格率，同時增強了與臨床團隊合作、與患者溝通的能力。通過本次 PDCA 活動，提高了檢驗科綜合素質(zhì)，使科室更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，為臨床和患者提供準(zhǔn)確和可靠的檢驗結(jié)果。