周顯元

（深圳大學總醫(yī)院檢驗科，廣東 深圳）

0 引言

尿路感染是最常見感染性疾病之一，盡早對尿路感染進行診斷和治療是醫(yī)生及患者的共同需求。尿路感染的病原菌多數(shù)為細菌、真菌，尿培養(yǎng)是臨床診斷尿路感染的重要手段。對尿培養(yǎng)標本中的病原菌及耐藥性進行分析，能為臨床診療尿路感染提供重要信息。為指導臨床合理使用抗菌藥物，本文研究了醫(yī)院2018年11月—2019年11月尿培養(yǎng)的病原菌及耐藥性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 材料來源

收集2018年11月18日至2019年11月18日我院住院患者送檢的尿培養(yǎng)標本，剔除同一患者重復分離株，革蘭陰性菌≥105 CFU/mL、革蘭陽性菌≥104 CFU/mL具有診斷價值[1]。

1.2 病原菌鑒定和藥敏方法

參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》對標本進行分離培養(yǎng)，細菌采用Phoenix 100細菌鑒定藥敏儀進行鑒定藥敏。真菌采用梅里埃API 20C AUX試劑盒進行鑒定。標準菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、糞腸球菌ATCC29212。

產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)及耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)菌株由BD Phoenix 100細菌藥敏分析系統(tǒng)確定。

1.3 數(shù)據(jù)分析

使用探索一號軟件收集并分析細菌鑒定及藥敏數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 病原菌株構(gòu)成

2018年11月至2019年11月我院共送檢尿培養(yǎng)標本1372份，陽性標本數(shù)為324份，陽性檢出率為23.6%。剔除同患者相同分離株后，總共檢出菌株275株，其中革蘭陰性菌為181株，占比65.0%；革蘭陽性菌53株，占比19.2%；真菌27株，占比為9.80%。第一位為大腸埃希菌（占38.2%），其次為肺炎克雷伯菌（8.36%），糞腸球菌（6.91%），白色念珠菌（5.09%），奇異變形桿菌（4.73%），詳見表1。

表1 尿樣本檢出病原菌分布（共275 株）

2.2 科室分布情況

在檢出的275株非重復菌株中，泌尿外科檢出病原菌 88株，占比（32.0%），其他依次為兒科50株（18.1%），腎臟病科18株（6.54%），ICU為 18株（ 6.54%），見表二。

表2 檢出病原菌科室分布

2.3 主要菌株耐藥情況

2.3.1 主要革蘭陰性菌耐藥情況

主要革蘭陰性菌對阿米卡星、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶有較高的敏感性(>70.0%)。大腸埃希菌對碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）、哌拉西林／他唑巴坦、阿米卡星這幾種抗菌藥物具有較高的敏感率（>90.0%）。肺炎克雷伯菌敏感性較低，對碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）、哌拉西林／他唑巴坦、阿米卡星這幾種抗菌藥物敏感率為73.0%-96.0%。奇異變形桿菌敏感度較高，對氨基糖苷類（阿米卡星）、碳青霉烯類（美羅培南）、阿莫西林/克拉維酸、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶敏感性都>90%，見表3。

表3 主要革蘭陰性菌敏感率

2.3.2 主要革蘭陽性菌耐藥情況

腸球菌對糖肽類（替考拉寧、萬古霉素）抗菌藥物有很高的敏感性。其中糞腸球菌對氨芐西林、呋喃妥因、替考拉寧、萬古霉素這幾種抗菌藥物有較高的敏感性（>95%）,屎腸球菌的敏感性較低，但對替考拉寧、萬古霉素敏感性仍為100%，其次利奈唑胺為62.5%，見表 4。

表4 主要革蘭陽性菌敏感率

2.3.3 其他情況

在275株分離株中，檢出產(chǎn)ESBLS大腸埃希菌47株（44.7%），肺炎克雷伯菌10株（43.5%），檢出1株耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌。

3 討論

尿路感染為臨床最常見的感染性疾病[2]。尿培養(yǎng)對尿路感染的診斷具有重要的意義。本研究選取了臨床送檢住院患者1372份尿培養(yǎng)標本，陽性標本數(shù)為324份，檢出率為23.6%，與管舒嫻[3]報道一致。剔除同患者相同分離株后，共檢出菌株275株，其中革蘭陰性桿菌占比65.8%，革蘭陽性菌占比19.2%。排名前五病原菌依次為大腸埃希菌（占38.2%），肺炎克雷伯菌（占8.36%），糞腸球菌（占6.91%），白色念珠菌（占5.09%），奇異變形桿菌（占4.73%）。與近期文獻報道相符[4]。

在細菌科室分布中，主要分離株來自泌尿外科（32.0%），其次為兒科（18.1%），與往年相關(guān)文獻報道不一致[5-7]，兒科占比明顯偏高。兒科偏高占比一方面可能與本院兒科患者多，尿培養(yǎng)送檢率較高有關(guān)系，另一方面也可能是兒童依從性不高，采樣易受污染引起的。多數(shù)兒童一過性尿培養(yǎng)陽性的案例，是由污染引起的。針對兒童尿培養(yǎng)陽性案例，若無其他臨床表現(xiàn)支持，需要多次采樣送檢，以確診。

表3結(jié)果顯示，主要革蘭陰性菌對阿米卡星、哌拉西林／他唑巴坦、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）、頭孢他啶有較高的敏感性(>70.0%)。肺炎克雷伯菌的敏感性低于大腸埃希菌，但依然對碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）、青霉素類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑類（哌拉西林／他唑巴坦）、氨基糖苷類較為敏感。其中阿米卡星腎毒性強[8]，臨床應慎重使用；為降低耐藥菌出現(xiàn)的風險，在輕微尿路感染中，也不推薦使用廣譜頭孢菌素類和碳青霉烯類抗菌藥物。

大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌是尿路感染的主要病原菌。其中產(chǎn)ESBLs分別占比44.7%、43.5%，與其他地區(qū)差別不大[9]，產(chǎn)ESBLs菌對于廣譜青霉素、頭孢菌素均呈高度耐藥，但對亞胺培南、美羅培南、頭霉素類和酶抑制類敏感率較高。在臨床治療中，針對產(chǎn) ESBLs腸桿菌科細菌，碳青霉烯類抗生素已成為優(yōu)選藥物。本次研究中，檢出耐碳青霉碳青霉烯類肺炎克雷伯菌1例，上述耐藥菌株的出現(xiàn)，使尿路感染的抗菌治療面臨嚴峻挑戰(zhàn)。加強隔離防護，積極控制此類菌株的擴散，具有重要的意義。

在革蘭陽性菌中，腸球菌對糖肽類（替考拉寧、萬古霉素）抗菌藥物均有很高的敏感性。屎腸球菌與糞腸球菌藥物敏感率差異極大，與相關(guān)文獻一致[10]，將腸球菌屬鑒定到種具有極其重要的臨床指導意義。糞腸球菌敏感性較高，其中氨芐西林，呋喃妥因，替考拉寧，萬古霉素的敏感性都達到100%。屎腸球菌的耐藥性極其嚴重，其中僅對糖肽類抗生素（替考拉寧、萬古霉素）有較高的敏感性。其次為利奈唑胺（62.5%），奎奴普丁/達福普?。?0.0%）。本次研究未檢出耐萬古霉素腸球菌。

對于由耐氨芐西林或萬古霉素菌株引起的尿路感染，可使用利奈唑胺進行治療。國內(nèi)過往相關(guān)報道，利奈唑胺對腸球菌敏感>99.0%[11-13]。但在本次研究中，利奈唑胺對糞腸球菌及屎腸球菌的敏感率分別為21.0%、62.5%。本院腸球菌對利奈唑胺敏感率的明顯降低，可能與此抗生素已開始廣泛使用有關(guān)。利奈唑胺高耐藥率的情況，需要臨床特別關(guān)注。

總之，不同時期、不同地區(qū)的尿路感染病原菌分布和耐藥性大體一致，但某些方面又有很大的差別，臨床醫(yī)生在診療尿路感染過程中，應盡快進行尿培養(yǎng)，根據(jù)臨床經(jīng)驗，結(jié)合尿培養(yǎng)藥敏結(jié)果，合理使用抗生素。